Rin y Enfermedades Sistmicas

Dr. Jorge Mario Lpez M. RII Medicina Interna

Artritis Reumatoidea

Artritis Reumatoidea
Poliartritis perifrica, simtrica, inflamatoria de etiologa indeterminada

Deformidad y destruccin de articulaciones

Diagnostico y tratamiento temprano con drogas modificadoras de enfermedad anti reumticas logra controlar las enfermedad y previene el dao articular as como discapacidad Inicialmente poliartritis inespecifica

Signos clsicos de AR se observan en pacientes con AR de larga evolucin no controlados

Criterios Diagnsticos ACR

*Numero y sitio de articulacin afectada 2-10 articulaciones largas =1 pt 1-3 articulaciones pequeas =2 pts 4-10 articulaciones pequeas =3 pts Mas de 10 articulaciones =5 pts *Anormalidades Serolgicas Positivo bajo =2pts Positivo alto =3pts *Respuesta de fase aguda elevada =1pt *Duracin de sntomas de al menos 6 semanas =1pt

Enfermedad Renal en Artritis Reumatoidea

Enfermedad renal en AR

Asociada a AR

Asociada a Tx

No asociada a AR

Nefropata membranosa Amiloidosis secundaria Glomerulonefritis proliferativa Vasculitis Reumatoidea Nefropata analgsica *Nefropata por IgA *Enfermedad por cambios mnimos

Importante historia sobre uso de medicamentos y el tiempo de evolucin de enfermedad Nefropata membranosa y Amiloidosis secundaria son condiciones no inflamatorias caracterizadas por: -proteinuria moderada a severa -sedimento urinario blando -Creatinina serica normal

AR crnica activa > riesgo para Amiloidosis secundaria, aunque tambin para Nefropata membranosa AR quiescente > proteinuria > Nefropata membranosa inducida por drogas Vasculitis Reumatoidea y GMN focal proliferativa > sedimento urinario activo

Nefropata Analgsica se asocia a sedimento urinario blando con episodios de dolor en flanco Las correlaciones clnico patolgicas no son absolutas y no sustituyen a la Bx renal

Nefropata Membranosa
Mas frecuente secundaria a medicamento -penicilamina 1% -sales de oro 1-3% Incidencia ha disminuido Proteinuria aparece en los primeros 6 a 12 meses del inicio de tratamiento o 3-4 aos Se asocia a sx nefrotico pero en AR proteinuria en rango no nefrotico Descontinuacin denla droga resuelve la proteinuria (9-12 meses, Max 2-3 aos)

Amiloidosis Secundaria
Inflamacin crnica en AR incrementa la produccin del amiloide serico A

5-10% de pacientes con AR

Deposito tisular del SAA > Sx Nefrotico Ha disminuido la incidencia a travs del control de la inflamacin

Glomerulonefritis
Hematuria con o sin leve proteinuria Sedimento urinario activo Fisiopatologa no es clara

Medicamentos -penicilamina

Vasculitis Reumatoidea
Vasculitis de mediano vaso
AR de larga evolucin con destruccin articular

En comparacion con Piel, nervios perifricos, ojos y corazn, los riones se ven afectados en menor proporcin
GMN necrotizante pauci inmune o por destruccin inflamatoria de las paredes de las arterias renales En ocasiones se asocia a la presencia de ANCA

Nefropata por Analgsicos

Nefritis intersticial crnica con necrosis papilar Combinacin de 2 analgsicos y codena y/o barbitricos (asa paracetamol fenacentina pirazolonas) Dosis dependiente Dao renal predomina en medula Cambios tempranos: engrosamiento de la vasa recta de los capilares (esclerosis capilar) y reas parchosas de necrosis tubular Cambios tardos: necrosis papilar y dao cortical secundario con glomeruloesclerosis focal y segmentaria e infiltracin intersticial con fibrosis Fenacetina se convierte en acetaminofen y reacciona para sudar dao tisular talves por peroxidacin de lpidos Estos se acumulan en la medula

Laboratorios
Proceso inflamatorio >> VS, PCR, Hipoalbuminemia y Anemia de enfermedad Crnica Autoanticuerpos *factor reumatoideo: Vasculitis Reumatoidea (IgG, IgM, IgA; IgG se correlaciona con la actividad de la enfermedad aun no demostrado) *Anti-CCP: distingue Vasculitis Reumatoidea de otras Vasculitis de pequeo vaso; mayor especificidad para AR que el factor reumatoideo.

