TRASTORNOS DE LA ABSORCIN

Ursula Daniela Trinidad Ortiz

Trastornos de la absorcin
Todos estos problemas clnicos se asocian a decremento de la absorcin intestinal de uno o ms nutrimentos de la dieta, y con frecuencia se les denomina sndrome de malabsorcin (SMA). Incapacidad o disminucin de la capacidad intestinal para absorber uno o ms nutrientes. Tipos:
Global o parcial. Congnita o adquirida.

Fases digestivas

1) Digestin intraluminal o fase luminal. 2) Digestin terminal o fase mucosa. 3) Transporte transepitelial o fase absortiva.

Alteracin en la digestin luminar

Trastorno en la hidrlisis de los nutrientes 1) Insuficiencia pancretica exocrina.

Pancreatitis crnica. Cncer del pncreas. Fibrosis qustica. Pancreatectoma.

2) Sndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma). 3) Sndrome posquirrgico (intestino corto, gastrectoma)

Alteracin en la digestin luminar

Disminucin en la concentracin de sales biliares en el intestino 1) Enfermedades hepticas.
Dao hepatocelular (cirrosis). Colestasis (intra o extrahepticas).

2) Crecimiento bacteriano.
Estenosis. Fstulas. Divertculos del intestino delgado. Estados de hipomotilidad (diabetes mellitus, esclerodermia)

Alteracin en la digestin luminar

3) Interrupcin de la circulacin enteroheptica de las sales biliares.

Reseccin ileal. Iletis regional (enfermedad de Crohn). Frmacos
Neomicina. Laxantes. Colestiramina. Colchicina.

Alteracin en la digestin terminal

Deficiencia de disacaridasa (lactasa). El dficit primario de lactasa representa una ausencia congnita de la enzima de los disacridos lactasa en el borde en cepillo del intestino delgado, lo cual hace que la lactosa llegue al colon sin hidrolizarse, acte sobre ella la flora bacteriana y se formen cidos grasos de cadena corta, que tienen gran capacidad osmtica; se produce as una gran cantidad de gases y una diarrea acuosa cida.

Alteracin en la fase absortiva

Nutrientes: Glucosa y otros monosacridos, cidos grasos, monoacilglicridos, colesterol, aminocidos, dipptidos, calcio, hierro y cido flico se absorben en el intestino delgado proximal (duodeno-yeyuno). Cobalamina y cidos biliares, en el leon.

Alteracin en la fase absortiva

1) Fallo en el transporte transepitelial Malabsorcin de monosacridos Abetalipoproteinemia.
Imposibilidad de transportar los lpidos por parte de las clulas epiteliales de la mucosa intestinal, por una deficiencia autosmica recesiva rara de lipoprotena beta (abetalipoproteinemia), lo que causa un defecto en la formacin de quilomicrones, y no se absorben las grasas normalmente.

Alteracin en la fase absortiva

2) Trastorno primario de la mucosa intestinal Esprue no tropical (enfermedad celaca). Enteritis por radiacin. Infeccin intestinal. Esprue tropical. Enfermedad de Whipple (lipodistrofia intestinal causada por la bacteria Tropheryma whippelii, acumulacin de depsitos grasos en sistema linftico intestinal)

Alteracin en la fase absortiva

Enteritis infecciosa aguda. Infecciones parasitarias. Amiloidosis.

3) Superficie de absorcin inadecuada. Sndrome del intestino corto.

Alteracin en el transporte linftico

1) Obstruccin linftica Linfoma intestinal. Linfangiectasia intestinal. Tuberculosis intestinal.

Manifestacin clnica clsica

Diarrea voluminosa, grasosa, plida, espumosa, de baja densidad y de muy mal olor. Con un promedio de 5 o 6 veces al da, por un aumento de la secrecin y alteracin de la absorcin de agua, electrlitos y cidos biliares, y la no absorcin de cidos grasos, que tienen un efecto irritante sobre el colon. Prdida de peso.

