Infecciones asociadas a prtesis

Accesos vasculares en hemodilisis

Alfredo Zucchini

Jorge Santoianni

Catteres peritoneales permanentes en dilisis peritoneal

Alfredo Zucchini Adriana De Paulis

Infecciones asociadas a accesos vasculares en hemodilisis

Dr. Alfredo Zucchini Instituto de Investigaciones Mdicas Alfredo Lanari, Facultad de Medicina, UBA

Breve historia de los Accesos

Hasta 1960: tubos de tefln insertados por va Qx y retirados luego de c/HD. 1962: Scribner introduce las cnulas de Silastic, comienzan los programas de HDcr. 1965:Brescia-Cimmino, crean la FAV. 1969: McIntosh:catter de doble luz 1974:Prtesis bovinas 1975: Prtesis de Goretex 1983:Catteres tunelizados con manguitos de Dacron.

Accesos Vasculares

Aorta

Subcutneos

Percutneos

Catter Transitorio en Yugular Interna

Catter tunelizado para uso prolongado

Creacin de una Fstula AV autloga

Prtesis de politetrafluoretileno (Goretex)

Infecciones asociadas a accesos vasculares en hemodilisis

Dr. Jorge Santoianni
Instituto de Investigaciones Mdicas Alfredo Lanari, Facultad de Medicina, UBA Hospital Privado de Nios. Fundacin Hospitalaria

Acceso vascular
Permite rpido acceso a la circulacin proveyendo un rpido flujo de sangre extracorprea

Fstula arterio-venosa nativa Prtesis de politetrafluoretileno (Goretex) Catter doble luz tunelizado Catter doble luz transitorio

Infecciones vasculares
Complicacin ms comn
Determinante de la permanencia y vida til del acceso vascular Primera causa de morbilidad y segunda causa de mortalidad de los pacientes en hemodilisis

Vas de infeccin

Migracin de microorganismos
de la piel al sitio de insercin Contaminacin del conector Va hematgena (ocasional desde foco distal) Soluciones contaminadas

Infeccin del acceso vascular

INFECCION LOCAL - Sitio de insercin del catter - Infeccin del tnel - Colonizacin del catter BACTERIEMIA / SEPSIS RELACIONADA AL ACCESO VASCULAR

Diagnstico microbiolgico

Cultivo del catter:

- Cualquier tcnica de cultivo de catter por ms sensible que sea es RETROSPECTIVA, ya que se debe remover el mismo

Diagnstico microbiolgico
Los mtodos diagnsticos donde el catter no es retirado se basan en que si la lnea central es el foco de la bacteriemia, a causa de la replicacin in situ de los microorganismos, una alta concentracin de los mismos debera estar presente en las muestras de sangre tomadas del catter infectado

Diagnstico microbiolgico
Cultivos cuantitativos de sangre

- Muestras simultneas de sangre perifrica y de las ramas arterial y venosa de los accesos vasculares
- Conteos de colonias de cada muestra en agar en profundidad o en superficie

Definiciones
Bacteriemia relacionada al acceso vascular Los conteos de colonias de las ramas arterial y/o venosa son 4 veces respecto de los conteos perifricos

Sensibilidad: 78-94% Especificidad: 99-100%

Cumitech 1C, Blood Cultures IV, 2005.

Diagnstico microbiolgico
Cultivos automatizados de sangre

- Muestras simultneas con iguales volmenes de sangre perifrica y de las ramas arterial y venosa de los accesos vasculares

Definiciones
Bacteriemia relacionada al acceso vascular
El tiempo diferencial de positividad de los frascos de las ramas arterial y/o venosa es 2 horas respecto de los frascos perifricos S = 81% y E = 92% para catteres de corto tiempo S = 93% y E = 75% para catteres de largo tiempo
Raad & col, Ann. Intern. Med. 2004.

Definiciones
Cuando solamente se obtiene sangre de las ramas arterial y/o venosa (y no se obtiene sangre perifrica) el diagnstico de infeccin relacionada al catter puede ser confirmada por el hallazgo de 100 UFC de bacterias/ml 25 UFC de hongos/ml
Cumitech 1C, Blood Cultures IV, 2005.