Laboratorios
ANA ANCA: P-ANCA, A-ANCA, C-ANCA por antgenos menores como lactoferrina, elastasa, catepsina G y no por los principales que causan vasculitis sistemica que son la proteinasa-3 y mieloperoxidasa Ac anti-clulas endoteliales Ac antiG6PI Hipocomplementemia: en vasculitis reumatoidea

Tratamiento
Inicial: Glucocorticoides con agente citotxico Meta: alcanzar remisin de la enfermedad Pulsos de metilprednisolona 1gr IV al dial por 3 das+Ciclofosfamida 500mg IV stat y cada 3 semanas a 15 mg por kg max 1 gr hasta 3-6 meses Mantenimiento: Prednisona 1mg/kg max 80 mg bajar hasta 20 mg al da por dos meses y completar hasta 5 mg por 6 meses Azatioprina 2 mg/kg/da Ciclofosfamida PO 1.5 mg/kg/da

Amiloidosis Renal

Amiloidosis
Grupo de enfermedades caracterizadas por el deposito de fibras extracelulares El deposito de amiloide causa disfuncin orgnica progresiva

Se han identificado 20 protenas capaces de formar amiloide

Amiloidosis primaria sistmica

Cadenas ligeras de Inmunoglobulinas

Amiloidosis Secundaria

Cadenas pesadas y Amiloide A

Artropatia asociada a dilisis

Beta 2-Microglobulina

Enfermedad de Alzheimer y Sndrome de Down

Amiloide Beta

Fibras de amiloide se identifican por su apariencia caracterstica en el microscopio electrnico y por su afinidad a unirse a rojo Congo y a la Tioflavina-T, tambin se unen al Amiloide serico P (protena circulante) No hay correlacin entre la extensin glomerular del deposito amiloide y el grado de proteinuria

Manifestaciones clnicas de la afeccin renal vara segn el sitio de afeccin Deposito Glomerular: Amiloidosis primaria, pacientes presentan proteinuria en rango nefrtico, sedimento urinario benigno, Creatinina normal o moderadamente elevada ERCT se desarrolla en 20% de pacientes con Sx Nefrtico Peor pronostico en pacientes con Amiloidosis secundaria por AR, el 85% desarrolla ERCT

Depsito vascular: disminucin de las luz vascular que conlleva a ERC progresiva con leve o sin proteinuria Tamao del amiloide A determina el lugar del deposito Pronstico mas favorable Depsito Tubular: menos comn, puede llevar a signos de ATR Tipo 1 o poliuria secundaria a diabetes inspida nefrognica

Amiloidosis Primaria
Deposito de amiloide de cadenas ligeras Factor innato: capacidad de macrofagos para captar las cadenas ligeras y son metabolizadas a fragmentos pre amiloides y luego fibras de amiloide Receptor en superficie en clulas mesangiales Naturaleza patognica

Amiloidosis Primaria
Cadena ligera Lambda mas nefrotxica que kappa Aunque los pacientes con AL Amiloidosis tienen gammapatia monoclonal, no todos los pacientes con enfermedad renal y gammapatia monoclonal tienen AL Amiloidosis Respuesta al tratamiento

Amiloidosis Primaria
Transplante autologo de clulas madre Desarrollo de enfermedad de renal tras el inicio de terapia para AL Amiloidosis Tratamiento optimo depende de la edad y rganos afectados Melfalan, corticosteroides, ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina

