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EMBARAZO ECTPICO

Presentado por: Salas Parejas ,Gloria Stephanie

DEFINICIN
-Embarazo cuya implantacin ocurre fuera de la cavidad uterina - Implantacin del blastocisto fuera de la cavidad endometrial.

EPIDEMIOLOGA
Su incidencia es del 1/200-300 embarazos. Incidencia en aumento (global: 1-2% de embarazos totales) 3-12 por cada 1000 embarazos Mortalidad: 6.5 -7 % de las muertes maternas Edad promedio: 30 aos 10 -15% nulparas

CLASIFICACIN DE ACUERDO A
LOCALIZACIN

TUBARIO 95%
Ampular Itsmico Infundibular Intersticial

OVRICO CERVICAL ABDOMINAL HETEROTPICO

ALTO RIESGO: Esterilizacin tubaria (OTB) Embarazo Ectopico previo Exposicin uterina al dietiletilbestrol Uso de DIU Ciruga Tubaria (reconstructiva) RIESGO MODERADO: Infeccin genital previa Infertilidad BAJO RIESGO: Ciruga abdominal previa Tabaquismo

9.3 % 8.3 5.6 4.2-4.5 2.1


2.5-3.7 2.1-2.5 0.9-3.8 2.2-2.5

ETIOLOGA
Retardo

en la captacin de la postura ovular

Retraso

en el movimiento migratorio del huevo hacia la cavidad uterina

SIGNOS Y SNTOMAS

SNTOMAS.
Dolor Abdominal 90 a 100% Amenorrea 75 a 95% Hemorragia vaginal 50 a 80% Vrtigo Mareos 20 a 35% Sntomas de Embarazo 10 a 25% Eliminacin de restos 5 a 10% Tenesmo rectal 5 a 15%

SIGNOS .
Hipersensibilidad

Anexial 75 A 90% Hipersensibilidad Abdominal 80 a 95% Masa Anexial ( 20% lado opuesto) 50% Aumento de Tamao Uterino 20 a 30% Lipotimias 10 a 15% Fiebre 5 a 10%

EXPLORACIN FSICA

- TACTO VAGINAL Presencia de un tumor anexial o de una masa retrouterina irregular que ocupa el fondo del saco de Douglas (descartado otros procesos inflamatorios plvicos o abdominales, apendicitis, rotura de bazo, obstruccin intestinal) Se observa : - A veces, coloracin azul periumbilical (signo de Cullen). - Si hay sangre en el saco de Douglas, al tocar y comprimir dicho saco, la paciente experimenta un intenso dolor (signo de Proust)

DIAGNSTICO

HISTORIA CLNICA COMPLETA con antecedentes de:

Infecciones

del aparato genital Abortos con legrado uterino Esterilidad Ciruga tubaria o abdominal DIU

LABORATORIO

La hemoglobina y el hematocrito pueden ser de utilidad para el seguimiento de la paciente. Estos valores pueden no alterarse precozmente ante una hemorragia.

LABORATORIO

La

velocidad

de

segmentacin

globular

suele estar alterada.

Leucocitosis puede estar presente en el 50% de los casos mientras que el otro 50% permanece con valores normales

LABORATORIO

Medicin nica de progesterona srica.

Los niveles de progesterona srica son de


25 ng/ml (>=79,5 nmol/l. Si los niveles de progesterona son inferiores de 5

ng/ml se puede diagnosticar embarazo


ectpico. Si el valor oscila entre 5 y 25 ng/ml se debe tomar en cuenta otros

estudios para corroborar.

LABORATORIO:

La gonadotrofina corinica humana en suero.

Durante las primeras 6 semanas de gestacin los niveles sricos se incrementan en forma exponencial (la duplicacin del valor de la HCG es constante), despus de las 6 semanas (nivel de la HCG de 6000 a 10000 mUI/ml) el ascenso se hace ms lento y menos constante. Los embarazos ectpicos tienen una produccin defectuosa de HCG, por tanto un tiempo de doblaje de la misma ms prolongado.

