INFECCIONES DEL SNC

Dr. Juan Carlos Bmac Arrivillaga RIII Medicina Interna HGSJDD

CONTENIDO
MENINGITIS Bacteriana Viral Tuberculosa ENCEFALITIS ABSCESO CEREBRAL

DEFINICION
Es una inflamacin de las meninges. Sndrome caracterizado por el comienzo de sntomas menngeos en el curso de horas hasta varios das.

EPIDEMIOLOGIA
3,0 casos por cada 100.000 habitantes 45.8 casos por cada 100.000 habitantes Tasa de mortalidad - 25% (comunidad) - 38% en casos nosocomiales. 50% de las muertes se dan en las primeras 48 horas.

ETIOLOGIA
MENINGITIS ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Listeria monocytogenes MENINGITIS NOSOCOMIAL Staphylococcus aureus S. epidermidis Pseudomonas

ETIOLOGIA
Factores predisponentes < 18 a 18-50 a Inmunocompromiso Patgenos bacterianos mas frecuentes H. Influenzae, meningococo, neumococo Neumococo, meningococo Neumococo, meningococo, L monocitogenes, bacilos aerobios G (-) Neumococo, H influenzae, estreptococos B hemolticos grupo A S aureus, S epidermidis, BGN, P. aureuginosa S aureus, S epidermidis, BGN, P. Aureuginosa, Propionibacterium

Fx base del crneo

Traumatismo crneo o Postneurociruga Derivacin de LCR

STREPTOCOCCUS PNEUMONIE
Coco gram positivo Casi todos poseen cpsula externa Principal sitio de colonizacin: nasofaringe Agente etiolgico ms frecuente Mortalidad del 19 al 26 % A menudo asociados a focos contiguos o distantes de infeccin neumoccica Agente etiolgico ms frecuente en pacientes con Fx de base del crneo

NEISSERIA MENINGITIDIS
Coco gram negativo encapsulado Tpicamente aparece en pares Mortalidad del 3-13% Secuelas 10 15 % hipoacusia, retraso mental Principales serogrupos B, C e Y Epidemias por A y C Lesiones Purpricas Factores de Riesgo
Dficit de complemento Hacinamiento

HAEMOPHILUS INFLUENZAE
Cocobacilo gram negativo Se aisla en la actualidad solo en el 7% de los casos La tasa de mortalidad es del 3 al 6 % Asociado en adultos a cuadros subyacentes tales como alcoholismo, esplenectoma, DM.

LISTERIA MONOCYTOGENES
Mas frecuente en extremos de la vida Inmunosupresos Mortalidad de 15-29% Menos cefalea y meningismo que otros tipos de MB Hallazgo de bacilos Gram + en el LCR Ingesta de alimentos contaminados

FISIOPATOLOGIA
COLONIZACIN E INVASIN MUCOSA Proteasas de Ig A (Streptococcus, Neisseria, Haemophilus) Actividad Ciliar Pili de Adhesin

INVASION AL ESPACIO INTRAVASCULAR BACTERIEMIA Y SOBREVIVENCIA INTRAVASCULAR - Bacterias Capsulares - Neisseria contiene una protena reguladora del complemento. - Haemophilus evade la va del complemento.

FISIOPATOLOGIA
INVASION MENINGEA - A travs de la lmina cribosa, plexos coroideos, senos venosos. - Transcitosis por unin al PAF SOBREVIVENCIA EN EL LCR

- Mecanismos de defensa insuficientes - Complemento en LCR nulo - Dficit en opsonizacin

FISIOPATOLOGIA
REPLICACION BACTERIANA INFLAMACION - Pared celular ( Streptococcus p.) potente inductor - Liberacin de productos lticos de la pared en el Tx ATB - Liberacin local de IL-1, TNF. ALTERACIONES DE LA BARRERA HEMATOENCEFLICA - Incremento de pinocitosis y separacin de uniones intercelulares - Edema cerebral Vasognico - aumento de la permeabilidad de la barrera hemato enceflica Citotxico - liberacin de factores txicos de neutrfilos y bacterias Intersticial - refleja obstruccin de LCR LESIN NEURONAL - Radicales libres

