ROL DE LA ENFERMERA EN TERAPIA NUTRICIONAL

Lic. Tattiana Puyn Rodrguez

Enf. Intensivis ta H.S.R

tapuy_012@hotmail.com

Enfermera de Unidad de Soporte Metablico Nutricional

 Las unidades de soporte metablico y nutricional estn conformadas por grupos multidisciplinarios de profesionales: a) Mdico b) Enfermera c) Qumico Farmacutico d) Nutricionista MISION: Brindar terapia nutricional ESPECIALIZADA de alta calidad y eficiencia a todo tipo de pacientes en el hospital o fuera de ste. Cada uno debe cumplir requisitos y funciones individuales especficas dentro del equipo. En el campo de la enfermera se puede considerar como subespecialidad.

 CUL ES EL ROL DE LA ENFERMERA?

SUS FUNCIONES: ASISTENCIAL : (CA) 1. Valoracin diaria del Estado nutricional de los pacientes a cargo. 2. Ciudadanos de acceso enterales y vasculares. 3. Registro diario de la ingesta de nutrientes proveniente de todas las fuentes . 4. Colocacin de accesos nasoenterales. 5. Control y balance de lquidos administrados y eliminados. 6. Control y evaluacin de los exmenes de laboratorio. 7. Evaluacin de rganos principales. 8. Vigilancia del proceso de administracin de dietas enterales y parentales. 9. Tolerancia a la Terapia Nutricional. 10. Vigilancia del cuidado diario de enfermera. 11. Vigilan Interacciones nutriente- nutriente o medicamento nutriente. 12. Vigilancia y prevencin de infecciones en terapia nutricional, desarrollando un registro.

DOCENCIA
Participa activamente en cursos de Educacin Continua relacionados con TERAPIA NUTRICIONAL (CA). Incrementar su experiencia, habilidad y destrezas que se reflejan en la prctica diaria de TERAPIA NUTRICIONAL a travs de programas de entrenamiento y actualizacin permanente. (CA).

INVESTIGACIN
Participa activamente en las ACTIVIDADES DE INVESTIGACIN ( CB). Participa como miembro activo en Comits de Investigacin. Identificacin de Problemas Clnicos Nutricionales para realizar investigacin en TERAPIA NUTRICIONAL (CB).

ADMINISTRATIVAS
Participar en la Gestin Administrativa del Equipo Interdisciplinario de Terapia Nutricional en colaboracin con otros profesionales de la Salud (CA). Participa como miembro de servicio, equipo que coordina la provisin de los elementos y productos utilizados en TERAPIA NUTRICIONAL: Asesora, gestiona o gerencia ese trabajo en particular. (CB). Trabajo en equipo.

CUALQUIER ENFERMERA PUEDE SER PETN? CUL ES EL PERFIL?

El Profesional de Enfermera en Terapia Nutricional debe tener el siguiente perfil: Titulo habilitante debidamente registrado. Entrenamiento en el rea de Terapia Nutricional que incluya: Atencin al paciente, Educacin e Investigacin, Administracin, Gestin de Calidad (CA). Completar un programa de Post-Grado o su equivalente en Terapia Nutricional . Capacidad de Trabajo en Equipo. Alto grado de motivacin. Ser reflexivo, crtico, humano y solidario.

 QU EVIDENCIAS TENEMOS?

50 % 50 %
NO DESNUTRIDOS DESNUTRIDOS

Del 20-25% sufren desnutricin grave (Estudio ELAN)

DESNUTRICIN

Complicaciones

Mortalidad

Estancia Hospitalaria

Costos de Atencin

 CMO REALIZO LA EVALUACIN NUTRICIONAL DEL PACIENTE CRTICO?

A travs de la valoracin global subjetiva que evala: cambio de peso , ingesta alimentaria, sntomas gastrointestinales, capacidad funcional. Esto por la anamnesis y el examen fsico. Se clasifica en: a) bien nutrido b) moderadamente nutrido o con riesgo c) Severamente destruido. Recomendacin: realiza valoracin subjetiva a cada paciente que ingresa a la unidad. ( Grado C)

ROL DE LA ENFERMERA EN TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL

Es el suministro de nutrientes al tracto gastrointestinal a travs de la va oral o a travs de sondas enterales

 CMO DECIDO QU TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL BRINDAR?

INTESTINO FUNCIONANTE
NO SI

ES CAPAZ DE TOMAR POR VIA ORAL 2/3 REQUERIMIENTOS?

NUTRICIONAL PARENTERAL

> 7 DIAS

< 7 DIAS

SI COMPLEMENTO < 4 SEMANAS NASOENTERAL

NO NES NP PERIFERICA ( DE ACUEDO A LOS PROCTOCOLOS NOTABLES, NP CENTRAL

> 4 SEMANAS

NASOENTERAL

CMO ELIJO EL LUGAR Y MTODO DE PERFUSIN?

Se debe usar el tracto gastrointestinal en la medida de lo posible.
Riesgo de Aspiracin

SI
Sonda Nasoyeyunal

NO
Nutricin Nasogstrica

Administracin continua
SI Administracin Continua NO Administracin Intermitente

CUNDO DEBO INDICAR LA TERAPIA NUTRICIONAL?

