ANEMIAS.

Aspectos generales del diagnstico clnico y el laboratorio.

Dr. Samuel F. Celestino-Muiz.

Mdico Hematlogo.

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Aspectos generales del diagnstico clnico y el laboratorio.

Concepto:
de la concentracin de Hb, No necesariamente de eritrocitos.
Edad Sexo Condiciones ambientales

Lmites de referencia variables segn

Falla de produccin medular. Prdidas, por sangrado o hemlisis.

Etiologa

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Lmites de normalidad ( x 2DE ) de la concentracin de Hg, Hto y recuento de eritrocitos. Hemoglobina (g/l) x 2DE (g/L) Lmite inferior Hematocrito Eritrocitos (x1012/L)

Recin nacidos (a trmino)

Nios de 3 meses Nios de 1 ao Nios entre 1 y 12 aos

160 30
15 20 120 10 130 10

140
95 110 120

0.54 0.10
0.38 0.06 0.40 0.04 0.40 0.04

5.6 1.0
4.0 0.8 4.4 0.8 4.8 0.7

Mujeres (no embarazadas)

Varones

140 20
150 20

120
130

0.40 0.05
0.50 0.07

4.8 1.0
5.5 1.0

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Mecanismos de adaptacin.

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Mecanismos de adaptacin.
I.- Estmulo eritropoytico.
Secundario a hipoxia hstica. Incremento de eritrocitos circulantes. (eritroblastos, acorta maduracin)

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Mecanismos de adaptacin.

II.- Mejor aprovechamiento de la Hb disponible.

concentracin intraeritrocitaria de 2,3-DPG
Disminuye afinidad de Hb por O2 Favorece la liberacin de O2 a los tejidos.

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Mecanismos de adaptacin.

III.- Adaptacin del sistema circulatorio.

Redistribucin del flujo sanguineo.
Vasoconstriccin generalizada (piel, rin, area esplenica) Aumento del volumen plasmtico.

Aumento del dbito cardiaco. (taquicardia, soplos funcionales).

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Manifestaciones clnicas.
Sntomas de la enfermedad subyacente. Manifiestan la disminucin de Hb y mecanismos de compensacin.
Palidez (vasoconstriccin, descenso en Hb)

Sntomas generales (astenia, disnea, fatiga muscular)

Trastornos cardiorrespiratorios. (velocidad de instauracin)
Taquicardia, palpitaciones, soplo sistlico funcional, insuficiencia cardiaca o coronaria, Enf. Vascular cerebral, claudicacin intermitente.

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Manifestaciones clnicas. Sndrome anmico.

Trastornos neuromusculares.
Conductuales, cefalea, vrtigo, trast. De la visin, insomnio, incapacidad para concentrarse, desorientacin.

Trastornos gastrointestinales. (anorexia, nausea, constipacin) Trastornos de la funcin renal. (vasoconstriccin)

Secrecin de aldosterona, retencin acuosa, edemas, Creatinina

Alteraciones del ritmo menstrual.
Dism, ritmo menstrual, amenorrea.

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Clasificacin.
En la prctica clnica, suele clasificarse de acuerdo a dos criterios:

Morfologa del eritrocito -- Tamao y coloracin -(clasificacin morfolgica).

La capacidad de regeneracin medular (clasificacin fisiopatolgica).

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Clasificacin morfolgica:

VCM
Normocitosis, microcitosis, macrocitosis. Hipocromia, normocromia. Anisocitosis.

HCM CMHbC

ADE (RDW)

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Clasificacin fisiopatolgica:
Informa la capacidad de la mdula osea para adaptarse al descenso en la concentracin de Hb.

Recuento de reticulocitos:

Anemia regenerativa. Anemia arregenerativa.

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Citometra hemtica
Cits = clula, metrs= medida haema, haematos = sangre.
Trmino clsico: Bios = vida, metros = medida.

Exmen cuidadoso de

Morfologa celular. Cuantificacin de cada tipo. Tamao, forma.