FISIOPATOLOGIA

MANIFESTACIONES CLINICAS
La triada clsica de fiebre, rigidez de cuello y alteracin mental slo esta presente en 2/3. Ms del 75% presentan alteracin del estado mental. Kerning y Brudzinski se obtienen en un 50% Parlisis del III, IV, VI, VII y signos cerebrales focales estn presente 10 20%. Hasta un 30% presenta convulsiones En un 1% de los casos hay edema de papila. 50% pacientes con meningococemia tiene erupcin eritematosa y macular.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Pacientes ancianos y enfermedades concomitantes
Letargia Afebriles Signos variables de irritacin menngea Confusin

Pacientes neutropnicos presentan sntomas ms insidiosos y sutiles.

DIAGNOSTICO
PUNCIN LUMBAR - Presin apertura > 180 mmH2O - Leucocitosis polimorfonuclear (> 100 x mm en 90% casos) ( 1,000 a 5,000) - Hipoglucorraquia < 40 mg/dl en el 60% de los casos - Tasa de relacin glucosa LCR/glucosa srica < 0.31 en un 70% casos - Hiperproteinorraquia > 45 mg/dl en 90% casos - Tincin Gram Positiva. Sensibilidad del 60 al 90% - Cultivo Positivo. 70 al 85%

DIAGNOSTICO
SEROLOGIA - Las tcnicas basadas en la deteccin de polisacridos capsulares, tiles en aquellos casos con tcnica de Gram (-)

AGLUTINACION EN LATEX
Latex 81% - 100% 50% - 69% 30% - 70% H.influenzae tipo b S. pneumoniae N. meningitidis

TOMOGRAFIA CEREBRAL

TRATAMIENTO

INMUNOSUPRESO - L. monocytogenes, Gram Negativos, Pseudomonas - Vancomicina + ampicilina+ cefepime o meropenem

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
DEXAMETASONA - 0.15 mg/kg c/6 horas - 0.4 mg/kg c/12 horas VANCOMICINA - 30 a 60 mg / Kg / Da (2 a 3 dosis IV) CEFTRIAXONA - 2 gr IV c / 12 horas CEFOTAXIMA - 2 gr IV c / 4-6 horas AMPICILINA - 2 gr IV c / 4 horas CEFEPIME - 2gr IV c/ 8 horas

MEROPENEM - 2gr IV c / 8 horas

TRATAMIENTO

FACTORES DE MAL PRONOSTICO

Estuporoso Edad mayor de 60 Cronicidad del cuadro Leucopenia Anemia Trombocitopenia Pus en el LCR Leucocitos de 0 - 20 Hipoglucorraquia (<25)

MENINGITIS TUBERCULOSA
Se desarrolla usualmente durante Tuberculosis Miliar. 25% No tienen enfermedad Pulmonar evidente

CARACTERSTICAS
- (Prdromo) Cefalea, fiebre, cambios de personalidad (2-3 s) - (Meningtica) Vmitos, meningismo, confusin, letargo, afectacin de pares craneales - (Paraltica) Estupor, Coma, Convulsiones, Hemiparesia

- Meningitis Basilar - Inflamacin del Quiasma ptico y - Disfuncin del III, IV, VI pares

MENINGITIS TUBERCULOSA
LIQUIDO CEFALORRAQUDEO
Leucocitos < 500 (100- 500) (Monocitos) Protenas < 500 Glucosa < 45 ZN 1/3 PCR Repetir

Fatal si no se trata (5-8 s) TRATAMIENTO (Is, Rif, Pir, Et. 50/60)

- Corticosteroides (12 mg/da)
(Hidrocefalia, Inflamacin Basilar)

MENINGITIS VIRAL
Inflamacin menngea producida por la invasin viral del espacio subaracnoideo.