Inmediatamente despus de la estabilizacin hemodinmica. ( Recomendacin Grado B) Antes de 3 das de ayuno en pacientes desnutridos. ( Recomendacin Grado B) Antes de los 7 das de ayuno en pacientes no desnutridos. La tendencia actual es iniciar la Terapia Nutricional enteral lo antes posible.

BENEFICIOS DE LA NUTRICIN ENTERAL

La nutricin enteral mantiene la integridad de Mucosa Gastrointestinal , lo que podra evitar la translocacin bacteriana, es ms econmica, de administracin fcil y segura, asegura una mejor utilizacin de nutrientes. Estos beneficios de la Nutricin Enteral se disminuyen o anulan cuando esta se comienza en forma tarda . Recomendacin Grado B.

QU DIETA LE VOY ADMINISTRAR A MI PACIENTE?

Las dietas enterales pueden clasificarse : Tipo: Artesanales, industrializadas, Osmolalidad: Osmolalidad: Hiptonicas, Isotnicas, Hipertnicas Densidad calrica: normocalrica , HIPOCALRICA, HIPERCALRICA. Complejidad de los Nutrientes: Polimricas, oligomricas. Composicin: Completas, incompletas.

QU ES ESO DE DIETAS POLIMRICAS Y OLIGOMRICAS?

POLIMERICAS: Dietas entrales en las que las protenas se presentan en forma intacta. EST INDICADA EN PACIENTES CON FUNCIN DIGESTIVA Y ABSORTIVAS INTEGRAS. OLIGOMRICAS O SEMIELEMENTALES: Son compuestos por nutrientes pre dirigidos principalmente con las protenas parcialmente hidrolizadas ( pre dirigidas) . ESTA INDICADA EN PACIENTES QUE PRESENTAN ALTERACIONES EN LAS FUNCIONES DIGESTIVAS Y ABSORTIVAS: intestino corto, pancreatitis aguda grave, enfermedad inflamatoria intestinal.

FRMULAS ENTERALES
SUPLEMENTO NUTRICIONAL COMPLETO Y BALANCEADO , DENSAMENTE CALRICO , y en alta protenas. Para su uso en pacientes estresados con necesidades calricas incrementadas o para pacientes con restricciones de lquidos.

LQUIDO NUTRICIONAL ISOTNICO DE ALTO CONTENIDO DE NITROGENO: Est indicado para las personas que muestran sensibilidad (intolerancia ) a los alimentos hipertnicos y requieren nutricin isotnica balanceada. Tambin para personas con dietas y absorcin defectuosas de grasas . Para personas con percepcin del gusto alterado debido a la terapia de radiacin o quimioterapia.

GLUCERNA: Nutricin completa y Balanceada especialmente diseada para el manejo de los pacientes hiperglicmicos incluyendo la diabetes mellitus Tipo I y II y pacientes con inteligencia inducida por stress.

NEPRO: NUTRICIN ESPECIALIZADA COMPLETA Y BALANCEADA: Es una formulacin lquida diseada especialmente para suplir las necesidades nutricionales de las personas dializadas. Es un alimento alto en caloras, moderado en protenas y de bajo contenidos en electrolitos.

SUPLENA: Nutricin lquida especial para pacientes con insuficiencia renal no sometidos a dilisis.

PULMOCARE: Es una frmula enteral , alta en grasas, baja en carbohidratos, diseada para reducir la produccin de dixido de carbono, de tal suerte que minimiza la retencin de CO2 que resulta de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica o de la falla respiratoria.

 COMO LE ADMINISTRO LA DIETA ENTERAL A MI PACIENTE? EN FORMA CONTINUA, INTERMITENTE EN BOLOS?

CARACTERSTICAS CONTINUA Administracin continua. Volumen administrado en 24 horas. Pacientes estables. Graves, con indicacin de una rata menor de infusin. Alimentacin pospilrica. Intolerancia a la alimentacin interminente. Mejor tolerancia. Reduccin del riesgo de reflujo y broncoaspiracin . Menor fluctuacin de los niveles de insulina. Posibilidad de mayor aporte nutricional. Fcil manejo. Equipo sencillo. Costo menor que todas las formas de administracin . Tiempo corto de exposicin de la frmula enteral a la temperatura ambiente. Exige bomba de infusin . Mayor costo. Menor libertad de accin del paciente. Mayor riesgo de oclusin de la sonda. INDICACIONES VENTAJAS

DESVENTAJAS

EN BOLOS Administracin Pacientes a nivel domiciliario. de 200-300 ml en Sonda posicionada en el el estmago con estmago. jeringa ( 20 a 60ml) cada 34 horas. Infusin durante 15-30 hombro +/30.40 cm. La infusin rpida puede provocar diarrea. Hay mayor riesgo de broncoaspiracin. Requiere que el vaciamiento gstrico sea ptimo.

 QU COMPLICACIONES PUEDEN SURGIR EN LA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL?