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Citometra hemtica.
Cuenta celular
Mtodos manuales. Mtodos automatizados.
Alr. De 1950. Fiabilidad, precisin y exactitud crecientes. Permite conteo completo de clulas sanguneas, volmenes, diferencial, histogramas, dispersogramas.

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Dependientes de cambios en impedancia de flujo elctrico.

Contadores pticos (dispersin de un haz de luz). Technicon H System

Coulter TOA Sysmex Abbott Cell Dyn.

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INTRODUCCIN.
Anlisis morfolgico de las clulas sanguneas.

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Eritrocitos. (mill/mm3) Hemoglobina. (g/dl) Volumen corpuscular medio (fl)

Frmula roja.

Hemoglobina corpuscular media (HCM) (g/dl) Concentracin media de Hb corpuscular (CMHC)(pg) Medidas de dispersin. (ADE)
Hematocrito. (%)

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Nmero de glbulos rojos

Se mide en millones/microlitro. Citometra de flujo. Mtodos manuales muy inexactos. Valores dependientes. Cifras de referencia en la Cd. De Mxico en adultos sanos.
Mujeres Hombres

4.1 a 5.7 mill/microlitro 5.0 a 6.3 mill/microlitro

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HEMOGLOBINA
Medida en gramos por decilitro (g/dl), cantidad de protena por unidad de volumen. Mtodos colorimtricos y espectrofomtricos. Define anemia Edad. Cifras variables Sexo.
Altura sobre el nivel del mar.

Cifras de referencia en la Cd. De Mxico en adultos sanos.

Mujeres
12.5 g/dl - 16

Hombres
15.5 g/dl 19.6

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HEMATOCRITO
% del volumen sanguneo total ocupada por los eritrocitos. No debe ser medida de anemia. Edad. Valores normales dependientes
Sexo. Altura sobre el nivel del mar.

Cifras de referencia en la Cd. De Mxico en adultos sanos.

Mujeres 39-50%

Hombres 46-56%

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Volumen globular medio

Se mide en femtolitros (fl) Citometra de flujo. VCM = Hto (L/L) x 1000 / RBC (x1012/L) De gran valor para clasificacin de anemias.

Cifras de referencia en la Cd. De Mxico en adultos sanos.

Mujeres 78 a 103 fl

Hombres 83-100 fl

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Alteraciones en el tamao y volumen

Descripcin Anisocitosis Desigualdad en el tamao Morfologa Patologa asociada Inespecfico, constante en transfundidos. Ferropenia.

Microcitosis

Dim <6m y volumen < 80 fl

Dim 8-11m y vol > 100 fl

Anemia ferropnica, talasemia, enf crnicas, hipertiroid, Def de PK

Dficit de factores madurativos (B12, ac flico), hepatopatas crn, SMD, eritroblastosis fetal. Hemlisis. Anemias megaloblsticas (A. perniciosa).

Macrocitosis

Megalocitosis

Diam > 12m fl Vol > 110 fl

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Volumen globular medio
Aumento del VCM (macrocitosis)
Dficit de factores madurativos (cobalamina y/o folato) Administracin de citostticos Hemlisis . Diseritropoyesis con rasgos megaloblsticos Sndromes mielodisplsicos

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Megaloblastosis

Trastornos congnitos de la sntesis del ADN. Hemopatas malignas con megaloblastosis

Causas no megaloblsticas.

Reticulocitosis, Alcoholismo, Tabaquismo Hepatopata crnica, Hipotiroidismo Macroglobulinemia de Waldenstrm Enfermedad por crioaglutininas frias (crioaglutininas) Dficit de cobre, Sndrome de Down, EPOC.

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Volumen globular medio
Disminucin del VCM (microcitosis)
Carencia del hierro
Ferropenia y anemia ferropnica.

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Trastornos en la sntesis de cadenas de globina.

Talasemias. Hemoglobinopatas con dficit de sntesis.

Trastornos en la utilizacin de hierro.

Anemia inflamatoria. Anemia sideroblstica. Atransferrinemia. Anticuerpos antirreceptor de transferrina.