Amiloidosis Secundaria
Amiloidosis reactiva o Amiloidosis AA AR, Espondilitis anquilosante, Artritis psoriasica, infecciones piognicas crnicas, Enfermedad de Crohn, Fibrosis Qustica, Neoplasias y FMF LES y DM rara vez AA Amiloidosis Incremento en la produccin heptica de SAA

El tratamiento debe enfocarse en la enfermedad de base

Granulomatosis (de Wegner) con Poliangitis (GPA)

GPA
Vasculitis de pequeo vaso Vasculitis asociada a ANCA Vasculitis necrotizante, inflamacin granulomatosa del tracto respiratorio y GMN pauci inmune rpidamente progresiva Masculino, Caucsicos, 40-60 aos

HLA-DR2, HLA-B7, HLA-DR1, HLA-DR1DQW1

GPA-Criterios Diagnsticos ACR

Inflamacin nasal u oral Hallazgos radiolgicos Sedimento Urinario Activo Inflamacin Granulomatosa

CHCC Criterios
GPA, MPA, CSS se distinguen de otras vasculitis de pequeo vaso por la ausencia de depsitos inmunes MPA se diferencia de GPA y CSS por la ausencia de formacin de granulomas y la presencia de vasculitis necrotizante

GPA en ausencia de biopsia-Criterios

*Tracto respiratorio inferior: infiltrados pulmonares fijos que no deesaparecen en rx, ndulos o cavitaciones por mas de un mes o estenosis bronquial *Tracto respiratorio superior: secrecin nasal, ulceracin, sinusitis crnica, otitis media o mastoiditis por mas de 3 meses, nariz en silla de montar *GMN: Hematuria con cilindros eritrocitarios o >10 Eritrocitos dismrficos; o 2+ sangre o 2+ proteinuria *ANCA positivo

Enfermedad asociada a ANCA con proteinasa 3, Enfermedad asociada a ANCA con Mieloperoxidasa y enfermedad ANCA seronegativa

Manifestaciones Clnicas
Fiebre, malestar general, artralgia migratoria, anorexia y perdida de peso 90% de pacientes con GPA presentan sntomas en odo, nariz y orofaringe Sntomas pulmonares

Manifestaciones cutneas 1/3 de estos pacientes

Manifestaciones oftalmolgicas, cardiacas, Nervioso

Afeccin Renal
Comn en GPA y MPA GMN 18% de pacientes al detectar enfermedad pero 7785% desarrollan GMN en los primeros 2 aos tras el inicio de la enfermedad Hematuria asintomtica en asociacin con funcin renal conservada Dao Renal agudo con Hematuria y cilindros celulares Proteinuria < 3 gr al da

GMN asociada a ANCA tiene mayor riesgo de desarrollar ERCT

GMN Rpidamente progresiva es muy comn

Hallazgos Histolgicos
Severidad de la histologa es generalmente paralela a la presentacin clnica

GMN Focal y segmentaria en pacientes con Hematuria asintomtica y funcin Renal normal o casi normal
GMN Necrotizante y proliferativa difusa en pacientes con dao renal agudo Arteritis se observa ocasionalmente mientras que es raro observar granulomas en biopsia renal incluso en pacientes ya conocidos por GPA

GMN Pauci-inmune
Sin o con pocos depsitos inmunes en los glomrulos

Casi todos los pacientes con GMN proliferativa Pauci-inmune son ANCA + (96%)
Dao glomerular es generalmente acompaado de infiltrado mononuclear tubulointersticial Histologa atpica en pacientes con vasculitis asociadas a ANCA

Clasificacin Histolgica
Focal: por lo menos el 50% de los glomerulos son normales, cambios isquemicos sutiles y numero mnimo de clulas inflamatorias Proliferativa: semilunas, extra capilar, por lo menos 50% de glomerulos tiene cambios proliferativos ya sea celulares o fibroticos Esclertica: por lo menos el 50% de los glomrulos tienen esclerosis global. Mixta: menos del 50% de los glomrulos son normales; menos del 50% tienen cambios proliferativos y menos del 50% tienen esclerosis global