Definiciones
Colonizacin del acceso vascular

- Los cultivos de las ramas arterial y/o venosa son positivos y el cultivo perifrico negativo

Bacteriemias asociadas a accesos vasculares

Perodo: 1-7-1998 a 30-6-2003 Tiempo de permanencia del acceso vascular:

- Catter transitorio: 5165 das - Catter tunelizado: 2407 das - FAV / Goretex: 27938 das
Instituto de Investigaciones Mdicas Alfredo Lanari

Resultados
Tasa de infeccin / 100 das catter

Catteres transitorios
Catteres permanentes

0,23
0,20

FAV - Goretex
TOTAL

0,03
0,07
Instituto de Investigaciones Mdicas Alfredo Lanari

Microorganismos aislados

Bacilos gram positivos 26 %

Cocos gram positivos 42 %

Bacilos gram negativos 32 %

Instituto de Investigaciones Mdicas Alfredo Lanari

Microorganismos aislados
Aureobacterium spp. Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus ECN Pseudomonas spp. Stenotrophomonas maltophilia Burkoldheria cepacia Escherichia coli Enterococcus faecalis 6 5 5 3 2 1 1 1 1

Instituto de Investigaciones Mdicas Alfredo Lanari

Resultados
Tasa de infeccin / 100 das catter

Catteres transitorios
Catteres permanentes

0,76
1,11

FAV - Goretex
TOTAL

0
0,50
Hospital Privado de Nios. Fundacin Hospitalaria

Bacteriemias asociadas a accesos vasculares

Perodo: mayo 2001 a abril 2003 Tiempo de permanencia del acceso vascular: - Catter transitorio: 2232 das - Catter tunelizado: 359 das - FAV / Goretex: 1597 das
Hospital Privado de Nios. Fundacin Hospitalaria

Microorganismos aislados

Levaduras 5%

Cocos gram positivos 52 %

Bacilos gram negativos 43 %

Hospital Privado de Nios. Fundacin Hospitalaria

Microorganismos aislados
ECN Staphylococcus aureus Enterobacter aerogenes Acinetobacter baumannii Escherichia coli Citrobacter freundii Pseudomonas aeruginosa Candida tropicalis 6 5 4 2 1 1 1 1

Hospital Privado de Nios. Fundacin Hospitalaria

Conclusiones
- El costo de bacteriemia asociada a catter es sustancial en trminos de morbilidad y recursos econmicos, por eso es necesario establecer estrategias que reduzcan la incidencia de estas infecciones

- La infeccin relacionada a los accesos en pacientes en hemodilisis debe ser diagnosticada a travs de sangre extrada de
ambas ramas (arterial y venosa) si no se quiere sacrificar el catter

Conclusiones
- Se considera bacteriemia relacionada al acceso vascular cuando los conteos de colonias de las ramas arterial y/o venosa son 4 veces respecto de los conteos perifricos o cuando el tiempo diferencial de positividad de los frascos de las ramas arterial y/o venosa es 2 horas respecto de los frascos perifricos

Conclusiones

- Cuando solo se obtiene sangre de las ramas arterial y/o venosa (y no se obtiene sangre perifrica) el diagnstico de infeccin relacionada al catter puede ser confirmada por el hallazgo de 100 UFC de bacterias/ml 25 UFC de hongos/ml

Infecciones asociadas a catteres peritoneales permanentes en pacientes en dilisis peritoneal

Dr. Alfredo Zucchini Instituto de Investigaciones Mdicas Alfredo Lanari, Facultad de Medicina, UBA

Dilisis Peritoneal

Colocacin de un catter peritoneal

Catter peritoneal
Orificio de salida: porcin epitelizada de la salida del catter incluida la piel que circunda el orificio externo Tracto sinusal: porcin comprendida entre el orifico externo y el cuff externo
Tejido epitelial cubre entre 4 a 6 mm proximales al orificio externo El resto esta cubierto por tejido de granulacin (linfocitos maduros, macrfagos y tejido de reaccin)

