DIABETES JUVENIL Y DEL ADULTO

DRA. ALICIA FERNNDEZ GIUSTI MG. HELDA DEL CASTILLO Agosto 2009

Teora Complementaria Clase 4

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OBJETIVOS
Al trmino de la conferencia, el alumno ser capaz de: Conocer las acciones metablicas de la insulina y el glucagon Correlacionarlas con los cambios bioqumicos Sealar y relacionar los sntomas de la diabetes juvenil y del adulto

Dra. Alicia Fernndez Giusti 2

DESCUBRIDORES PREMIO NOBEL DE MEDICINA 1923

FREDERICK BANTING

CHARLES BEST
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EL PNCREAS

La insulina es una hormona producida por el pncreas, la cual es necesaria para que las clulas puedan utilizar la glucosa sangunea
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Islotes de Langerhans

Los islotes de Langerhans contienen clulas beta y se localizan dentro del pncreas.
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TRANSPORTADORES DE GLUCOSA

UBICACIN DEL TEJIDO

T. bidireccionales facilitadores GLUT 1 GLUT 2 GLUT 3 GLUT 4 Riones, colon, placenta, GR Hgado, Cel. B pncreas, ID, riones Cerebro, riones, placenta Corazn, M. esqueltico, tejido adiposo Intestino delgado

FUNCIONES

Captacin de glucosa Captacin rpida y liberacin de glucosa Captacin de glucosa Captacin de glucosa estimulada por insulina Absorcin de glucosa

GLUT 5 T. Unidirecional dependiente Na

SGLT 1

Intestino delgado y riones

Dra. Alicia Fernndez Giusti

Captacin activa de G, y 7 reabsorcin en TP renal

Estructura de la Insulina

La insulina es una pequea protena (51 aa) con dos cadenas polipeptdicas A y B unidas por puente disulfuro. Se sintetiza en el pncreas como un precursor inactivo de una sola cadena polipeptdica, la preproinsulina con una secuencia seal aminoterminal, que determina su incorporacin a vesculas secretoras. La eliminacin proteoltica de la secuencia seal y de la formacin de tres puentes disulfuro produce la proinsulina. Cuando en aumento de glucosa produce secrecin de insulina, la proinsulina es convertida a insulina activa por proteasas, que cortan dos enlaces peptdicos para formar insulina madura.
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Receptor de la insulina
Es una tetrmero presenta dos unidades y unidas por s-s lo produce un solo gen en la subunidad alfa se une la insulina es codificado por exones 1,2,3. La unidad presenta dominio Extracelular (rol de unin con la unidad ) Transmenbrana ( estructura helicoidal rol de transmisin del mensaje hormonal) Intracelular (Tiene un sitio de fosforilacin , la que es necesaria para la regulacin y transmisin del mensaje ,la insulina estimula la regulacin)

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Receptor de Insulina

La actividad cataltica del receptor de insulina es regulada por la unin al ligando La auto fosforilacin del receptor es necesaria para la regulacin y transmisin del mensaje hormonal . Esta auto fosforilacin se realiza en cascada de hasta 5 aas de tirosina

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MECANISMO DE ACCIN

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Mecanismos de accin de la Insulina

Estimula la captacin de Glucosa por el msculo ( de Glu a Glu6P) Activa la oxidacin de G6P -Piruvato -AcetilCoA (-) de los niveles IC del AMPc, modula la actividad de las hormonas dependientes de AMPc Estimula el almacenamiento de grasa Estimula las vas que dan lugar a la produccin de energa a partir de glucosa El efecto de la insulina potencia la transformacin del exceso de Glucosa en glucgeno y grasa
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Estructura y funcin del glucagn

Presenta 29 aa. Es sintetizada y secretada por las clulas alfa de la parte endgena del pncreas. La proglucagon posee 160 aa, codificados por un gen y ARN m nicos. Respecto a su funcin frente a niveles bajos de glucosa es estimulada. Su principal funcin es la activacin del sistema fosforilasa dependiente de AMPc
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Funciones del Glucagon

