HGSJDD INFECTOLOGA Vernica Hernndez Orellana. RII.

OBJETIVOS
Diferenciar agentes causales de diarrea aguda y crnica. Conocer las distintas caracteristicas de Bacterias, Virus y parsitos causantes de Diarrea. Conocer los tratamientos especificos segn patogno causal de diarrea.

 Una de las principales causas de morbimortalidad. 2.5 millones de muertes al ao. Alimentos, agua, persona a persona.

DIARREA
AGUDA
Bacteriana. Viral.

CRONICA

Parasitaria. Asociada a Hesped Inmunocomprometido.

ASOCIADA A ATBS.

Clindamicina. Ampicilina. Amoxicilina. Cefalosporinas.

 > 3 deposiciones al da(OMS). disminucin definitiva en la consistencia y aumento de la frecuencia basada en una lnea de base individual. DIARREA: cambio anormal del contenido alto de fluidos en las heces. Mas de 10ml/kg/dia del valor normal en nios. Mas de 200g/dia en adultos. DIARREA AGUDA: menos de 14 das. DIARREA CRNICA: mas de 14 das.
MEDSCAPE

DIARREA AGUDA
BACTERIANA Auto limitada. Nios, ancianos, fiebre entrica. Salmonella, Shigella, y Campylobacter. Otras: Escherichia coli, Vibrio parahaemolyticus, y Yersinia enterocolitica.

uptodate2011

Salmonella
Aerobio. Bacilo gram (-). Mviles. No fermentadores de lactosa. Tifoidea (S. Typhi , Bacilo de Eberth y Paratyphi) y no tifoidea (S. Enteritidis y S. typhimurium). S. choleraesuis Bacteremia. 200microorganismos. Verano.

Salmonella typhi, the agent of typhoid. Gram stain. (CDC)

2011 Kenneth Todar, PhD, Textbook Of bacteriology.

SHIGELLA
Gram (-). No fermentador. No mvil. 4 tipos serolgicos: A-D. A : shigella dysenteriae. Y D: S.boydii raros en USA. B: S. Flexneri, S. Sonnei los mas frecuentes. Sndrome de Reiter, Sndrome Urmico-hemolitico.

Shigella flexneri
School of Molecular & Biomedical Science Invasive Bacterial Pathogens Laboratory, 2011 The University of Adelaide

 El paso de clula a clula + destruccin celulas de hesped= lceras superficiales mucosa intestinal, induciendo respuesta inflamatoria aguda extensa. Toxina Shiga. Gran cantidad de organismos.

CAMPYLOBACTER
Gram (-). Microaerofilico. Sensible al cido gastrico. Campylobacter Jejuni. 42C. Entran y viven en monocitos y celulas epiteliales intestinales
Muerte celular. Necrosis tisular. Ulceracin intestino. Inflamacin intensa.

 C. Fetus: o Resistente actividad bactericida. o Bacteriemia crece a 25C. o Infecciones vasculares, abscesos de tejidos blandos. 30%-3% Campylobacter-Salmonella

ESCHERICHIA COLI
5CEPAS: Enterotoxigenica diarrea del viajero Enteroagregativa diarrea del viajero Enteropatognica. Nios pequeos Enterohemorragica: verotoxina, shiga citotoxina. Colitis hemorragica inflamatoria. Sx. Urmico- hemoltico. O157:H7 Enteroinvasiva. (shigella)

Procesos bacteriologicos, 2010.

VIBRIO
V. cholera. V. parahaemolyticus. Gram (-). Pequeos, ligeramente curvos. 1 flagelo. Verano.

Vibrio Cholera
Sensible al cido. Intestino delgado (toxina colera) receptores mucosa Adenilciclasa AMPc. Ambientes acuaticos. Ambiente propicio= estado latente. Agregados de bacterias = protector. Brote Epidmico 2010 Octubre en Hait es; 19 de abril de 2011, los reportes ya indicaban que el brote haba matado a 4835 personas, Repblica Dominicana.

Vibrio Parahaemolyticus
Halofilico. Crece en ambientes marinos. Hemolisis Enfermedad. Cepas NO HEMOLITICAS, Cepas NO VIRULENTAS. Enterotxina inflamacin intestinal. Almejas, ostras.