Orificio de salida

Tracto sinusal

Un orificio de salida perfecto

Bien adosado al catter Epitelizacin completa Sin eritemas ni cambios pigmentarios Sin induraciones , tejido de granulacin o costras Sin sangrado ni supuracin Escasa cantidad de lquido seroso

El equipo profesional y el tipo de catter

Catter de Tenckhoff es el mas ampliamente usado. Otros tipos de catteres no han demostrado mejores resultados (Perit Dial Int 1999,
18,11- Official report)

Catteres con doble cuff: Mejor sobrevida del catter (Lewis. Adv Perito Dial 1997;13) Intervalo mayor entre el implante y el primer episodio de peritonitis Am J. Kidney Disease US Renal Data system, 1992 (Supp2) Menor nmero de complicaciones a nivel del sitio de salida (Warandy BA, Kidney Int 1996,49 Sp 5)

Control de calidad
Cada Unidad debe llevar el registro de Infecciones del sito de salida y de los episodios de peritonitis Objetivos mnimos a alcanzar:
Sobrevida del catter 80% al primer ao Peritonitis 1 episodio cada 24 pte/mes

Exmen del Orificio y del Tnel

Utilizar barbijo Guantes Elevar el catter para observar el seno Palpar el tnel Palpar el cuff externo Realizar desinfeccin al finalizar el examen Fijar el catter

Perfecto Bueno Equvoco Infeccin aguda Infeccin crnica Infeccin del cuff

Dolor (P) & Induracin (I)

Grado/Categoria 0: Perfecto 1: Bueno Dolor P-0 No P-0 No Induracin I-0 No I-0 No

2: Equvoco 3: Infeccin aguda

P-0 No P-3 Doloroso

I-0 No I-3 SI -en la salida I-4 Leve

I-5 Si- en el cuff

4: Infeccin crnica P-4 Sensibilidad

5: Inf. del Cuff 6: Traumatizado P-5 Sensibilidad P-6 Dolor o sensibilidad

Infeccin del tnel subcutneo

Eritema edema y dolor en la regin del trayecto subcutneo del catter. Puede aparececer secrecin intermitente o crnica a travs del orificio de aspecto purulento, sanguinolento, viscoso, de aparicin espontnea o al presionar el cuff. Puede no ser detectable al examen y visible con ultrasonografa Generalmente asociada a Infeccin del SS Riesgo elevado de peritonitis

Extrusin del cuff externo

Aparicin del cuff externo a travs del Orificio de salida en forma espontnea o luego de un traumatismo por traccin. Puede asociarse o no a infeccin.

Evolucin de signos y sntomas

SIGNO O SINTOMA ERITEMA
EDEMA } TEMPERATURA } DOLOR }

MEJORIA
ROSA- PURPURAOSCURO - NATURAL

EMPEORAMIENTO
ROSA BRILLANTE- ROJO

DISMINUYE ESPESO INVOLUCIONA

AUMENTA DILUIDO PROLIFERA

DRENAJE TEJIDO DE GRANULACION EPITELIO

AVANCE

REGRESION

Conclusiones
La llave del xito del un Programa de DP es un acceso al peritoneo seguro y permanente Los problemas relacionados con el catter son responsables de casi un 20% del pasaje a HD La asociacin entre ISS y Peritonitis es un hecho Un programa de Mejora continua de calidad en relacin a los problemas del tracto de salida, puede contribuir a mejorar los resultados y disminuir la morbimortalidad del paciente

Catteres peritoneales permanentes en dilisis peritoneal

Diagnstico Microbiolgico
Dra. Adriana N. De Paulis Departamento de Microbiologa Instituto de Investigaciones Mdicas Alfredo Lanari

Dilisis Peritoneal
La infeccin es el taln de Aquiles de este tratamiento
Vas de infeccin contaminacin del conector la infeccin del sitio de salida o a lo largo del tnel subcutneo migracin transmural de microorganismos que colonizan el tracto gastrointestinal

Dilisis Peritoneal
CONTINUA

DPCA
cambios manuales del dializado cada 4-6 hs durante el da. 4 cambios diarios (1460 probabilidades de infeccin por ao)