Meningitis Asptica

ETIOLOGIA
Enterovirus Coxsackievirus Virus Parotiditis Virus Herpes simplex 1 y 2.

EPIDEMIOLOGIA
Se presenta en todas las edades Enterovirus: transmisin fecal-oral, Predominio primavera. Parotiditis en franca disminucin por vacuna

CLINICA
Prdromos: diarrea , sntomas respiratorios, exantema Fiebre Cefalea Vmitos Somnolencia Signos menngeos

DIAGNOSTICO
ESTUDIO DE LCR: Pleocitosis moderada (< 1000 cl/mm3) Predominio Linfocitos Protenas < 100 mg/dl Glucorraquia normal Gram y Cultivos Negativos

- PCR y Cultivos Especficos

TRATAMIENTO
Sintomtico Reposo Antipirticos - Analgsicos Se auto limita en 7 a 10 das

ENCEFALITIS
Inflamacin del parnquima cerebral Disfuncin neuro-psicolgica difusa o focal Frecuentemente es viral Destruccin del parnquima variable

ETIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA
Arbovirus 0.2 casos x cada 100,000 Herpes simple 0.2 casos x cada 100,000 Varicella Zoster 1 en 2000 infectados Rabia 0- 3 casos al ao

Mortalidad del 5-20%.

FISIOPATOLOGIA
CONTAGIO - Virus transmitidos - Reactivacin viral (HSV) REPLICACION DEL VIRUS FUERA DEL SNC DISEMINACION - Neuronal - Hematgena INVASION SNC ALTERACION DEL FUNCIONAMIENTO CELULAR

MANIFESTACIONES CLINICAS
Alteracin del estado de conciencia
- Confusin - Estados amnsicos

Hiperestesias, fotofobia, rigidez de cuello Convulsiones (Focal) Signos de focalizacin (80%)

- Hemiparesia - Compromiso de pares craneales - Signos de Hipertensin Endocraneana

DIAGNOSTICO
PUNCIN LUMBAR
Normal al comienzo Leucocitos < 500/mm3 (mononucleares) Protenas normales o aumentadas Glucosa normal o disminuida Cultivos generalmente negativos

DIAGNOSTICO
RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL
- Localizacin temprana de edema cerebral y hemorragias petequiales

ELECTRO ENCEFALOGRAMA
- Inespecfico - Actividad Epileptiforme

ESTUDIOS SEROLOGICOS
- Titulacin de Anticuerpos - PCR

BIOPSIA CEREBRAL
- Cuerpos de Cowdry (tipo A)

ENCEFALITIS POR HERPES

Es la mas frecuente y grave de las encefalitis agudas. Representan el 10% de las encefalitis en EUA. 50-70% es mortal y los que sobreviven tienen secuelas neurolgicas graves. Se debe al HSV-1. Sntomas por varios das con fiebre, cefalea, convulsin, estupor y coma. Tiene predileccin por lbulos frontal y temporal.

ENCEFALITIS POR HERPES

Pueden haber alucinaciones olfatorias o gustativas, anosmia, crisis del lbulo temporal, cambios de personalidad, conducta extraa o psictica, afasia y hemiparesia.

TAC cerebral con hipodensidades en reas afectadas(50-60%). El diagnostico es por PCR en el LCR tambin se puede utilizar cultivo del virus en tejido cerebral o por anticuerpo fluorescente.

ENCEFALITIS POR HERPES

LCR con presin elevada, pleocitosis predominio linfos, pueden haber eritrocitos o xantocroma, protenas aumentadas y la glucosa rara vez se reduce. Hay necrosis hemorrgica de porcin inferior y media del lbulo temporal y partes mediorbitarias de los frontales. Tratamiento con Aciclovir 30mg/Kg /da por 1014 das.

ENCEFALITIS POR RABIA

Los ejemplos humanos son bastante raros. Casi siempre es mortal La etiologa es por inoculacin transdermica por mordedura de animal. Periodo de incubacin de 20-60 das pero puede ser de 14 das.