VIBRIO CHOLERA

Tincin de gram. Microscopa ptica. 1000 aumentos. V. cholerae se presenta como tpicos bacilos pequeos curvados o no, gram negativos. Fuente: www.microbe-edu.org

YERSINIA
Gram (-). Aerobio. Requiere gran nmero. Nios. Invierno. 4C. Primero mucosa ileo terminal
crecimiento doloroso ganglios mesentricos

Apendicitis.

CLINICA
Intestino delgado: secreta enzimas y fluidos, absorve nutrientes. Diarrea Lquida, abundante, dolor abdominal, meteorismo, peso, no clulas inflamatorias, no sangre oculta. Intestino grueso: absorve fluidos y sal y secreta K. frecuentes, regulares, escasas, dolor con movimientos intestinales, fiebre, moco, sangre, comunes clulas inflamatorias.

 Con excepcin de E.coli y Vibrio, las diarreas bacterianas se presentan con enterocolitis. Enterocolitis: diarrea + dolor abdominal. Defecacin frecuente pero, escasa o voluminosa. Incubacin: Salmonella: 8-24hrs. Shigella: 36-72hrs. E. coli Enterohemorrgica: 4 das.

oDiarrea Lquida: - E. coli Enterotoxignica. -E. coli Enteropatognica. -E. coli Enteroagregativa. -Vibrio.

Diarrea Purulenta y mucosa: SHIGELLA.

Diarrea Sanguinolenta: -Shigella. -Campylobacter. -E. coli Enterohemorragica. E. Coli Enteroinvasiva.

 Pacientes con compromiso colonico: tenesmo, dolor marcado al intentar defecar. Fiebre (38-39C). EHEG: afebril. Aumento # y F RGI. Sensibilidad abdominal difusa (no rebote). S hay leucocitosis es moderada.

FIEBRE TIFOIDEA
Fiebre entrica. Carl Joseph Eberth 1880 Estado de portador crnico: Presencia de Salmonella en heces u orina > 1 ao. 0.2-0.6% no thyphi. 1-4% typhi no tratada.

Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Disease. 7th ed. Elsevier; 2009:chap. 223.

Under a moderately high magnification of 8000X, this colorized scanning electron micrograph (SEM) revealed the presence of a small grouping of gram-negative Salmonella typhimurium bacteria that had been isolated from a pure culture. Image courtesy of the Centers for Disease Control and Prevention, Bette Jensen, and Janice Haney Carr.

MEDSCAPE

FIEBRE TIFOIDEA

 A partir de la 3era semana un gran porcentaje de pacientes resuelven sin atbs. 10% mueren por shock sptico o perforacin. Dx diferenciales: C. fetus , Y. enterocoltica, enfermedad diverticular, lcera pptica.

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
Hematologa completa: o Anemia. o GB disminuidos. o Trombocitopenia. o PFH moderadamente elevadas. o ALT > 70 UI/L (10-40). o Forma reversible de CID.
Bottieau E, Clerinx J, Van den Enden E, et al. Fever after a stay in the tropics: diagnostic predictors of the leading tropical conditions. Medicine (Baltimore). Jan 2007;86(1):18-25 Hatta M, Smits HL. Detection of Salmonella typhi by nested polymerase chain reaction in blood, urine, and stool samples. Am J Trop Med Hyg. Jan 2007;76(1):139-43.

DIAGNSTICO FT
Reaccin de seroaglutinacin (Widal): En la infeccin no tratada slo cerca del 50% de los pacientes pueden tener un aumento significativo de las aglutininas contra el antgeno "O, las aglutininas contra el antgeno "H" no tienen valor diagnstico pueden haber reacciones cruzadas. Hemocultivo: en medios selectivos a base de bilis. Positivos en primera semana de la infeccin; se calcula que al final de la tercera semana de positividad solamente alcanza un 50%.
Chambers HF. McPhee SJ, Papadakis MA, Tierney LM, eds. Current Medical Diagnosis & Treatment. 47th ed. McGraw-Hill Co; 2008:1250-1252

 Mielocultivo: El mejor mtodo para el aislamiento de salmonella en los pacientes con fiebre tifoidea y paratifoidea. Pueden ser positivos an cuando los hemocultivos sean negativos. Coprocultivo: puede ser positivo desde el comienzo de la infeccin, aunque su mxima positividad en la infeccin aguda, se observa durante la tercera semana. Es particularmente til para el control postratamiento de los pacientes y para detectar los portadores crnicos.