Diagnostico
Oportuno y temprano para evitar dao a rganos Historia clnica, examen fsico, ANCA 8294% ptes con GPA tienen ANCA+

GPA se asocia a PR3-ANCA MPA se asocia a MPO-ANCA

Hematologia: leucocitosis, trombocitosis >400,000, anemia normocitica-normocromica, VS y PCR elevadas ANA, C3 y C4, Panel de hepatitis, VIH Creatinina, TFG Orina completa Rx de trax y TAC de Trax Biopsia de piel o renal, transbronquial, nasal

Tratamiento
Pulsos de Metilprednisolona de 500 mg a 1 gr/ dia por 3 dias y luego prednisona 1 mg/kg/ da Ciclofosfamida 15 mg/kg cada 2-3 semanas Metrotexate?.....

Prpura de Henoch-Schnlein (HSP)

HSP
Vasculitis de pequeo vaso, sistmica con componente cutneo principal

Prpura palpable es el signo cardinal

Depsitos de complejos inmunes que contienen IgA La Afeccin renal tambin esta mediada por AutoAnticuerpos IgG dirigidos contra clulas mesangiales

HSP
Mas comn en nios que en adultos La afeccin renal se presenta y es mas severa en adultos

HSP
Las clsicas manifestaciones de HSP son: prpura palpable, artralgias, dolor abdominal y afeccin renal Uroanlisis en pacientes con nefritis por HSP revela sedimento urinario activo La severidad de la afeccin renal se correlaciona con el dao renal Histolgico

Histolgicamente, no se puede distinguir entre nefritis por HSP y Nefropata por IgA

HSP-Diagnostico diferencial
En nios: MPA SAAF Sepsis En adultos: Vasculitis por hipersensibilidad Crioglobulinemias LES

HSP- Diagnstico
Datos clnicos y biopsia de piel o renal

HSP- Criterios Diagnsticos

Prpura palpable Edad de inicio <20 aos Angina Intestinal Vasculitis Leucocitoclastica en piel o depsitos de IgA en rin Sensibilidad 87.1% Especificidad 87.7%

HSP-Tratamiento
Debe considerarse tratamiento para pacientes con nefritis por HSP cuando: *Proteinuria marcada *Elevacin de pruebas de funcin renal durante el episodio agudo

Se recomienda biopsia renal ya que el grado de formacin de semilunas es un indicador pronostico

HSP-Tratamiento
Altas dosis de metilprednisolona en nefritis proliferativa con formacin de semilunas Metilprednisolona 250 mg a 1 gr al da por 3 das seguido por prednisona 1 mg/kg al da por 3 meses Disminuir la infiltracin de macrofagos mas que el depsito de IgA El uso de ciclofosfamida solo o en combinacin con Glucocorticoides parece no reducir mas la proteinuria ni mejorar la funcin renal Prevenir dao glomerular irreversible

HSP-Tratamiento
Ciclosporina benfica en pacientes con HSP y proteinuria severa a dosis de 5 mg/kg Azatioprina/Glucocorticoides

Ciclofosfamida/dipiridamol/Glucocorticoide s
Plasmaferesis

Crisis Renal de Escleroderma

Escleroderma
Acumulacin incontrolable de colgeno u lesiones vasculares diseminadas caracterizadas por engrosamiento de la pared vascular y disminucin de su luz Afeccin renal comn pero leve 60-80% de pacientes con Escleroderma tienen afeccin renal Crisis renal de escleroderma se manifiesta en 1020% de los pacientes con Escleroderma

A pesar del uso de IECAS a nivel mundial, continua con morbi-mortalidad elevada

Crisis Renal de Escleroderma

1. Inicio abrupto de HTA moderada a severa 2. Sedimento urinario normal o con leve proteinuria y pocas clulas o cilindros 3. Falla renal progresiva

Eventos fisiopatolgicos

1. Disminucin del flujo renal 2. Elevada resistencia vascular renal 3. Elevados niveles plasmticos de renina

Complicacin aguda Generalmente ocurre en los primeros 5 aos Riesgo incrementado de CRE pacientes con Escleroderma en etapas tempranas Se caracteriza por falla renal aguda, incremento agudo de la HTA y con sedimento urinario normal o con leve proteinuria o pocas clulas o cilindros