Sub Unidad Beta: Ttulos bajos Ectpico no roto


1499 m UI/ml 1.73ng/ml

Ectpico roto
BHCG : 19.258 m UI/ml --------

__________________________________________________________________________

Progesterona: 10.45ng/ml

ECOGRAFA TRANSABDOMINAL
Se puede observar: A) TERO VACO B) MASA ANEXIAL C) LQUIDO EN EL FONDO DE SACO Con este mtodo no es posible diagnosticar embarazos pequeos de 5 a 7 semanas.

ECOGRAFA TRANSVAGINAL

Normalmente se debe visualizar un saco gestacional. En caso de embarazo ectpico podemos encontrar: A) ANILLO TUBRICO: un anillo ecognico alrededor de un centro hipoecognico como estructura encontrada fuera del tero. B) LQUIDO EN EL FONDO DE SACO Este mtodo permite un diagnstico precoz del embarazo ectpico

Imagen ultrasonogrfica transvaginal de embarazo ectpico tubrico no roto sin embrin visible. Las flechas, 1: Vescula embrionaria. 2: Fondo uterino. 3: Cavidad endometrial vaca.

CULDOCENTESIS
Valor predictivo positivo del 80-95% El ndice de falsos positivos es del 5-10%. El ndice de falsos positivos es del 10-15%. Se obtiene lquido peritoneal claro, la prueba es negativa.

LEGRADO UTERINO

Histologa Reaccin decidual del estroma Ausencia de vellosidades coriales SIGNO DE ARIAS STELLA: ncleos hipertrficos e hipercromticos

TRATAMIENTO

Mdico

Quirrgico

METOTREXATE
Inhibe la incorporacin de timidina al DNA, de este modo acta sobre clulas de rpido crecimiento como las clulas trofoblsticas Puede afectar a rganos nobles (mdula sea, sistema digestivo) Indicado en pacientes estables hemodinmicamente, sin hemoperitoneo, con riesgo anestsico y que tienen la necesidad de conservar la trompa.

METOTREXATE
INDICACIONES
* Masa anexial <3 cm (<3,5cm) * Deseo de fertilidad futura * HCG estable o en aumento despus del curetaje, con pico mximo < 15.000 mUI/mL * Mucosa tubrica intacta, sin hemorragia activa (estabilidad hemodinmica) * Visualizacin laparoscpica completa del ectpico * Casos seleccionados de embarazos cervical y cornual

CONTRAINDICACIONES
* Disfuncin heptica, TGO del doble de lo normal * Enfermedad renal, creatinina >1,5 mg/dL * Ulcera pptica activa * Discrasia sangunea, leucocitos <3.000, plaquetas <100.000 * (Pobre cumplimiento de la paciente) * Actividad cardiaca fetal

ADMINISTRACIN METROTREXATE
Monodosis: - 50mg/m2 de superficie corporal, por via IM 1 vez, pudiendo repetirse hasta 3 veces. - Va oral, a razn de 60mg/m2, en dosis separadas por 2 horas. Multidosis: - 1 mg/kg/da im, da por medio alternado con leucovorina (ac folinico) 0,1 mg/kg. Hasta 4 dosis. - Se utiliza hasta disminuir -hCG en 15%.

LAPAROTOMA LAPAROSCOPA Salpingostoma Salpingectoma. Ooforectoma.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
INDICACIONES: Embarazo ectpico roto Dimetro mayor de 4 cm Persistencia del dolor por ms de 24 horas Necesidad de una laparoscopia para establecer el diagnstico Embarazo heterotpico

CIRUGA RADICAL (SALPINGECTOMA) Hemorragia incontrolable Lesin extensa de la trompa Embarazo ectpico recurrente en la misma trompa Paridad satisfecha (esterilizacin)

PROCEDIMIENTO CIRUGA CONSERVADORA Ectpico ampular: salpingostoma Ectpico stmico: reseccin segmentaria Ectpico abortndose por la fimbria: expresin de la fimbria

