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ENFERMEDADES DE LA PLEURA

DERRAME PLEURAL NEUMOTORAX TUMORES DE LA PLEURA

GENERALIDADES

Membrana serosa se divide en:


Parietal Visceral

Con un espacio de 1820um.

Histolgicamente formada por mesotelio y tejido conectivo, lo que le da elasticidad.

GENERALIDADES

Irrigacin
Parietal del sistema

capilar sistmico.

Visceral de la circulacin

sistmica va arterias bronquiales.

Linfticos de la pleura parietal estn en relacin a los estomas de la pleura. Inervacin de la pleura parietal por los nervios intercostales.

GENERALIDADES

El movimiento del lquido esta gobernado por leyes de Starling


Qf= Lp * A[(Pcap Ppl) d (cap - pl)]
Qf= movimiento del lquido. Lp=coeficiente de filtracin por

unidad de rea. A= superficie de area de la membrana. P=presin hidrosttica = presin onctica. Cap=capilar pl=pleural d= coeficiente de reflexin para las protenas.

DERRAME PLEURAL

Se produce cuando:
La tasa de produccin excede la de reabsorcin. Por cambios en las presiones hidrostticas

capilares, coloidosmticas intra o extravasculares.


Por presiones negativas intratorcicas.

Normalmente la tasa de producccin es de 0.01ml/kg/hora y se reabsorbe 0.20ml/kg/hora. Un factor de seguridad de 20.

Mecanismos de produccin de derrame pleural

Aumento de presin hidrosttica sistmica


Hipertensin venosa pulmonar: insuficiencia cardaca, sobrecarga

de volumen, sndrome nefrtico, glomerulonefritis.

Hipertensin venosa sistmica: embolia pulmonar, anastomosis

aurculo o cavopulmonar (operacin de Fontan).

Descenso de la presin onctica en la microcirculacin


Hepatopata crnica.

Sndrome nefrtico.
Hipoalbuminemia de otras causas

Mecanismos de produccin de derrame pleural

Aumento de permeabilidad en la microcirculacin pleural


TEP, procesos inflamatorios, procesos neoplasicos benignos(Sd de

Meigs) o malignos.

Aumento de lquido intersticial pulmonar. Obstruccin del drenaje linftico. Paso de lquido desde otras cavidades u orgenes:
peritoneo, retroperitoneo, espacio cefalorraqudeo, catteres.

Disminucin de la presin negativa en el espacio pleural


Atelectasia pulmonar.

Rotura vascular torcica o del conducto torcico.

DERRAME PLEURAL

Aumento en Produccin
fluido intersticial(ICC, paraneumonicos, SDRA,

trasplantes).

de la PH (falla VI, falla VD, pericarditis, SVS).


de permeabilidad capilar(aumento del factor de

crecimiento endotelial vascular, inflamacin).

de la P onctica.
Ruptura del CT. presin pleural (atelectasias etc).

DERRAME PLEURAL

Disminucin de la Reabsorcin
Obstruccin del drenaje linftico, de la

pleura parietal.

Aumento de la presin venosa sistmica

(sndrome de vena cava o falla ventricular derecha).

Disrupcin del sistema de aquaporinas????

DERRAME PLEURAL

Diagnstico
Se basa en la Historia Clnica y el Examen

Fsico

Inspeccin
Palpacin Percusin Auscultacin Se confirma con la Rx ( 50-200cc), US, TAC de

trax.

DERRAME PLEURAL

Primero estar seguros de que hay lquido.


Clnica
Puede haber dolor pleurtico. Tos seca. Disnea.

DERRAME PLEURAL

DERRAME PLEURAL

DERRAME PLEURAL

DERRAME PLEURAL

DERRAME PLEURAL

DERRAME PLEURAL

DERRAME PLEURAL

Al Ex Fx puede haber aumento del hemitrax afectado. FVT est disminuido.


Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes.

Encima del borde lquido los sonidos estn aumentados por el pulmn parcialmente atelectasiado.
Matidez o Submatidez. Se debe clasificar en trasudado o exudado, segn criterios de Light. Cuando es necesario clasificarlos.????

DERRAME PLEURAL

TRASUDADOS
Relacin de Protenas es

EXUDADOS
Relacin de Protenas >

< de 0.5. Relacin de DHL es < de 0.6. DHL lquido pleural < de 2/3 del plasma.

de 0.5. Relacin de DHL > 0.6. DHL lquido pleural > de 2/3 del plasma.

Relacin Suero/LP Albmina > 1,2 T Protenas > 3,1 T


Relacin LP/Suero Colesterol < 0.3 T

SENSIBILIDAD 100% ESPECIFICIDAD DE 70-85%

DERRAME PLEURAL

Otras Caractersticas
El trasudado hay menos

Es importante ver la apariencia del lquido.


Color Viscosidad Turbidez

de 1000/ml de leucocitos y 20% lo exceden. similar a la glicemia.