Chambers HF. McPhee SJ, Papadakis MA, Tierney LM, eds. Current Medical Diagnosis & Treatment. 47th ed. McGraw-Hill Co; 2008:1250-1252

DIAGNOSTICO DE DIARREA BACTERIANA

 Cultivo de bacterias positivos en 5% en casos de diarrea aguda. E. Coli NO se ve en cultivos. Agentes que disminuyen peristaltismo CONTRAINDICADOS: o Prolongan fiebre. o > riesgo de bacteremia. o Producen megacolon txico. o Prolongan excrecin fecal del patogno.

TRATAMIENTO
Auto-limitadas. 3das. Lquidos, reposicin elctrolitos. ATBS contraindicados en E. Coli Enterohemorrgica. Salmonella: No < duracin, Prolonga transporte por heces. Tratar Salmonella No Typhi en: Nios, >50 aos, inmunocomprometidos.

TRATAMIENTO

DIARREA DEL VIAJERO: 3-5 DIAS CIRPOFLOXACINA.

 Aras endmicas de diarrea del viajero Rifaximina 200mg 12 veces diarias. Portador crnico Salmonella: Terapia 4-6 semanas Amoxicilina o ciprofloxacina. Clculos Biliares.
UNIVERSIDAD OHIO

DIARREA ASOCIADA A ATBS

30% hospitalizados. Disminuyen flora normal, disminuye el desglose de carbohidratos aumenta concentracin de carbohidratos no digeridos aumenta la carga osmtica intraluminal, evitando reabsorcion de agua DIARREA ACUOSA.

 El ms frecuente: C. difficile 20-30%, 50-75% colitis. 10% 2 das. Clindamicina

 Diarrea inicia 5-10 das luego de los ATBS. Incidencia > comorbilidades, ancianos.

Three Rivers Endoscopy Center

 Descontinuar atbs. Metronidazol y vancomicina 10-25% recadas. Px colonizado, asintomtico NO TRATAR. Metronidazol 250mg cada 6 hrs por 10 das. Enfermedad recurrente: Esporas residuales, debe tratarse con el atb inicial.

 Pacientes con enfermedad severa: Vancomicina oral 125mg cada 6 hrs por 10 das. Nitazoxanida 500mg po cada 12hrs 7-10das. Tolevamer 2g po cada 8hrs Dismunuye efectos adversos, disminuye recadas. o Hipokalemia.

 Complicaciones: o 0.4-4%. o Colitis pseudomembranosa. o Perforacin. o Megacolon txico. o Mortalidad 30-50%.

o o o o

Mal pronstico: Fiebre persistente. GB. No respuesta al tx. Marcado engrosamiento de intenstino (TAC).

Reseccin de intestino e Ileostomia.

DIARREA VIRAL
NORVOVIRUS -RNA cadena sencilla. -Familia calcivirus. -Lesin vellosidades, infiltracin PMN lmina propia yeyuno. -Nses, vmitos, diarrea lquida. -Resistentes al calor. -Adultos.
ROTAVIRUS -Latin Rueda. -Reovirus. -Replicacin en clulas intestinales. -Diarrea: Prdida absorcin x vellosidades. ->Secresin Cloruro. -Causa +comun en nios. -90%nios Ac adquiridos. -Fecal-Oral.

ADENOVIRUS -DNA. -Doble cadena -2 erotipos:40,41 Forma: estrella. -Verano.

ASTROVIRUS -RNA, cadena sencilla. -Nios, ancianos. -El menos frecuente.

 Forma mas comn de diarrea infecciosa. No leucocitos en heces. Cultivos negativos. No suelen identificarse Clinica varia. 2-6 das. HIDRATACIN.

DIARREA CRNICA

DIARREA CRNICA
Parasitos o Amebas. o Giardia lamblia. o Cryptosporidium. o Isospora belli. o Microsporidium. NO AUTO-LIMITDAS.

DIARREA CRNICA
Parsitos

AMEBIASIS

 Entamoeba Hystolitica. Trofozoitos largos : citoplasma claro, 1 ncleo, mltiples granulos intracelulares; sensibles al cido gstrico. Se transportan por quimiotaxis (actina, similar neutrofilos, macrofagos humanos). Condiciones desfavorables: quistes (agua, comida). Redondos, 3-4 ncleos, pueden vivir fuera del hesped, ambientes clidos-hmedos; No sobreviven ambiente cido gstrico. Dificil encontrar clulas inflamatorias en enfermedad activa, porque lisa neutrofilos.