ENCEFALITIS POR RABIA

Hay sntomas prodrmicos de adormecimiento y hormigueo en el sitio de la mordedura luego fiebre, cefalea y malestar general (2-4 das). Luego disartria, aprensin intensa, hiperactividad psicomotora seguido por disfagia, espasmos en los msculos de la garganta y cara. Puede seguir a psicosis confusin y un estado de agitacin (forma rabiosa) o forma paraltica por compromiso de la medula.

ENCEFALITIS POR RABIA

En patologa hay inclusiones eosinoflicas en el citoplasma y los cuerpos de negri. La reaccin inflamatoria es mas intensa en el tallo. El tratamiento la lesiones se lavan con agua y jabn, luego con cloruro de bencilamonio que lo inactiva. Inmunoglobulina de la rabia humana 20U/Kg la mitad alrededor de la herida y la mitad IM. Vacuna 0, 3, 7, 14, 28.

ENCEFALITIS POR H. ZOSTER

Tiene una tasa de 3-5 casos por 1000 habitantes. Se caracteriza por dolor radicular, erupcin cutnea vesicular y perdida sensitiva y motora segmentaria. La patogenia es reactivacin de virus Encefalitis se puede ver en pacientes inmunocomprometidos muy raro en pacientes sanos. Se caracteriza por confusin, somnolencia febrculas y escaso meningismo.

VIH
Las anomalas neurolgicas se observan solo en la tercera parte de los pacientes La base patolgica es rarefaccin difusa y multifocal de la sustancia blanca Infiltrados perivasculares de linfocitos y acmulos de macrfagos. Hay perdida de la memoria, atencin, apata, trastornos del lenguaje y llega a presentar anomalas de la funcin motora. Finalmente ataxia, hiperreflexia, babinski.

MENINGOENCEFALITIS CRIPTOCOCOCICA
Criptococo Transmitido por excreta de Paloma Inhalado- pulmones- sangre meninges cerebro. (Melanina y Manitol). Principalmente en Inmunocomprometidos (<100) SNTOMAS (2-3 s)
- Cefalea - Cambios de Personalidad (Confusin-Estupor-Coma)

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
Leucocitos 0-50 (20 -200) (mononucleares) Protenas moderadamente elevadas Glucosa moderadamente baja Presin de Apertura Elevada (>20) Tinta China Positiva 75% Antgeno Positivo 90%

MENINGOENCEFALITIS CRIPTOCOCOCICA
TRATAMIENTO Amfotericina B ( 0.7 mg/kg- 14d) Fluconazol Mortalidad del 25 30%

DEFINICION
Infeccin Focal Intracerebral Cerebritis Coleccin de Pus Rodeado por una Capsula

EPIDEMIOLOGIA
Reportados 1,500 a 2,500 casos anuales 1 : 100,000 Relacin 2:1 1800 Fatal 2000 Mortalidad 0-30%
- TAC/RMN - Biopsia y Aspiracin Estereotctica - Adicionales Tecnicas Quirrgicas - Nuevos Antibiticos

PATOFISIOLOGIA
Los Abscesos se pueden establecer por: Continuidad Diseminacin Hematgena Inoculacin Directa Criptognicos

EXTENSIN POR CONTINUIDAD

20 60% Extensin a travs de un Hueso infectado, venas emisarias, drenaje linftico. Otitis Media/Mastoiditis Sinusitis - Frontal Infeccin Dental - Frontal
Temporal/Occipital

DISEMINACION HEMATOGENA
BACTERIEMIA - Infecciones Pulmonares (Abscesos Pulmonares, Empiemas) - Infecciones Plvicas, Intra-abdominales - Endocarditis

Mltiples Localizados en el territorio de la A. Cerebral Media (Parietal-Temporal) En la unin de Sustancia Blanca-Gris

