MR Eduardo Ojeda Lewis Hospital Nacional Dos de Mayo 2010

Definicin

Es el sndrome clnico en el cual el corazn no es capaz de bombear suficiente sangre en relacin al requerimiento del organismo, para disponer de un adecuado retorno venoso o pulmonar o ambos.

Causas
80% de los nios que presentan ICC lo hacen en el primer ao de vida y es debido a cardiopatas congnitas. Del restante 20%, la mitad es causada por cardiopatas congnitas, y la otra mitad es causada por cardiopatas adquiridas Muchas de las CC son susceptibles de ser corregidas quirrgicamente.

Causas de Insuficiencia Cardiaca Congestiva Secundaria a CC segn el momento de aparicin

En el nacimiento a. Sndrome de Corazn Izquierdo Hipoplsico b. Lesiones con sobrecarga de volumen (IT o IP graves, fstula ARVE sistmica de gran tamao) a. b. c. d. e. Transposicin de Grandes Vasos PCA en prematuros SCIH con anatoma ms favorable RVPAT EA EP crticas

Primera semana

1 4 semanas

a. CoAo (con anomalas asociadas) b. EA crtica c. Shunts de I-D de gran tamao (CIV, PCA) en neonatos prematuros d. Todas las lesiones anteriormente citadas a. Algunos cortocircuitos I-D, como DCE a. CIV de gran tamao b. PCA de gran tamao c. Otras: arteria coronaria izquierda anmala procedente de AP

4 6 semanas 6 semanas a 4 meses

Se debe tener en cuenta como regla general:

La Tetraloga de Fallot no produce ICC a

menos que se haya realizado una ciruga de Blalock Taussig y que sta haya quedado muy larga La CIA no produce en la edad peditrica ICC Las anomalas con sobrecarga de volumen como CIV o PCA no producen ICC hasta despus de la 6 8 semana de vida. Esto no es aplicable para los RN prematuros

Fisiopatologa de la ICC

Dos mecanismos bsicos puede provocar ICC:

El incremento del trabajo cardiaco debido

por ejemplo a los shunts de izquierda derecha La contraccin miocrdica disminuida, como sucede por ejemplo en el caso de la miocarditis o de la miocardiopata dilatada en todo caso, una combinacin de ambos mecanismos

El trabajo cardiaco o Gasto Cardiaco depende de cuatro factores:

1. Contractilidad del miocardio 2. Pre carga (presin diastlica final) Volumen de sangre circulante 3. Pos carga (presin sistlica final) Resistencia vascular perifrica 4. Frecuencia cardiaca

La Ley de Frank Starling y la ICC

La Ley de Laplace
La Tensin de la pared es directamente proporcional a la presin intraventricular, al radio e inversamente proporcional al grosor de la pared El aumento de la presin sistlica intraventricular, o del radio sistlico (falla contrctil), aumentar el estrs sistlico de la pared (postcarga) y, por el contrario, el aumento del engrosamiento sistlico de la pared ventricular (hipertrofia o efecto inotrpico positivo), reduce o normaliza el estrs parietal, o sea, la postcarga

Mecanismos compensadores

El incremento del tono simptico

Incrementa la contractilidad
Incrementa la frecuencia cardiaca Pero, tambin incrementa el requerimiento

de O2 Adems se ha observado que a la larga satura los receptores b-adrenrgicos y su efecto disminuye

Mecanismos compensadores

La activacin del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona

Incrementa el tono vascular resistencia

perifrica Incrementa la reabsorcin de Na y de Agua aumenta la precarga Favorece la re-estructuracin del miocardio fibrosis hipertrofia ventricular

Cuadro Clnico

Existen 4 signos que yacen en el cuadro clnico de los nios con ICC:
1. 2. 3. 4.