Puede presentarse con anemia hemolitica microangioptica aunque la trombocitopenia no es tan profunda como en PTT y SHU Falla cardiaca Edema agudo de pulmn Cefalea Convulsiones Visin borrosa

Factores de Riesgo
Afeccin cutnea difusa y avanzada

Uso de Glucocorticoides
Presencia o ausencia de ciertos anticuerpos

Otros: falla cardiaca, anemia, derrame pericardico

*Elevada Creatinina, HTA pre existente, uroanalisis anormal y anti-topoisomerasa 1 no predicen la CRE como manifestacin

Patologa
Proliferacin y engrosamiento de la ntima que lleva a estrechez y obliteracin del lumen vascular Hipertrofia concntrica

Microangiopata trombtica

Diagnostico
La biopsia renal no hace diagnostico por los hallazgos en comn con otras patologas Deterioro de la funcin renal con HTA sin cambios cutneos, se debe descartar Esclerosis Sistmica sine Escleroderma En raras ocasiones se presenta paciente con Escleroderma con falla renal aguda con HTA o no debido a GMN proliferativa asociada a ANCA

Anemia hemoltica microangioptica Nuevo episodio de HTA >150/85 2 mediciones en 24 horas Proteinuria/Hematu ria, EAP

Criterios

Falla renal progresiva

Cambios en biopsia renal

Tratamiento
Sin tratamiento puede progresar a ERCT en periodo de 1-2 meses y la muerte en 1 ao

Manejo de la HTA para estabilizar o mejorar la funcin renal en el 70% de los pacientes y mejora la sobrevida al ao en un 80% Importante el inicio de antihipertensivo antes de que se presente dao renal irreversible

Tratamiento
IECAs Estudio de cohorte, prospectivo, de 108 pacientes con CRE, entre 1972-1987, Beneficios del uso de IECAs en comparacin de los pacientes que no recibieron IECAs porque aun no estaban disponibles.

Tratamiento
IECAs Mayor incidencia en la recuperacin de la funcin renal (3-15 meses tras el inicio de la CRE) Incremento en la sobrevida al ao del 76% vs 15% Creatinina diaria al inicio del tratamiento con IECAs

Tratamiento
La meta del tratamiento con IECAs es llevar la presin arterial del paciente a su basal en 72 horas En pacientes normotensos con CRE, dar IECAs a dosis bajas En HTA resistente se sugiere iniciar calcio antagonistas Se deber considerar Minoxidil si persiste hipertenso Evitar betabloqueadores

Tratamiento
A pesar del tratamiento con IECAs, la CRE termina en ERCT en 20-50% de los casos

Transplante renal: evitar Inhibidores de la calcineurina y altas dosis de Glucocorticoides; dar dosis bajas de Glucocorticoides, micofenolato mofetil y sirolimus, adems continuar IECAs
6 meses tras el episodio de CRE para transplante renal

Monitoreo
Monitorizacin constante durante los primeros 4-5 aos de Escleroderma Tratamiento temprano es mas efectivo Rgimen de screening en pacientes con escleroderma es: 1. Pacientes de alto riesgo, medicin de las presin arterial y en los otros pacientes cada 2 semanas 2. Creatinina, TFG, orina, radio protenas/creatinina cada 3 meses Se puede incluir el estudio con hematologia, Fibringeno, LDH, FSP

Evitar el uso de nefrotxicos como AINES, medio de contraste

Hepatitis C

Hepatitis C y Rin
Crioglobulinemia Mixta GMN Membranoproliferativa Nefropata Membranosa Poliarteritis Nodosa

ENFERMEDAD RENAL EN HEPATITIS C

...continuacin
Enfermedades renales pueden desarrollarse en riones nativos y en riones post-trasplantados.

Microangiopata trombtica a nivel renal

Variante atpica de rechazo celular agudo.