DPCC
una mquina cicla el dializado 3-4 veces por noche. 1
cambio diario (365 probabilidades de infeccin por ao)

INTERMITENTE

DPCI
una mquina cicla el dializado cada 20 minutos, durante 12 h, 3 veces por semana. 3 cambios semanales (144 probabilidades de infeccin por ao)

Dilisis Peritoneal
Orificio de salida Adaptador de titanio Set de transferencia Conexin al equipo en Y y a la minitapa

Esquema del catter

CUFF EXTERNO

CUFF INTERNO

TUNEL

SENO

Todo programa debe monitorear satisfactoriamente Infeccin relacionada a:

Orificio sitio de salida
Tnel : Puede asociarse o no a infeccin del orificio Representa un riesgo elevado de peritonitis

DP-Estudios Microbiolgicos
Es importante que el mtodo a usar para el diagnstico de las peritonitis infecciosas sea:

Sensible
Preciso Rpido

Peritonitis infecciosa: 2/3 criterios

Dolor abdominal y/o fiebre
Lquido turbio con 100 leucocitos / mm3 ( 50% de PMN)
Grmenes en el lquido peritoneal

DP-Estudios Microbiolgicos
Estudios iniciales mostraban una alta incidencia de peritonitis asptica puesto que no se hallaban microorganismos La presencia de dos litros de lquido en la cavidad peritoneal los diluye y los mtodos de cultivo convencionales no los detectan por su bajo nmero
Para evitar este error debe concentrarse el lquido antes de cultivarlo

DP-Estudios Microbiolgicos
Mtodos de concentracin
Membranas filtrantes

Centrifugacin
Trasvasando el volumen total del dializado a bolsas plsticas con medio de cultivo concentrado

DP-Estudios Microbiolgicos
Volumen a concentrar
20 ml (BSAC) 100 ml (Rubin) 100 ml + lavado del sedimento con solucin fisiolgica (Vas) 10 a 50 ml (ISPD 1993) 50 ml (ISPD 1996) 50 ml (ISPD 2000)

DP-Estudios Microbiolgicos
Centrifugacin de 50 ml de lquido peritoneal a 3000 g por 15, seguido de resuspensin del sedimento en 3-5 ml de solucin fisiolgica, e inoculacin en botellas de hemocultivos estndar. ISPD Guidelines/Recomendations. Peritoneal Dialisis International, 25: 107-131, 2004.

DP- Muestras y Cultivo

La primera bolsa turbia es el mejor especimen y debe ser llevada cerrada al laboratorio de Microbiologa cuanto antes

Debe concentrarse para maximizar la recuperacin de microorganismos

La identificacin y prueba de sensibilidad deben ser hechas lo antes posible

DP Estudios Microbiolgicos
DIALIZADO TURBIO

100ml
Centifugar 15a 3500 rpm

10ml

conteo celular
Frasco anaerobio

Sedimento 2 lavados con PBS

Coloraciones Gram Giemsa Ziehl-Neelsen

de aislamiento Agar base sangre Levine Sabouraud miel Agar BHI c/sangre

de enriquecimiento Caldo triptena-soja Medio tioglicolato Frasco aerobio para hemocultivo

Guardar el resto del dializado en heladera: Cultivo para Koch (facultativo)

Instituto de Investigaciones Mdicas A. Lanari

DP- Peritonitis estriles o con cultivos negativos

Mtodos de cultivo de baja sensibilidad Los volmenes cultivados son demasiado pequeos El agente etiolgico requiere medios de cultivo especiales (micobacterias) Pacientes con tratamiento antibitico desconocido por el centro de dilisis Los sntomas y signos no eran debidos a agentes infecciosos

DP-Estudios Microbiolgicos
Sensibilidad del mtodo de cultivo: n de cultivos positivos x 100 S= n de episodios de peritonitis clnicas La sensibilidad de cultivos positivos en las peritonitis clnicas deberan exceder el 90% En aquellos laboratorios donde la sensibilidad es < de 85% la metodologa debe ser revisada