INOCULACIN DIRECTA
Trauma Crneo-enceflico Fracturas Deprimidas Heridas por arma de Fuego Iatrognico

MICROBIOLOGIA
Condicin predisponente
Otitis media o mastoiditis

Cepas microbianas habituales

Estreptococos (aerobia o anaerobia), Bacteroides y Prevotella spp., enterobacterias Estreptococos, Bacteroides spp., enterobacterias, Staphylococcus aureus, Haemophilus spp. Mezcla Fusobacterium, Prevotella, Actinomyces, y Bacteroides spp., estreptococos S. aureus, estreptococos, enterobacterias, Clostridium spp. Fusobacterium, Actinomyces, Bacteroides y Prevotella spp., estreptococos, Nocardia spp.

Sinusitis (frontoetmoidal o esfenoidal)

Infeccin dental Traumatismo penetrante o post procedimiento NCA

Absceso pulmonar, empiema, bronquiectasias

MICROBIOLOGIA
PARASITOS

Toxoplasmosis Neurocisticercosis Entamoeba Histolytica Echinococcus

HISTORIA NATURAL
CEREBRITIS TEMPRANA (D 1-3)
Infeccin focal no localizada Vasos congestivos con infiltrados perivasculares de PMN y edema Focos necrticos diseminados y hemorragias petequiales

CEREBRITIS TARDA (D 4-9)

Las zonas de necrosis empiezan a confluir Proliferacin vascular Formacin de un ncleo necrtico central, rodeado de clulas inflamatorias, macrfagos , tejido de granulacin y fibroblastos.

ENCAPSULACIN PRECOZ (D 10-13) ENCAPSULACIN TARDA (D >14)

HISTORIA NATURAL
ENCAPSULACIN PRECOZ (D 10-13)
El colgeno y la reticulina forman una cpsula bien delimitada alrededor de un ncleo. Cpsula delgada e incompleta El edema perifrico y efecto de masa empiezan a disminuir Desarrollo de gliosis perifrica La cpsula se hace completa Formada por tres capas

ENCAPSULACIN TARDA (D >14)

Interna tejido de granulacin y macrfagos Capa colgena media Capa glitica externa

Cavidad interna necrtica y licuada se va reduciendo paulatinamente

PRESENTACION CLINICA
Trada en < 50% CEFALEA (75%)
- Sordo, Unilateral - No alivia con AINES

FIEBRE (50%) DEFICIT NEUROLOGICO FOCAL

- Hemipleja- Hemiparesia - Parlisis de Pares Craneales

Convulsiones (26%) Rigidez de Cuello Papiledema (25-50%)

PRESENTACION CLINICA
LBULO FRONTAL:
Cefalea, Obnubilacin, Falta de atencin, Deterioro del nivel de conciencia, Afasia motora.

LBULO TEMPORAL:
Cefalea ipsilateral, Afasia (si hemisferio dominante), Defecto en el campo visual (cuadrantanopsia)

CEREBELOSO:
Ataxia, Nistagmo, Vmitos, Dismetra

TRONCO CEREBRAL:
Debilidad facial, Disfagia, Vmitos.

PRESENTACION CLINICA
TOXOPLASMOSIS

Intervalo de 2 a 8 semanas Predileccin por los ganglios basales y en el tronco del encfalo:
Sntomas extra piramidales que recuerdan Parkinson.

Signos de disfuncin neurolgica no focal:

Debilidad generalizada, cefalea, confusin, letargo, alteracin de la conciencia, cambios de personalidad y coma.

DIAGNOSTICO
PUNCION LUMBAR SOSPECHA CLINICA LABORATORIOS HEMATOLOGIA
- Normal 40% - Leucocitosis < 50% - <10% con >20,000 GB 15 30% Herniacin Hiperproteinorraquia Hipoglucorraquia Pleocitosis

ESTUDIOS DE IMGENES
- Tomografa Cerebral - Resonancia Magntica Cerebral

PCR Elevada Ig G Toxoplasma G.