Taquicardia Taquipnea Cardiomegalia Hepatomegalia (si regresiona pronto luego de iniciada la terapia es uno de los mejores indicadores de respuesta)

Adems el paciente puede tener una historia de:

Pobre ganancia de peso (ms que la talla o el PC) Diaforesis al alimentarse Fatiga al esfuerzo fsico Sibilancias en los lactantes

Clasificacin
Clases Funcionales Clase Funcional I NYHA (adultos y nios mayores) No limitaciones a la actividad fsica, no sntomas en las actividades rutinarias Limitacin leve en las actividades fsicas. Sntomas en las actividades rutinarias, en reposo confort Limitacin severa en las actividades fsicas, sntomas presentes en actividades menores a las de rutina. En reposo confort Inhabilidad para cualquier actividad fsica. Sntomas presentes en reposo Ross (infantes y nios menores) No limitaciones ni sntomas

Clase Funcional II

Leve taquipnea y sudoracin al alimentarse, disnea de esfuerzo en nios mayores, no retraso en el crecimiento Marcada taquipnea y diaforesis al alimentarse o esfuerzo, retraso en el crecimiento del nio

Clase Funcional III

Clase Funcional IV

Sintomtico en reposo: taquipnea, retracciones, quejidos o diaforesis

Exmenes auxiliares

Radiologa
Es un mtodo sencillo, barato e imprescindible en el

diagnstico. Nos marcar cardiomegalia. Su ausencia nos descarta la ICC (excepto en el caso de DVPAT obstructivo).

EKG
Puede ayudar a determinar la causa

Ecocardiografa
Confirman la dilatacin ventricular y la alteracin de la

funcin ventricular Puede ayudar en determinar la causa de la ICC

Bioqumica
Niveles de PAN y BAN (pptido natriurtico tipo B

ventricular)

Manejo

El manejo de los nios con ICC debe basarse en la consecucin de los siguientes objetivos:
1. Solucin de la causa que provoca la ICC

2. Tratamiento de factores predisponentes

(anemia, fiebre, infecciones, arritmia, etc) 3. Control de la ICC

Medidas generales
Es necesario mantener al nio con la cabecera a 30 2. La administracin de O2 es necesaria si el nio presenta desaturacin 3. Aporte adecuado de caloras. Estos nios requieren aportes calricos entre 140 a 150kcal/kg/da 4. En nios mayores la restriccin de alimentos ricos en sal est indicada
1.

Medidas generales
Reposo en cama 6. Si hay falla respiratoria, a veces es necesaria la intubacin endotraqueal y la VM 7. El peso diario de los pacientes es muy necesario en el manejo
5.

Drogas para ICC

1. 2.

3.
4.

Las drogas que se pueden usar para el tratamiento de la ICC en los nios son: Inotropicos Diurticos Reductores de la postcarga (vasodilatadores) B-bloqueadores para el manejo de la ICC crnica El uso de estos medicamentos es extrapolado de estudios en adultos

Inotrpicos
El comn efecto de este grupo heterogneo de medicamentos es el incremento de las concentraciones de Ca en las clulas cardiacas, lo cual se traduce en una mejor contractilidad. Clases

Estimulantes adrenrgicos

Inhibidores de la fosfodiesterasa miocrdica

Inhibidores de la bomba Na-K

Inotrpicos

Estimulantes adrenrgicos
Dopamina Dobutamina Adrenalina

Su efecto radica en su capacidad para mejorar la contractilidad cardiaca Incrementan la frecuencia cardiaca Incrementan el requerimiento de oxgeno

Se usan generalmente en los casos agudos de ICC Entre la dopamina y dobutamina no hay mayores diferencias respecto de su efecto inotrpico La dopamina tiene un mayor efecto sobre el flujo renal Cuando se usan estos medicamentos se debe tener en cuenta que los nios ya tienen un incremento natural de las catecolaminas naturales

Milrinone / Amrinone
Son inhibidores de la fosfodiesterasa, esta

enzima inhibe el paso del AMP cclico a 5-AMP, al incrementar la concentracin del primero favorece la concentracin de Ca en las sarcomeras. Tiene las mismas indicaciones que dopamina o dobutamina, pero a diferencia de ellas estos medicamentos son inotrpicos y vasodilatadores perifricos Dosis de Milrinone: 0.5mcgr/kg/min. Puede provocar arritmias Se usa por breves periodos de tiempo

Digoxina

Efectos que se podran utilizar en la ICC:

Efectos inotrpicos Disminucin de la FC, mejorando el balance

entre los requerimientos y la oferta de oxgeno en el msculo cardiaco Inhibicin del sistema simptico Inhibicin de la liberacin de renina