TRATAMIENTO QUIRRGICO
LAPAROTOMA Inestabilidad hemodinmica Inexperiencia en ciruga laparoscpica (o ausencia de recursos tcnicos) Laparoscopia muy difcil

SEGUIMIENTO Determinacin semanal de HCG hasta que se encuentre menor de cinco mUI/mL En ectpico persistente: Metotrexate

EMBARAZO TUBARIO FRECUENCIA - LOCALIZACIN

FACTORES DE RIESGO - ETIOLOGA


ANATOMICAS HORMONALES OOCITOEMBRION
Mayor nmero de oocitos ovulados

Alteraciones del trasporte Induccin de ovulacin tubario

Inflamatorias: DIU

Uso de progestgenos

Ovulacin precoz- tarda

Infecciosas: PIP

Fecundacin in vitro

vulo de mala calidad

EE OVRICO

0.1- 1% de todos los E.E. Embarazo ovrico primario: Cuerpo lteo en la pared del saco gestacional. Trompa indemne especialmente la fimbria. Trompa separada del ovario. Embarazo ovrico secundario Uso de DIU est asociado a >riesgo

Diagnstico precoz difcil


Puede simular un aborto espontneo con hemorragia del cuerpo lteo Tratamiento: Reseccin quirrgica en cua del ovario Ooforectomia

EE CERVICAL

Incidencia 1/9000 partos Factores de riesgo ms frecuentes son: Aborto provocado con legrado Cirugas a nivel de cuello Fertilizacin in vitro Conizacin

Alto riesgo el trofoblasto puede penetrar la pared del cuello llegando a los vasos uterinos

DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL -Hemorragia uterina despus de un periodo de amenorrea. -Cervix blando y agrandado con tamao igual o mayor que el fondo uterino (tero en reloj de arena). -Producto de la concepcin totalmente limitado dentro y firmemente adheridos a endocervix. * Orificio cervical interno cerrado. * Orificio cervical externo parcialmente abierto.

DIAGNOSTICO DE E. ECTPICO CERVICAL (HISTOLGICO)


Las glndulas cervicales deben estar en oposicin a la insercin placentaria. La insercin placentaria en el cervix debe ubicarse por debajo del ingreso de vasos uterinos o por debajo de la angulacin peritoneal de las superficies anterior y posterior del tero. No deben existir elementos fetales en la cavidad uterina.

Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006.

Ultrasonido es el mtodo ideal para su diagnstico Puede confundirse con una neoplasia cervical Bp hemorragia profusa Tratamiento: - Metotrexate si no presenta hemorragia importante - Legrado de endocervix (generalmente fracasa) - Histerectoma abdominal

EE ABDOMINAL

Tipo ms raro y grave de EE Puede evolucionar avanzadas hasta edades gestacionales

Embarazo Abdominal Primario Ambas trompas y ovarios deben ser normales No hay evidencias de fstulas El embarazo no se relaciona con la fimbria Embarazo Abdominal Secundario Aborto tubario Perforacin uterina Histerectoma subtotal

Diagnstico precoz es esencial el desprendimiento de placenta puede llevar a una hemorragia severa (generalmente despus de 15 a 20 semanas) Sospechar: dolor abdominal recurrente y movimientos fetales muy perceptibles. Confirmacin Ecografa Mortalidad fetal 75-95%, relacionado a la indemnidad de las membranas ovulares

EE HETEROTPICO
Existencia simultanea de dos o ms sitios de implantacin embrionaria.
Incidencia:

1: 2600-7000 en poblacin general.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
APENDICITIS GASTROENTERITIS ALGIA POR DIU PIELONEFRITIS INCARCERACIN UTERINA SALPINGITIS AGUDA O CRNICA AMENAZA DE ABORTO O RESTOS AB. ROTURA DE QUISTE O CPO. AMARILLO TORCIN DE QUISTE OVRICO EMB. MOLAR