Nauseas y vmitos para evitar esto el paciente debe estar incorporado en ngulo de 30 a 45 durante y hasta una hora despus de la administracin. Diarrea: Sobre todo con dietas de alta osmolalidad. estreimiento por poco aporte de lquidos , inmovilidad, sedoanalguesia, etc. Broncoaspiracin: Por ello se recomienda la administracin por pilrica a pacientes en riesgo. Es la complicacin ms seria y mas frecuente. Los factores de riesgo son: Retardo en el vaciamiento gstrico, trastorno de conciencia, posicin y movilizacin de los pacientes. Metablicas: Las ms frecuentes son alteraciones de la glicemia, alteraciones electrolticas, retencin de lquidos o deshidratacin.

ROL DE LA ENFERMERA EN TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL

La terapia nutricional parenteral consiste en la administracin de nutrientes por va intravenenosa cuando el tacto gastrointestinal no puede ser utilizado o es insuficiente.

TIPOS DE NUTRICIN PARENTERAL

PERIFRICA: Administrativa a travs de una vena perifrica usualmente de la mano o del antebrazo. Est indicada en pacientes que requieren alimentacin parenteral por no ms de 7-10 das o en aquellos pacientes en quienes es imposible o esta contraindicado un acceso venoso central. Permite osmolaridades menores de 500 mosm/L por el riesgo a la Flebitis ( Grado B y D). CENTRAL (NPT): Administrada a travs de venas de gran calibre ( subclavia, yugular interna, femoral, vena cava superior ). Permite la administracin de nutrientes sin restriccin de osmolaridad. Es llamada NPT porque la totalidad de los nutrientes puede ser aportada por esta ruta. El contenido de estas contribuye a que la osmolaridad sea mas de 1300 mosm/ L.

RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA ADMINISTRACIN DE NUTRICIN PARENTERAL

1.Contar con un ambiente especializado para su preparacin preferiblemente en cabina de flujo laminar vertical, usando tcnica asptica. 2. Entregarlas a los servicios debidamente rotulados indicando: Componentes Osmolalidad , goteo, nmero de bolsa, nombre de paciente, nmero de cama y servicio. 3. Mantener la individualidad de la va del catter que est siendo utilizada para nutricin parenteral y estos debe ser administrado en 24 horas y desechar el equipo. 4. Una bolsa de nutricin parenteral no debe permanecer instaladas por ms de 24 horas. Mantener refrigerada a 4 la mezcla que no est utilizando. 5. Retirar la bolsa de NPT MINIMO 2 HORAS ANTES DE SU INFUSION. 6. No reinstale una bolsa NP que haya sido descontinuada o retirada.

7. Utilice dextrosa al 10 % cuando sea necesario interrumpir la administracin de la NP. 8. No utilice la va del crter de nutricin parenteral para la administracin simultnea de medicamentos, ni realice medicin de PVC o toma de muestras sanguneas. 9. Los filtros de 0.22 micras estn indicadas en los casos en los que la NP contenga fosfato y calcio. Cambiar el filtro cada 24-48 horas segn las indicaciones del fabricante. 10. Los filtros de 1.2 micras estn indicados cuando la nutricin parenteral contenga lpidos. 11. Observar la mezcla parenteral que se est administrando en busca de precipitaciones y turbidez.

CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA PREVENCIN DE INFECCIONES

Las puertas de entrada de microorganismos para el torrente sanguneo son: el sitio de insercin del catter, la contaminacin de las soluciones , contaminacin de las conexiones , y focos de infeccin a distancia como peritonitis. 1. La limpieza debe hacerse no solo del sitio de insercin si no tambin de los tapones de inyeccin. 2. La frecuencia de la limpieza y del cambio de la curacin del sitio de insercin depende del tipo de apsito que se use. 3. El sitio de insercin debe revisarse regularmente para detectar signos de infeccin especialmente presencia de secrecin purulenta. 4. La cobertura ideal para los catteres debe ser: estril, conferir una barrera efectiva contra las bacterias, permitir que la fijacin del catter sea segura, fcil de aplicar y retirar y ser cmodo para el paciente. 5. Las conexiones y todo el sistema de infusin se deben manipular nicamente despus del lavado de manos.

COMPLICACIONES DE LA NPT
Complicaciones relacionadas con el catter
Neumotorax embolia gaseosa Localizacin inadecuada del catter Lesin arterial Oclusin de acceso venoso Salida accidental del catter venoso

Complicaciones Spticas Complicaciones Metablicas

Hiperglicemia, hipoglicemia, hipovolemia, deficiencia de cidos grasos esenciales, hipercapnea, etc.

CONCLUSIONES Y/O RECOMENDACIONES

a) El profesional enfermero en Terapia Nutricional debe contar con slida preparacin especializada en las diferentes reas (asistencial, investigacin, docencia). b) La Nutricin enteral debe iniciarse lo antes posible c) Realizar valoracin global subjetiva a nuestros pacientes d) El PETN es responsable de los cuidados de los accesos enterales y parenterales, as como prevenir complicaciones