Glucosa del trasudado es En el trasudado la

amilasa es bajo, con respecto al sanguneo.

Deben haber de 5000 a 10000GR/ml para dar coloracin roja al lquido. Si Hto del liquido > del 50% del sanguneo se tiene un Hemotrax.

DERRAME PLEURAL

Diagnstico diferencial del hemotrax.


Trauma Neoplasia Tromboembolismo

> de 10000 leucocitos/ml en el liquido

sugiere ser Paraneumonico, TB,TEP,Pancreatitis, Neoplasia, posterior a by pass coranario etc, se debe realizar diferencial.

DERRAME PLEURAL

Aumento de eosinfilos sugiere aire o sangre en el espacio pleural


secundarios a reacciones

DHL permite diferenciar exudado de trasudado.


Mide la proporcin de reaccin inflamatoria de la pleura. Es un factor pronstico en DPN.

a drogas, parasitosis, virosis, y las relacionadas a asbestosis.

Medidas de glucosa < de 60mg/dl


sugiere neoplasia,

Cuando medir el pH.


DPN Malignidad

paraneumonicos, AR, TB.

DERRAME PLEURAL

Si es < de 7.2 puede estar en relacin


DPN complicado( es px en este tipo e derrames) Ruptura esofgica. Pleuritis reumatoidea. Tb pleural. Neoplasias, hemotrax, acidosis sistmicas, pleuritis lupica, urinotorax.

Generalmente los lquidos con ph bajos cursan con glucosas bajas y DHL altas.

DERRAME PLEURAL

Citologa
Es uno de los procedimientos de laboratorio ms

informativos. Permite un diagnstico definitivo en ms del 50% de derrames neoplsicos. La positividad de la citologa va de un 40 a un 87%. Depende del tipo de tumor.

Estudios inmunolgicos.

DERRAME PLEURAL

Se pueden realizar estudios microbiolgicos del lquido pleural, frotis y cultivos.


Marcadores en el lquidos pleural
General no se recomiendan para la evaluacin del pte con

derrame pleural sin etiologa clara.

Test para Dx de TB pleural


ADA(adenosin diaminaza), enzima que cataliza la conversin

de adenosia a inosina, es Dx niveles por arriba de 70 U/L (40U). Interfern gamma niveles por arriba de 3.7 U/ml, es producido por el CD4.

DERRAME PLEURAL

Niveles de Lpidos
Se hacen medidas cdo el aspecto del lquido es

lechoso para descartar pseudoquilotrax. que tenga Quilotrax.

Niveles de TG mayores de 110mg/dl es probable


TG entre 50-110mg/dl, se deben medir

lipoprotenas en el lquido, si hay quilomicrones es Dx de Quilotrax .

DERRAME PLEURAL
Pte con Rx anormal
Prdida del angulo costofrenico Si Rx en decbito lateral, TAC o US Si Toracentesis dx Engrosamiento> 10mm No Observe

Cq criterio de Light +
Si Probable Exudado ICC o cirrosis No Exudado Si No

No

Trasudado

Tx ICC, cirrosis o nefropartia

Relacin de Alb suero/pleura> 1.2

Si

Apariencia del liquido, glucosa, Citologa, celularidad y diferencial, marcadores para TB

Derrame Paraneumnico y Empiema

Ms del 57% de las neumonas bacterianas hay un DPN durante su curso clnico y un 5-10% desarrolla empiema.

Patogenia; hay 3 fases: exudativa, fibrinopurulenta y


organizativa. Fase exudativa:
Acumulacin de LP estril por aumento de la permeabilidad

capilar, por liberacin de diferentes citocinas; IL 6, IL-8, TNF alfa, y factor estimulante del endotelio vascular.

Derrame Paraneumnico y Empiema

Fase fibrinopurulenta:
Invasin bacteriana del espacio pleural induce dao

endotelial, depsito de fibrina en ambas superficies pleurales, con posibilidades de loculacin, incremento de

actividad metablica local puede justificar la cada del pH y la glucosa y el incremento de los valores de LDH.

Fase Organizativa:
Aparecen factores de crecimiento, estableciendo la fase final

con depsito de fibrina y, ms tarde, tejido fibroso colgeno.

Clasifiacin de Ligth de Derrame Paraneumonico


TIPO 1 2 CLASE No Significativo CARACTERISTICAS < 1 cm

Paraneumonico tpico > 1 cm, gluc > 40mg%, pH > 7.2, cult (-)

3
4 5 6 7

Casi complicado
Complicado simple

pH 7-7.2, DHL > 1000, G y Cult(-)


pH < 7, G y cult (+)

Complicado complejo pH < 7, G y cult (+), loculaciones mltiples Empiema simple Empiema complejo Pus, loculo simple o lquido libre Pus, loculaciones, mltiples

NEUMOTORAX

Presencia de aire en el espacio pleural, que modifica la presin subatmosfrica (negativa) intrapleural y produce colapso pulmonar.
Se divide en
Espontneos: Primarios,

Secundarios y Catamenial. Adquiridos: iatrognicos o Traumticos.