Aumenta la gluconeognesis, incrementa los precursores de glucosa Activa la liplisis y tiene rol en la cetogenesis En la clula grasa estimula la lipasa dependiente de AMPC el tiempo medio de la activacin del glucagn es de 5 minutos en hgado y rin Los efectos del glucagon son opuestos a la accin de la insulina
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VIA

INSULINA: ANABLICA

GLUCAGN: CATABLICO

Metabolismo carbohidratos
Glucgeno Gluclisis/gluconeognesis Captacin de glucosa Va de la pentosa fosfato la sntesis de glucgeno en M,H gluclisis >captacin por tej perifricos PPP, produce NADPH rotura de glucgeno hgado gluconeognesis Sin efecto en

Metabolismo de los lpidos

Liplisis y B oxidacin Sntesis de cuerpos cetnicos lipognesis Inhibe Inhibe activa Activa Activa inhibe

Metabolismo de protenas
Captacin de Aa. Por tejidos
Sntesis de protenas Degradacin de protenas

captacin
en la mayora de tej

captacin H. para la gluconeognesis

disminuye estimula la rotura

Efectos de la insulina y Glucagn en el metabolismo de Glucosa

En la gluclisis hay tres enzimas fundamentales: - Glucoquinasa, hexoquinasa - Fosfofructoquinasa-1 - Piruvato quinasa
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Gluclisis

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Insulina , glucagon y G6P

Para la formacin de este intermediario en el hgado se usa la Glucoquinasa > afinidad por la Glucosa, estimulada por la insulina y su antagonistas es la G6Pasa estimulada por el glucagon, genera glucosa a partir de G6P De esta forma se mantiene el nivel de glucosa y no se llega a usar todo el ATP disponible para la accin de la glucoquinasa En la diabetes hay deficiencia de glucoquinasa heptica
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Pi glucosa H2O G6P

Glucoquinasa ADP ATP

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Fosfofructoquinasa-1 Insulina Glucagon

Es la enzima limitante del flujo metablico, y el sitio de regulacin mas importante de la Gluclisis
Sus efectores Alostericos (+) : La FBP 2,6 y Pi, AMP

Sus efectores Alostericos (-) : ATP; citrato

El FBP 2,6 ; generado de la G6P por la PFK-2, acta sobre la PFK 1 y activa la ruta de la glucolisis.

Cuando baja el glucagon en sangre, disminuye el AMPc ya que la enzima que lo genera esta menos activa y de AMPc pasa a AMP
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Fosfofructoquinasa-1 Insulina Glucagon

Dra. Alicia Fernndez Giusti

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Piruvato Quinasa

Enzima inhibida por altas concentraciones de ATP Es activada por la FBP1,6 de modo que si las condiciones favorecen la accin de la PFK-1 , la FBP1,6 incrementa y acta como activador para el piruvato Kinasa Es inactivada por fosforilacin a cargo de la Protein Kinasa dependiente de AMPc
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REGULACIN DE LA GLUCEMIA

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DIABETES MELLITUS

Enfermedad crnica que aparece como consecuencia de la deficiencia absoluta o relativa de insulina El metabolismo de la glucosa es regulado por el pncreas endocrino mediante sus hormonas glucagon e insulina

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TIPO I
Edad de inicio Estabilidad <15 aos Inestable

TIPO II
>40 aos Estable

Insulina
Sensibilidad a I. Tendencia acidosis Estado nutricin R. con enf. virales R. con ag. histocom Frec. manif. crnicas

Nula
Alta Alta Delgadez Positiva Positiva Alta

Hiperinsul.
Resistencia Moderada Obesidad Negativa Negativa Moderada

Trans. hereditaria

Ninguno

Heterogneo

DIABETES MELLITUS TIPO I

Enfermedad crnica no transmisible mas prevalentes en la poblacin infantil. Constituye el 5% de los sujetos con diabetes, producida por destruccin de las clulas B que conducen a una deficiencia absoluta de insulina. Causas: a) Auto inmune (Genes del Complejo mayor de histocompatibilidad MHC, en brazo corto del cromosoma 6) b) Idioptica (HLA ) c) Ambientales (50% en gemelos homocigotos ) Factores de riesgo: Factor geogrfico?, mayor incidencia con la lejana de la lnea ecuatorial Factor racial, frecuente en raza caucsica, rara en japoneses, chinos, filipinos, indios asiticos31