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Volumen globular medio

VCM normal. (normocitosis).
Anemia de enf. Crnica. Deficiencia temprana de hierro. Hemoglobinopatas. Lesiones primarias en mdula osea. Deficiencias combinadas. Hemlisis.

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Amplitud de distribucin eritrocitaria

Sinnimos: ADE, RDW (Red cell distribution width). ndice de variacin del volumen globular medio.
ADE =

Desviacin estndar expresada como %. Normal: 11 a 15%. Histograma de distribucin de frecuencias por el citmetro de flujo.

Desv. Estndar X 100 VCM.

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Amplitud de distribucin eritrocitaria

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Amplitud de distribucin eritrocitaria

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Hemoglobina corpuscular media (HCM)

Expresada en picogramos (pg). Cantidad promedio de Hb en cada eritrocito. Niveles normales de 27 a 34 pg. Valor subnormalHipocromia. Valor normal. Normocromia.
1er lugar: ferropenia 2. Talasemia.

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Concentracin media de hemoglobina corpuscular (CmHb)

ndice eritroctico medido como %. En mtodos manuales. Menos til y exacto. Valores normales: 32 a 34%.
Hb x 100 / Hto.

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Alteraciones de la colaboracin de la Hb
Descripcin Hipocroma
Se tien debilmente

Morfologa

Patologa asociada
Anemias ferropnicas.

Policromasia

Grisceos, conservan parte del material basfilo del eritroblasto.

Situacin de inmadurez celular.

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ndice reticulocitario
Proporcin porcentual de clulas rojas inmaduras recientemente desprovistas del ncleo, que han sido emitidas a la sangre perifrica prematuramente por la mdula osea. ndice indirecto de la magnitud eritropoyesis en la mdula osea. de la

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ndice reticulocitario
Tinciones supravitales. Tincin de cidos nucleicos, dispuestos en el citoplasma a manera de red.

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ndice reticulocitario
Otorga el carcter regenerativo o arregenerativo. Puede expresarse en
% (valor relativo).- debe corregirse. Normal 0.5 1.5 % Concentracin en nmero por litro de sangre. (valor absoluto). 22 500-147 500/mm3.

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ndice reticulocitario
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Se deben hacer dos correcciones para

Eliminar la distorsin provocada por el grado de anemia considerando normal un Hto de 45%. Compensar la mayor permanencia de los reticulocitos en la sangre.

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ndice reticulocitario
En general puede considerarse que
IR < 2 seala con certeza una anemia hipoproliferativa o por eritropoyesis inefectiva. IR > 3 seala hemlisis o hemorragia. Los valores entre 2 y 3 tienen una interpretacin menos segura.

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ndice reticulocitario
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% de reticulocitos corregido:
Frmula: % de retic (corregido) = retic(%) x Hto pac HtoNormal (0.45 en hombre y 0.40 mujer). Para mas exactitud se divide entre el periodo en dias que tardan los reticulocitos en madurar a eritrocitos. Otra frmula:
IPR = reticulocitos (%) x (Hto real/45) 1 + [(45-Hto real) x 0.05] IPR = reticulocitos (%) x (Hto real/45) Dias en sangre perifrica de reticulocitos

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ndice reticulocitario
Ejemplo
Paciente con Hto de 18% y recuento reticulocitario de 6%. Primera correccin % de reticulocitos x Hto/45 6 x 18/45 = 2.4 Segunda correccin 2.4 entre el valor de correccin para Hto de 15 a 25. 2.4/2 = 1.2 Anemia hipoproliferativa o eritropoyesis ineficaz.

Eritropoyesis ineficaz o aborto intramedular Anemia aplstica

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Clasificacin fisiopatolgica.

Produccin incrementada y prdidas.

Produccin disminuda.

Anemia regenerativa.

Anemia aregenerativa.

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Causas de anemia regenerativa.

HEMORRAGIA
Aguda o crnica.