NEUMOTORAX

Neumotrax Espontneo Primario


Resulta de la ruptura

de bulas enfisematosas subpleurales.

La patognesis de

estas bulas probablemente relacionadas a inflamacin de la va area.

NEUMOTORAX

Neumotrax Espontneo Primario


Fuertemente relacionada con el tabaco y en

relacin a la cantidad consumida(20ptes/d riesgo del 12.3). Son ptes son ms altos y delgados que los controles. Incidencia es alrededor de 7.4/100000 para hombres por ao y de 1.2 /100000 para mujeres por ao Su mayor consecuencia fisiolgica es la disminucin de la CV y la pO2.

NEUMOTORAX

Neumotrax Espontneo Secundario


Las manifestaciones clnicas son ms importantes

ya que se producen en ptes con funcin pulmonar ya deteriorada. Usualmente estn en relacin a EPOC e infecciones por P. jirovecii en ptes con VIH, otras infecciones y/u otras patologas pulmonares. La incidencia es de 6.3 y 2 /100000 para hombres y mujeres.

NEUMOTORAX

Neumotrax Espontneo Catamenial:


Se produce coincidiendo con

el ciclo menstrual, o en el perodo premenstrual e incluso intermenstrual.

Su mecanismo de produccin probables;


La tercera hiptesis, la

Su mecanismo de produccin probables;


La primera, existencia de

endometriosis del parnquima pulmonar puede producir fuga area durante la menstruacin. la existencia en algunas mujeres, de prostaglandina F2, que es un potente constrictor de bronquiolos y vasos, lo que podra producir la rotura de los alvolos.

orificios congnitos en el diafragma y por la permeabilidad de las trompas de Falopio, hay paso de aire a la cavidad pleural. La segunda, orificios diafragmticos producidos por endometriosis en esta zona.

Por ltimo, se ha postulado

FACTORES ASOCIADOS A RECIDIVAS

Presencia de fibrosis pulmonar detectada en el estudio radiolgico.


Edad mayor de 60 aos. El incremento de la relacin altura/peso corporal. El consumo de tabaco. Presentar enfisema pulmonar.

NEUMOTORAX

Diagnstico
Se basa en la Historia

Clnica y el Examen Fsico.

Inspeccin Palpacin Percusin

Auscultacin
Observacin de la lnea

pleural en la Rx.

NEUMOTORAX

TRATAMIENTO

Est en relacin a los sntomas. De acuerdo al tamao. ACCP 3 cm


Neumotrax pequeo. Neumotrax grande.

Segn la BTS 2 cm
Neumotrax pequeo. Neumotrax grande.

Otra cuantificacin propone:


Grande cuando hay separacin

completa entre la pleural visceral y la caja torcica. Parcial cuando la separacin es incompleta.

Cuantificacin de Neumotrax

TRATAMIENTO

Medidas generales
Alivio del dolor. Oxgeno suplementario; disminuye la presin

parcial de N en los capilares pulmonares; esta en relacin al gradiente de presin, propiedad de difusin, rea de contacto y permeabilidad de la membrana.

Reexpansin del pulmn.


Evitar recidivas.

TRATAMIENTO

Reexpansin del pulmn


Observacin 4-6 hrs si es

a 15% (tasa de reabsorcin de 1.252.2% de volumen /dia).

Aspiracin.

Colocacin de tubo de

drenaje torcico delgado 14 French.

TRATAMIENTO DEFINITIVO PARA EVITAR RECIDIVAS


50%

de los neumotrax primario recurren.


Tubo torcico con agente esclerosante. Parches de sangre autologos. Toracoscopia medica.

Ciruga videotoracoscopia.
Toracotomia abierta.

TRATAMIENTO DEFINITIVO PARA EVITAR RECIDIVAS

TUMORES PLEURALES

El ms frecuente son las metastasis.


De los primarios el ms importante es el Mesotelioma. Que esta en relacin con la exposicin de Asbesto. Tb est el Tumor Fibroso de la pleura o mesotelioma localizado. Linfoma Pleural.

SEMIOLOGIA
Sndromes Inspeccin Palpacin
FVT aument.

Percusin
Nl o matidez

Auscultacin
Broncofonia, Pectoriloquia, Crpitos MV abolido o disminudo. MV abolido o disminudo MV abolido o disminudo

Consolidacin Nl o estar
Abombado

Derrame Pleural Neumotrax Atelectasia

Nl o estar Abombado Nl o estar Abombado Nl o retrado

FVT abolido o disminudo FVT abolido o disminudo FVT abolido o disminudo

Matidez o submatidez Timpnico

Matidez o submatidez

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