DIABETES MELLITUS TIPO II

De presentacin en el adulto, representa el cuadro hiperglicmico mas frecuente en el 9095% de afectados Causado por: a) Insulino deficiencia b) Insulino resistencia en rganos blanco como el msculo, hgado y tejido graso Factores de riesgo: Factores genticos, poblaciones nativas de NA y el Pacfico Factores socio ambientales: obesidad, inactividad fsica

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Otros tipos de diabetes

Diabetes gestacional Diabetes secundaria: pancreatitis, hemocromatosis, exceso de hormonas catablicas, por ejemplo en acromegalia, sndrome de Cushing

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SNTOMAS
Hiperglicemia: polifagia, polirea, polidipsia y prdida de peso Manifestaciones crnicas: Cardiovasculares, oftalmopata, nefropata, neuropata, dermatopata y manifestaciones orales o estomatolgicas

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Efecto del aumento del cociente glucagn:insulina en la diabetes

<insulina: glucagon

>degradacin de protenas (msculo)

>gluconeognesis

>degradacin de glucgeno

>liplisis

>cidos grasos libres

>Produccin heptica de glucosa

< Captacin de glucosa por t. perifricos

> VLDL

Produccin de CC cetognesis

Hiperglicemia

> QM

Cetoacidosis

Hipertrigliceridemia

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CETOACIDOSIS DIABTICA

Falta de insulina

Formacin de CC

Hiperglicemia

Acidosis metablica

Glucosuria

Estimula el centro respiratorio Hiperventilacin (Kussmaul)

Diuresis osmtica Deshidratacin

Shock, coma y muerte Deplecin de lquidos

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Control Metablico
en ayunas de 60 100 mg/dl Glucemia post prandial menor de 140 mg/dl Evitar que la glucemia sea menor de 55 mg/dl Hemoglobina glicosilada menor de 7% Test de tolerancia a la glucosa oral, a 2 hs. <200mg/dl
Glucemia
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DIETOTERAPIA
Clculo calrico: Actividad sedentaria: 30cal por Kg por da Actividad mediana: 35 cal por Kg por da Actividad intensa: >40 cal por Kg por da Distribucin: Hidratos de carbono 50% Protenas 15%, no < 1mg/Kg/da Grasas 35%, no > 100 gr por da

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Alimentos convenientes para el diabtico

A partir de 1,982 Jenkins prob el efecto de alimentos aislados en ayunas mediante el ndice glucmico.

rea glucmica de alimento de prueba ndice glucmico = X 100 rea glucmica de alimento referencia

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El ndice glicmico mide la capacidad que un glcido dado tiene de elevar la glicemia despus de la comida, con respecto a una referencia estndar que es el glucosa puro.

Figura 1. Cambios en la glucemia postprandial tras el consumo de glucosa, pan blanco y pan integral. Utilizando la glucosa como patrn, el rea bajo su curva glucmica se establece en un valor arbitrario de 100 unidades. Al comparar las reas de las curvas asociadas a otros alimentos con esa rea, se obtienen los ndices glucmicos de dichos alimentos

Los ndices glucmicos de las harinas eran:

Pan blanco/centeno Avena Arroz Tallarines Papa 100% 78% 83 - 96% 66% 70 - 135%

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RESUMEN

La insulina y el glucagon mantienen la homeostasis de la glucosa La insulina aumenta la sntesis de las enzimas GK, PFK-1 y piruvatocinasa y el glucagon disminuye la sntesis En la diabetes mellitus I, propia de los adultos, hay poca insulina o insulina resistencia En la diabetes mellitus II, propia de los jvenes, no hay insulina Determinar el ndice glucmico de los alimentos es importante para prescribir una dieta en el diabtico

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