HEMLISIS
Congnita.
Membranopatas (esferocitosis hereditaria) Hemoglobinopatas (estructurales y talasemias) Enzimopatas.(dficit de G6PD y PK).

Adquirida.
Anemias hemolticas inmunes Anemias hemolticas mecnicas (valvulopatas, microangiopatas) Anemias txicas y metablicas. Paludismo y otras parasitosis. Hemoglobinuria paroxstica nocturna. Hiperesplenismo.

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Causas de anemia arregenerativa.

Lesin de progenitores eritropoyticos (GEMM, BFU-E, CFU-E).
Aplasia medular, sndrome mielodiplsico, mielofibrosis idioptica, mieloptisis, diseritropoyesis congnita.

Sndromes inflamatorios crnicos, tesaurismosis (Gaucher), infecciones, medicamentos, hipotiroidismo, uremia, eritroblastopenia.

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Causas de anemia arregenerativa.

Defecto en la maduracin.
Disminucin de sntesis de Hb (ferropenia, defectos en la utilizacin del Fe, talasemias) Disminucin en la sntesis de ADN (dficit de cobalamina o folato).

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Importancia del frotis de sangre perifrica en el estudio de la anemia.

 Anisocitosis (diferencias de tamao). Hipocromia. Anisocromi ao policromato sis

Poiquilocitosis (diferencias de formas) fragmentacin, acantocitos, drepanocitos, etc

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Frotis sanguneo.
Poiquilocitosis.
Esquistocitos. Dacriocitos. Clulas en diana, estomatocitos. Aspectos generales del diagnstico clnico y el laboratorio.

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Aspectos generales del diagnstico clnico y el laboratorio.

Frotis sanguneo.
Poiquilocitosis.
Ovalocitos, eliptocitos, drepanocitos.

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Frotis sanguneo.
Poiquilocitosis.
Eritrocitos espiculados: en casco, acantocitos, exentrocitos

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Otras alteraciones de serie roja descritas en la citometra hemtica.

Formacin de Rouleaux. (pseudoaglutinacin) Altas concentraciones de globulinas anormales o fibringeno.
Mieloma mltiple. Macroglobulinemia de Waldenstrom. Crioglobulinemia, etc.

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Otras alteraciones de serie roja descritas en la citometra hemtica.

Inclusiones eritrocitarias.
Cuerpos de Howell-Jolly Anillos de Cabot Punteado basfilo Cuerpos de Pappenheimer Reticulocitos Cuerpos de Heinz Siderocitos. Parsitos

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Otras alteraciones de serie roja descritas en la citometra hemtica.

Basofilia difusa, punteado basfilo.

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Otras alteraciones de serie roja descritas en la citometra hemtica.

Parsitos eritrocticos (plasmodium).

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Estudios bsicos:
Exmen clnico e interrogatorio. Citometra hemtica completa. Reticulocitos. Frotis de sangre perifrica. QS. PFH. DHL.

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Estudios complementarios a solicitar:

Hierro srico. (50 a 100 microgr/dl). Hierro de transporte
ndice de saturacin de transferrina. (28-35%). Capacidad total de saturacin de transferrina. (250-450micr/dl).

Hierro de depsito.
Ferritina. (18-300 ng/ml).

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Estudios complementarios a solicitar:

Haptoglobina. Hemosiderina urinaria. Prueba de Coombs . Electroforesis de Hb. Hemlisis cida. Fragilidad osmtica. SOH. Valoracin por otros servicios, espec. GE, GO. Frotis de mdula osea. Niveles sricos de Folatos y B12.

Ante toda anemia

Historia clnica y exploracin fsica. Hemograma completo, morfologa eritrocitaria. Reticulocitos. Fe, CTST, ferritina, IST.

Analizar VCM

VCM menor o igual a 81

VCM mayor de 81 y menor de 100 fl

VCM mayor o igual a 100 fl

Algoritmo de anemia microctica

Algoritmo de anemia normoctica

Algoritmo de anemia macroctica.