Crioglobulinemia Mixta (IgG - IgM)

Vasculitis sistmica Sntomas no especficos: prpura palpable, artralgias, fiebre, enfermedad renal, neuropata, hipocomplementemia (C4<C3). Manifestaciones renales: hematuria, proteinuria en rango nefrtico, insuficiencia renal.

...Crioglobulinemia Mixta (IgG - IgM)

Presencia de crioglobulinas circulantes. Tipo II en donde factor reumatoideo es IgM monclonal kappa. C4, C3 y C1q estn bajos. Tipo II (esencial) esta relacionada en 95% con infeccin VHC; Ac anti-HCV e IgG anti-HCV en el crioprecipitado y HCV RNA en plasma y crioprecipitado

Tipo III compromete inmunoglobulinas policlonales.

Biopsia Renal demuestra infiltracin glomerular por macrfagos activados.

Membrana basal glomerular muestra doble contornos causados por la interposicin de monocitos entre la membrana basal y el endotelio.

Depsitos subendoteliales de IgG, IgM y componentes del complemento.

Vasculitis de arterias renales pequeas 30%

Glomerulonefritis Membranoproliferativa
Asociacin controversial entre GMN MP e infeccin VHC.
Presencia de RNA VHC en biopsia renal, mostrando GMN NP tipo I.

Nefropata Membranosa
En infeccin crnica por HCV Rol incierto del HCV en Nefropata membranosa

Niveles de complemento tienden a ser normales y tanto el factor reumatoideo como Crioglobulinas no se encuentran presente

Poliarteritis Nodosa
PAN secundaria 19% de pacientes con vasculitis asociada a infeccin por HCV

Asociada ms a Hepatitis B aunque tambin a HCV en ausencia de crioglobulinas

Terapia antiviral con interferon alfa usualmente a mejora de las manifestaciones vasculticas Pacientes infectados por HCV que desarrollan PAN tienen manifestaciones sistmicas de vasculitis en comparacin con pacientes con HCV que desarrollan vasculitis por crioglobulinemias mixtas

Enfemedad Glomerular Clnicamente Silente

Descrita en pacientes infectados con HCV

Principalmente en pacientes que recibieron transplante heptico secundario a cirrosis por infeccin crnica por HCV Estudio

Diagnstico
Tamizaje de infeccin VHC. RNA VHC en suero y crioprecipitado. Pruebas de funcin heptica. Proteinuria, hematuria, pruebas de funcin renal. Crioglobulinemia, factor reumatoideo, complemento. Biopsia renal.

Tratamiento
Beneficio potencial para enfermedad renal vrs. toxicidad.

Principales indicaciones para terapia:

Enfermedad moderada - severa Sx. Nefrotico, elevacin creatinina plasmtica, Bx enfermedad tubulointersticial fibrosa

Enfermedad progresiva

Interferon alfa
3,000,000 unidades, 3 veces por semana x 12 meses. Mejora en 14 - 35% de los casos. Ttulos de virus RNA deben medirse cada 6 meses. Rgimen alternativo: 10,000,000 diarias x dos semanas y luego tres veces por semana x 6 semanas Efectos adversos: sntomas gripales, debilidad generalizada e insomnio. Propios del Interferon: proteinuria a los 12 das iniciado el tx.

...Otros Tx
Interferon Alfa + Ribavirina Esta combinacin aumenta la tasa de mejora. Ribavarina contraindicada en TGF <50 ml/mn. Anemia hemoltica Rituximab Manifestaciones no controladas con Interferon + Ribavarina. Compromiso renal y sindrome nefrtico de nuevo, hipertensin severa relacionada con GMN MP III.

...Tx Enfermedad Aguda Severa

GMN rpidamente progresiva, compromiso neurolgico. Plasmafresis

Corticoesteroides
Rituximab

Recomendaciones KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes)

TFG >50 : interferon alfa y ribavarina TFG 15 <50 : monoterapia con interferon TFG < 15 y HD : interferon ajustado a la TFG

GRACIAS