Sin embargo en algunos artculos se cuestiona su uso para la ICC en nios De hecho, no existe ninguna revisin sistemtica que demuestre que Digoxina disminuye la mortalidad por ICC

Digoxina
Mejora la contractilidad cardiaca y disminuye la frecuencia cardiaca Es importante manejarla con cuidado, dado que en los nios se ha observado una mayor sensibilidad a la accin de esta droga Hay pautas de uso con impregnacin previa y sin impregnacin

Digoxina
Dosis de impregnacin - RN pretrmino 20mcgr/kg - RN a trmino 30mcgr/kg - Nio menor de 2 40mcgr/kg - Nio mayor de 2 40mcgr/kg Se inicia con el 50% de la dosis calculada, luego de 8 horas 25% de la dosis y luego de 16 horas el restante 25%

Digoxina

Dosis de mantenimiento
Se considera que debe ser de la dosis de

impregnacin y se reparte en dos tomas al da

Es necesario vigilar los signos de intoxicacin digitlica

Irritabilidad, nauseas, vmitos y letargo Prolongacin del segmento PR y arritmias La depresin del ST y la disminucin no son

signos de intoxicacin digitlica

Digoxina
A pesar de la falta de estudios, muchos protocolos aun lo consideran como medicamento de primera lnea Ya que el uso de Carvedilol est aumentando en la terapia de la ICC se debe ser muy cuidadoso en el manejo de Carvedilol y Digoxina conjuntamente, dado que la toxicidad para el ltimo aumenta considerablemente

Diurticos
Los diurticos son efectivos en la ICC debido a que disminuyen la precarga, al reducir el volumen de sangre circulante. El ms frecuentemente usado debido a su rpido efecto es la Furosemida Furosemida disminuye la reabsorcin de Na, Cl y K y con ellos agua. La va de utilizacin en pediatra pueden ser la oral y la endovenosa

Diurticos
La dosis para el caso de la va endovenosa es de 1mg/kg/dosis y en la va oral es de 2 a 4mg/kg Es necesario monitorear el balance hdrico y el flujo urinario adems de los niveles de electrolitos en sangre Es recomendable suministrar alimentos ricos en K concomitantemente Estudios recientes mencionan que la Torasemida es por lo menos, igual de potente que la Furosemida, con la ventaja de ser de accin ms larga

Diurticos
Otro diurtico ampliamente usado, ms para el tratamiento crnico, es la espironolactona Es un inhibidor de la aldosterona, ahorra potasio, por eso es usado en combinacin con furosemida La dosis recomendada es de 2 a 3mg/kg/da en bid o tid El efecto secundario ms importante en la hiperkalemia

Reductores de la postcarga
Al reducir la resistencia vascular perifrica se mejora la performance disminuyendo el dao celular Los IECA son los principales representantes de este grupo En los nios con shunt izquierda derecha, el uso de IECAs produce una disminucin de la postcarga y por ende de la cantidad de sangre que fluye por el defecto septal y disminuyen los sntomas

Reductores de la postcarga
Se ha demostrado que los IECAs son mejores que los nitratos, ya que podran evitar el cambio estructural que sufre el corazn durante la ICC Deben ser usados con cuidado en los casos de IRA y en los nios que toman espironolactona Evitar el uso de los IECAs en los casos de Estenosis mitral y aortica

Algunos autores recomiendan iniciar con de la dosis normal debido a que algunos pacientes pueden presentar una hipotensin severa. Evitar su uso en los casos de estenosis de las arterias renales El captopril se puede usar hasta 6mg/kg/da en dosis divididas Enalapril en 0.1 a 0.5 mg/kg/da Hay algunos trabajos que investigan la posibilidad de uso de bloqueadores de los receptores de la angiotensina.

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES B o BETA BLOQUEADORES

Estos medicamentos son para el uso en los casos de ICC crnica, en aquellos pacientes en los que los niveles constantemente altos de catecolaminas se han tornado dainos No son recomendables para el uso a corto plazo, en esos casos es mucho mejor usar catecolaminas como la dopamina o la dobutamina. El Carvedilol es el b bloqueador de eleccin en los nios