Caso clinico 1.
Femenino de 28 aos. 3 semanas con astenia, adinamia, palidez de tegumentos, disfagia. Coiloniquia. Caida de pelo. Pica. Esclerticas de osler. Hb 6.5, VCM 68, HCM 27, leuc 8300, plaq 700 000, ADE 19.

Caso clnico 1.
Fe srico 25 microgr/dl (50-150) ndice de saturacin de transferrina 10% (2835%) Capacidad total de saturacin de transferrina 500micrgr/dl (250-450) Ferritina 9 ng/ml (18-300)

Producto

Tx.% Hierro
20%

Dosis diaria

Fe diario

Sulfato ferroso
Fumarato ferroso

325tid

195mg

33%

200tid

198mg

Gluconato 11% ferroso

600tid

198mg

Dosis diaria Fe VO 100-200mg x 6 meses

Parenteral:500 a 3000 mg DU.

Caso clnico 2.
Masculino de 50 aos. Antecedente de Ca gstrico, reseccin parcial de estmago. Astenia, adinamia, disnea progresiva. Dolor en extremidades inferiores. Hb 5.0, VCM 116, HCM 30, ADE 24, Leuc 3000, Plaq 160 000.

Caso clnico 4.
Masculino de 62 aos. 1 semana con melena. Astenia, adinamia, disnea progresiva. Posterior a la transfusin de 150 ml de concentrado eritrocitario fiebre, ansiedad intensa, dolor lumbar coluria intensa.

 Hb 4.4, VCM 90, leuc 5000, plaq 500 000. Retic 8% BT 7, Bind 4.8, BD 2.2, DHL 600.

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Aspectos generales del diagnstico clnico y el Diagnstico de hemlisis. laboratorio.

Reticulocitosis.

Bilirrubina directa, DHL. Hemoglobinuria (urobilingeno), coluria. Hemosiderinuria. Haptoglobina. Disminucin de sobrevida eritrocitaria-Cr51.

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Diagnstico de hemlisis. Otros estudios.

Frotis de sangre perifrica. Prueba de antiglobulina (Coombs).

Electroforesis de Hb. Fragilidad osmtica. Hemlisis cida. Enzimas eritrocitarias (G6P, PK)

Caso clnico 5.
Femenino de 40 aos. 1 mes con astenia, adinamia, dolor oseo. Palidez de tegumentos. Hb 7.4, VCM 88, leuc 4400, plaq 95 000. Ca 12.6. Proteinas totales 9. Rouleaux.

Caso clnico 6.
Paciente de 8 aos de edad que presenta ictericia e hipoxia neonatal, al realizar exploracin fsica se presento ligera esplenomegalia. Datos de laboratorio: Eritrocitos: 4.5 x 106 / mm3, Hb: 13.4 g /dL, VGM: 92 fL, CMHG: 33 g / dL, Reticulocitos: 3.2%, Bilirrubina directa: 0.2 mg / dL, Bilirrubina total: 1.8 mg / dL.

Caso clnico 7
Masculino de 84 aos. Astenia, adinamia, disnea progresivas desde hace 6 meses. Hb 6, VCM 118, leuc 1800, neutr 800, linf 600, monocitos 400, plaq 64 000. DHL 600. BT 1.9, indirecta 1.7. Retic 0.3%.

Caso clnico 8.
Masculino de 6 aos. Rasgos negroides. Anemia. Microctica. Esplenomegalia. Dolor oseo ocasional.

Caso clnico 9.
Masculino de 56 aos. 1 mes con palidez progresiva. 1 semana con petequias en miembros inferiores. Esplenomegalia. Hb 6, leuc 500, plaq 20 000. Reticulocitos 0.2%. VCM 100.

 Frotis de sangre perifrica: Dacriocitosis, algunos eritroblastos.

Caso clnico 10.

Paciente masculino de 15 aos. Procedente de la isla de Cerdea. Hb 6, crnica. VCM 60, HCM 31, ADE 11, leuc 6500, plaq 350 000. Retic 6%.

Gracias por su atencin