Manifestacin clnica clsica

El enfermo se queja de dolor abdominal difuso, que traduce una inflamacin o distensin del intestino o una afeccin pancretica. Puede tener flatulencia y borborigmos por la fermentacin bacteriana de los carbohidratos no absorbidos.

Manifestaciones clnicas carenciales

LIPIDOS: esteatorrea, prdida de peso; hipolipidemia e hipocolesterolemia. PROTEINAS: desnutricin secundaria; hipoalbuminemia; edemas; osteoporosis; curva plana de sobrecarga de glucosa. GLUCIDOS: hipoglucemia.

Manifestaciones clnicas carenciales

HIERRO: anemia, glositis, coiloniquia. CALCIO: parestesias, tetania. POTASIO: distensin abdominal, apata, debilidad, parlisis muscular, trastornos del ECG. ZINC: acrodermatitis, mala cicatrizacin. SODIO: hipotensin ortosttica. MAGNESIO: tetania.

Manifestaciones clnicas carenciales

B1: Beri-beri (seco y hmedo). B2: queilitis, glositis, estomatitis, dermatitis seborreica. B3: pelagra. B6: dermatitis, convulsiones. B12: anemia perniciosa. Acido ascrbico: escorbuto. Acido flico: anemia megaloblstica.

Manifestaciones clnicas carenciales

A: sequedad de la piel, xeroftalmia, ceguera nocturna. D: raquitismo, steomalacia. E: ataxia, debilidad muscular. K: hematomas espontneos, hemorragias, hipoprotrombinemia.

Test de Van Kramer

Dieta de 80-100 g/da de lpidos. Recoleccin diaria de materia fecal. La eliminacin de >7 g/da de grasa por materia fecal confirma el Sndrome de mala absorcin La presencia de anticuerpos antigliadina y anti-endomisio confirman el diagnstico de enfermedad celaca

Test D-Xilosa
El test puede dar valores falsamente bajos en enfermedades renales y en cuadros con sobrecrecimiento bacteriano intestinal.

Se administran 25 g de D-xilosa por va oral en 240ml de agua. 2hrs ms tarde se le tomar una muestra de sangre y es posible otra despus de 5hrs. Se mide su excrecin urinaria a las 5 horas. Si se eliminan <5 g, se considera que la mucosa intestinal est daada (no absorcin).

Radiologa Intestino Delgado

El patrn radiolgico de malabsorcin est constituido por las alteraciones siguientes:
Dilatacin y segmentacin de las asas intestinales. Floculacin del bario con asas rellenas de lquido que provocan fragmentacin y segmentacin de la columna de bario. Retardo del trnsito intestinal, o ms raramente, aceleracin.

Enfermedad celaca

Qu es?
Tambin se la conoce como esprue celiaco o enteropata sensible al gluten. Enfermedad autoinmune que se caracteriza por una inflamacin crnica del intestino delgado causada por la exposicin al gluten (gliadina), una protena que se encuentra en el trigo, centeno, y cebada. Predisposicin gentica (HLADQ2-HLADQ8).

 Atrofia de las vellosidades de la mucosa del intestino delgado. Mejora despus de una dieta libre del gluten. Recidiva posterior a la ingesta de gluten. Respuesta inmune
celular: infiltrado linfocitos en la mucosa (lamina propria y epitelio) humoral: Anticuerpos circulantes (antiendomisio y antitransglutaminasa)

Epidemiologa
La mayora de los pacientes son asintomticos o con sntomas leves. Incidencia:
500/100,000 (EUA) 1/300 (norte de Europa)

Afecta con mayor frecuencia a las mujeres. Infancia (36 meses), 3 y 7 dcada de vida.

Epidemiologa
La prevalencia de enfermedad celiaca en pacientes con dispepsia es el doble que en la poblacin general. La enfermedad celiaca se asocia a un mayor riesgo de sufrir linfomas no Hodgkin, en especial de clulas T y localizados principalmente en el intestino.