Sensibilidad Cultivos ISPD 2001

Bangladesh India 88% 85%

Portugal
Londres Tunes Turqua Mjico

77%
76% 66% 59% 40%

Sensibilidad de las diferentes metodologas

Perodo
1/1/81- 30/6/88

Centrifugacin de (ml):
100

Gram (S%)
27,40

Cultivo (S%)
59,00

2000
1/7/88- 30/6/98 1/7/98- 31/12/01 1/1/02- 31/12/03 100 100 50

49,30
42,20 42,86 20,00

85,00
98,50 95,24 90,00

Dilisis Peritoneal
Sistema estndar Sistema en Y

Evolucin de las PI en los ltimos 13 aos

Tcnica Estndar En Y DPA Total Aos 21,61 56,53 18,35 96,49 PI (n) 35 43 12 90 TP* 1,61 0,76 0,65 0,93 C G (+)% B G (-)% Lev. (%) 65,85 52,63 28,57 56,19 26,83 43,86 71,43 39,04 7,32 3,51 0 4,77

*TP: tasa de peritonitis en nmero de episodios-paciente-ao

MO aislados en 90 episodios
COCOS GRAM POSITIVOS Staphylococcus aureus 25

Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus warneri Staphylococcus haemolyticus Staphylococcus caprae

21
1 2 1

Enterococcus faecium Estreptococos

TOTAL HONGOS Candida albicans Candida glabrata Candida parapsilosis

2 7
59 (56,19%) 3 1 1

MO aislados en 90 episodios
BACILOS GRAM NEGATIVOS

ENTEROBACTERIAS BACILOS GRAM NEGATIVOS NO FERMENTADORES

21

(20,00 %)

19

(18,10 %)

ANAEROBIOS

(0,94 %)

TOTAL

41

(39,04 %)

Conclusiones
La baja sensibilidad del Gram indica la necesidad del cultivo

El mtodo microbiolgico deber ser: sensible (>85%), concentrando por lo menos 50 ml del dializado
La identificacin y prueba de sensibilidad debern ser hechas lo antes posible para lograr el diagnstico etiolgico y ajustar el esquema teraputico.

Infeccin del orificio de salida

Enrojecimiento o induracin de la piel

Drenaje purulento desde el orificio de salida

Dolor, edema, eritema (pueden estar ausentes)

Infeccin del tnel

Eritema, edema y dolor (trayecto subcutneo del catter) Secrecin intermitente crnica de aspecto purulento, sanguinolento, viscoso Puede o no ser detectable al examen y requerir ultrasonografa Puede o no asociarse a infeccin del orificio Representa un alto riesgo de peritonitis

Toma de muestra
Cultivo de secrecin del orificio de salida
RECORDAR Un cultivo positivo de un orificio de salida normal indica COLONIZACION y NO INFECCION

NO SE DEBEN TOMAR MUESTRAS DE CULTIVOS EN: - Orificios de salida que no presentan secrecin. - Seno hmedo por ducha reciente. - Secrecin clara sin otra signo sintomatologa

Infecciones del sitio de salida en los ltimos 13 aos

Se documentaron 56 infecciones del sitio de salida Slo 6 / 56 (10,71%) fueron relacionadas con Peritonitis infecciosa

Tasa de infeccin del sitio de salida:

0,58 episodios/paciente-ao

Infecciones del sitio de salida en los ltimos 13 aos

Del total de 90 episodios de Peritonitis infecciosa solamente 6 (6,67%) fueron debidos a infeccin del sitio de salida. Microorganismos aislados en los 6 episodios relacionados:
- 5 Staphylococcus aureus (4 MSSA, 1 MRSA), -1 Proteus mirabilis -1 Pseudomonas pseudoalcaligenes

No se registraron infecciones del tnel durante este perodo. Remocin del catter Peritonitis refractaria Peritonitis recidivante Infeccin refractaria del sitio de salida y tnel Peritonitis fngica Considerar remocin si no responde a la terapia Peritonitis micobacteriana, o con mltiples organismos entricos

Conclusiones
El mejor tratamiento es la prevencin de la infeccin del catter, y por lo tanto de la peritonitis infecciosa