E. COLI. E.DISPAR. E.MOSNKOVSKII. E.HARTMANNI E.POLECKI. ENDOLIMAX NANA. IODAMOEBA BUETSCHLII

NO ENFERMEDAD EN HUMANOS

http://www.gefor.4t.com/parasitologia/ehistolytica.html

 Inmunidad contra ellas mediada x Ac Ig A, por ello px. Con depresin inmunitaria celular DISEMINACIN. Ingestin 1 solo quiste=Infeccin activa. Transmisin: FECAL-ORAL, comida, agua. Portadores parsitos 12meses. Sintomas depende de grado invasin intestino.

 Enfermedad invasiva: Instauracin gradual. 1-3 semanas dolor abdominal. Infeccin Diarrea sanguinolenta superficial: Tenesmo, sensibilidad abd. Diarrea liquida. Puede Confundirse con Sintomas colitis ulcerativa. inespecificos. Mega colon txico. Absceso heptico. Dolor cuadrante superior derecho, puede irradiarse a hombro derecho; fiebre, hepatomegalia.

 Diagnstico: o Trofozoitos/quistes en Heces. o Son hem +: Invasin trofozoitos, invasin mucosa intestinal. o Enfermedad hepatica aguda no eleva FA. Aspirado de absceso: lquido caf estril, sin PMN, sin Ag, No parsitos Se concentra en las paredes absceso Dificil distinguir de E. Dispar Y E. Mashkovski. TAC: Sospecha dao heptico.

Enfermedad activa: Metronidazol. Estado portador: Iodoquinol o Paromomicina.

Enterocolitis invasiva, absceso: metronidazol 750mg cada 8hrs por 10 das. Tinidazol 2g da / 3 dosis 3-5 das. alternativa: diloxanida 500mg po cada 8hrs por 10 das

Iodoquinol: 650mg cada 8hrs por 20 das. Paromomicina 2535mg/kg/dia /3 dosis por 7 das.

Protozoo entrico flagelado. 2 estados: trofozoito, Quiste latente. 2 ncleos, 4 pares flagelos. Trofozoitos: ataca clulas endoteliales, discontinuidad borde en cepillo Diarrea Lquida, malabsorcin. Quistes: En ambiente desfavorable, se excreta por heces transmisores(agua) Inmunidad humoral y celular: Gamablobulinemia ligada a X> riesgo severidad y prolongacin.

Escasos sintomas o asintomticos. Auto-limitada. 4-6 semanas. Dolor abdominal, calambres, diarrea lquida, nusea, anorexia. Malabsorcin: afecta transporte inico intestinal, causando dao microvellosidades. DX: Heces quistes 90%, no PMN.
Metronidazol po 250mg cada 8hrs 5-7 das. Enfermedad crnica: malabsorcin. Diarrea crnica. Prdida peso.

GIARDIA LAMBLIA

DIARREA CRNICA ASOCIADA A INMUNOCOMPROMISO

Cryptosporidium: coccidio intestinal, se replica en microvellosidades intestinales. Oocitos se excretan x heces, transmisores. (resistentes al cloro) Puede darse autoinfeccin.? Prdida inmunidad celular > riesgo. Dx: Kinyoun modificado.

 Nios e inmunocomprometidos Cryptosporidium persistente: o Nitazoxanida oral 500mg c/12 hrs por 3 das. o VIH con HAART: 14 das de tx; no funciona si px <50 CD4.

 Isospora Belli: coccidio intestinal, diarrea lquida, climas tropicales, oocitos excretados en heces. Esporocitos transparentes, positivos con acido, fluorescentes bajo luz ultravioleta. TX: TMP-SMZ 1 tbt c/6hrs por 10 das y luego 1tbt c/12hrs por 3 das. Alrgicos: Pirametamina 75mg/kg/da 3-4 semanas + A. flico 10-25mg/da.

 Microsporidium: Intracelular Atrofia vellosidades, al ascender por tracto biliar Colangitis. DX:Tricromico modificado(quistes rosados), cultivos fluorescentes. TX: Fumagilina (derivado Aspergillus Fumigatus), txico para MO. Albendazol 400mg PO c/12hrs por 3 semanas.