ASPIRADO
- Diagnostico Microbiolgico - Tinciones - PCR

CEREBRITIS PRECOZ TC Lesin hipodensa subcortical mal delimitada con captacin mal definida del contraste RMN Aumento de seal en secuencias T2 e hipo o isointensas en T1 Captacin escasa u homognea.

CEREBRITIS TARDA TC Zona central de menor densidad con una captacin perifrica irregular del medio de contraste RNM Zona central hipointensa en T1 e hiperintensa en T2
MARCADO EDEMA VASOGENICO Y EFECTO DE MASA

CPSULA PRECOZ TC Zona central hipodensa Zona de perifrica en realce intenso, uniforme y continuo RM Centro discretamente hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 Captacin perifrica en anillo.

CPSULA TARDA RNM Anillo con caractersticas especificas Isointenso o discretamente hiperintenso en secuencias T1 e hipointenso en T2 No es idntico a la zona con realce

TRATAMIENTO
Multidisciplinario Combinado (Medico-Quirrgico) Aspirado Estereotctico / Excisin Inicio de Tratamiento Emprico
- Probabilidad del Patgeno - Caractersticas del Antibitico

- Modificar en Base a Tinciones y Cultivos - Duracin 6 a 8 semanas

TRATAMIENTO
MEDICO
Alto riesgo quirrgico Cerebritis Temprana Mejora considerable con antibiticos
Multiples Abscesos Localizado en hemisferio dominante Abscesos <2.5 cm Localizado en zonas Inaccesibles o Vitales Meningitis y ependimitis concomitante

SEGUIMIENTO CADA 48 HRS

TRATAMIENTO
QUIRURGICO EXCISIN

Traumtico Fngicos Encapsulados Multiloculado

No mejora clnica luego de 1 semana Deterioro Neurolgico Aumento del dimetro del anillo

TRATAMIENTO- ANTIBIOTICOS
PENICILINA G Cubre la flora de la boca, anaerobios, aerobios No cubre Bacteroides Fragilis Combinado- buena eleccin 10 24 millones/da c/6hrs METRONIDAZOL til para anaerobios Adecuada penetracin a SNC 15mg/kg, 7.5mg/kg c/8h

CEFTRIAXONA/CEFOTAXIMA - Tratamiento de aerobios, Streptococci Microaerofilicos y Enterobacterias - Abscesos asociados a infecciones Oticas Crnicas - 2gr IV c/12h / 2gr IV c/4-6hrs

TRATAMIENTO- ANTIBIOTICOS
CEFEPIME/ CEFTAZIDIMA - Abscesos secundarios a Neurociruga - Pseudomonas - 2gr IV c/8hrs
OXACILINA Trauma Penetrante Bacteriemia 2gr IV c/4hrs

VANCOMICINA Neurociruga Infecciones Intrahospitalarias S. Aureus- Meticilino Resistente - 30mg/kg/da c/12h TMP/SMX - Toxoplasmosis (10/50 mg/kg/da) - Nocardia

PRONOSTICO
Mortalidad 0-30% Retraso en el Diagnstico Antibiticos Inapropiados Abscesos Multiples, profundos , inaccesibles, loculados. Ruptura Ventricular ( 80-100%) Fngico o Patgenos Resistentes Rpida progresin de la Infeccin Huesped Inmunocomprometido

ABSCESO EPIDURAL Y SUBDURAL

Asociados a Sinusitis, Mastoiditis y Neurociruga Staphylococcus aureus es la causa ms comn. Epidural progresa lentamente y requiere drenaje quirrgico.

ABSCESO EPIDURAL Y SUBDURAL

Subdural progresa rpidamente Puede presentarse como una meningitis Requiere drenaje inmediato Mortalidad 14 a 18%

BIBLIOGRAFIA
Frederick Soutwick. Infectious Disease. A clinical short course. Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th e. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis (IDSA 2004) J. Microbiol Infect 2009: 403-12 Current Infectious Diseases 2001 Uptodate