Clasificacin
Celiaqua clsica: Predominan los trastornos intestinales, es la ms fcil de detectar y constituye la punta del iceberg celaco. Celiaqua potencial: Comprende a las personas que tienen predisposicin gentica (familiares en 1 celacos), presentan alteraciones inmunitarias pero las vellosidades de su intestino estn intactas. Celiaqua silente: La sintomatologa es prcticamente nula pero los enfermos tienen alterada la mucosa yeyunal (atrofia en las vellosidades). Presentan marcadores serolgicos positivos y HLA- DQ2/DQ8. Celiaqua latente: Los enfermos no tienen sntomas, en general se trata de personas con predisposicin gentica . Pueden desarrollar la enfermedad de manera sbita. Esta tipologa es la ms difcil de diagnosticar. Celiaqua refractaria: La dieta libre de gluten no elimina los trastornos intestinales, estos enfermos tienen solo 50% de supervivencia ya que la predisposicin a desarrollar procesos neoformativos, como el linfoma intestinal e infecciones concomitantes es muy alta.

Clasificacin

Sntomas
Prdida de las vellosidades normales del intestino delgado. Importante mejora cuando se retira el gluten de la dieta. Carencias nutritivas de hierro, vitamina B12, vitamina D. Dermatitis herpetiforme. Distensin abdominal, esteatorrea y desnutricin. Talla baja (afecta el crecimiento en los nios no tratados). Dolor abdominal recurrente. Diarrea, vmitos. Erupciones en la piel. Fatiga habitual. Trastornos psiquitricos. Depresin. Irritabilidad. Retardo de menarquia (mujeres). Osteopenia del adulto (5% de ellas corresponden a enfermedad celaca).

Diagnstico
Endoscopa y biopsia.
Ausencia o acortamiento de las vellocidades, linfocitos intraepiteliales y el aumento e hiperplasia de criptas.

Anticuerpos IgA e IgG antigliadina (>90%). Autoanticuerpos antitransglutaminasa mediante ELISA. Anemia ferropnica. Avitaminosis B12, hipomagnesemia, hipocalcemia. Estimacin de grasa fecal en 72hrs >7g/dia.

Tratamiento
Pronstico bueno. Dieta sin gluten. Pueden administrarse suplementos vitamnicos, minerales y hematnicos en funcin de las deficiencias observadas. En los casos ms resistentes la prednisona en pauta descendente comenzando con 20-60 mg/da puede resultar de utilidad.

Esprue Tropical

Qu es?
Es un sndrome de malabsorcin, enfermedad rara y no gentica, comnmente de regiones tropicales, marcada con un aplanamiento y atrofia anormal de las vellosidades intestinales e inflamacin del revestimiento del intestino delgado.

Epidemiologa
El esprue tropical se distribuye mundialmente de manera irregular, siendo endmico en algunas reas tropicales de Asia (especialmente en la India), el Caribe (Puerto Rico, Cuba, Hait y Repblica Dominicana), frica, la regin norte de Amrica del Sur y Oriente Medio.

Etiologa
El esprue tropical sigue siendo de causa desconocida, se propone una teora de etiologa infecciosa relacionada con la infeccin gastrointestinal, persistente y repetida, por bacterias coliformes enterotoxgenas, cuya proliferacin intestinal puede verse favorecida por el consumo elevado de cido linolico en la dieta de las poblaciones afectadas.

Clnica
Se presenta tpicamente con diarrea crnica y otros signos de malabsorcin: prdida de peso, astenia (debilitacin del estado general), deficiencias vitamnicas. La deplecin de las reservas de cido flico y vitamina B12 puede conducir en una anemia megaloblstica, manifestacin muy frecuente de la enfermedad. Dficit de cido flico.

Diagnstico
El diagnstico debe sospecharse en cualquier paciente, nativo o visitante de una regin tropical, que presente un sndrome progresivo de malabsorcin sin etiologa especfica y que responda a tratamiento con cido flico y/o antibiticos. El esprue tropical es un diagnstico de exclusin; carece de manifestaciones clnicas, bioqumicas o anatmicas patognomnicas El diagnstico diferencial debe hacerse con las diarreas crnicas con prdida de peso se acompaen o no de anemia megaloblstica