EVOLUCIN Y COMPLICACIONES
REABSORCIN HEMATOSALPINX ABORTO TUBARIO HEMORRAGIA

EVOLUCIN Y COMPLICACIONES

ROTURA DE LA TROMPA: - Tubrico-Itsmico == 6 a 8 semanas - Ampular == 8 a 12 semanas - Intersticial == 16 semanas

Feto IntrabdominaL: Esqueletizacin, Momificacin, Calcificacin

PRONSTICO
50 a 61 % de las pacientes logran un nuevo embarazo: -38 % de ellos resulta en un nacido vivo -Los restantes
Repiten un embarazo ectpico Hacen un aborto espontneo

CASO CLNICO

Paciente de sexo femenino de 23 aos de edad proveniente de Concepcin que ingreso con un cuadro clnico de mas o menos 3 das de evolucin el cual se caracteriza por presentar mal estado general, alzas trmicas no cuantificadas, escalofros, dolor pungitivo a nivel lumbar y polaquiuria sin disuria hace aproximadamente 1 mes. Cursa embarazo de 1 mes y medio, ingresa portando un parcial de orina con leucocitos 22 por campo, hemograma con leucocitosis de 14.900 con segmentados de 89% una fraccin beta cualitativa positiva.

Antecedentes Gineco - Obstetricos; G1C1 Menarca a los 12 aos con ciclos regulares cada 28 das, duracin entre 4 a 5 das, en moderada cantidad, dismenorreicos. IRS a los 16 aos, reconoce dos parejas sexuales, conoce mtodos de planificacin familiar utilizo depoprovera durante seis meses.

Al examen fsico la paciente se encuentra consiente, orientada, con mucosas hmedas y rosadas. SV: FC: 98 x PA: 110/80 mmHg FR: 34 x T 39 C Cardiopulmonar: Clnicamente normal Abdomen: Se observa cicatriz media infraumbilical, RHA (+) normoactivos, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda. Regin lumbar puo percusin del lado izquierdo positiva.

Genitales externos normales Examen Especular: Vagina de paredes rosadas, cervix cerrado, no se observa sangrado, con presencia de secrecin blanquecina con espumas. Tacto vaginal: vagina de paredes elsticas, crvix cerrado posterior. Tacto bimanual: Utero en de 9 x 7 cm mas o menos, anexos libres Extremidades: tono y tropismo conservados. Los diagnsticos de ingreso:

G2 C1 Embarazo de 5 semanas Infeccin urinaria alta

Conducta: Hospitalizacin, Antibioticos (Cefazolina), Ecografa obsttrica ,Examenes auxiliares;

Se realiza una ecografa que reporta un tero en AVF, ecotextura miometrial heterogenea, paredes regulares, mide 96x57x64 mm. Endometrio aparentemente lineal, no existiendo delimitacin precisa. Trofoblasto no definido, dentro de cavidad uterina se observa imagen compleja heterognea de bordes irregulares que invade miometrio, principalmente en pared lateral izquierda, con aumento de flujo en los vasos arcuatos al estudio Doppler. Anexos no visualizados, fondo de saco libre.

Se determina realizar una fraccin beta cuantitativa la cual reporta 470 mUI/ml, se decide realizar un legrado biopsia para estudio histopatolgico. se realiza legrado uterino instrumental

Los hallazgos: tero aumentado de tamao de 9x6 cm., Crvix dilatado 0,5 cm., Histerometria inicial de 9 cm. restos coriales de 5 gr. y sangrado de 600 cc. incoercible La paciente que durante el trans-legrado presenta sangrado abundante e incoercible, ante el diagnostico ecogrfico de imagen trofoblastica que invade a miometrio se sospecha de un embarazo ectpico cervical, previo pinzamiento del crvix con pina Fester es trasladada inmediatamente a quirfano para la realizacin de una histerectoma con los diagnsticos de:

Hemorragia de la primera mitad del embarazo Embarazo ectpico cervical

Los hallazgos: Utero aumentado de tamao de 10x7 cm, Istmo cervical hipervascularizado, Trofoblasto que invade a pared uterina a nivel cervical e istmo uterino comprometiendo 2/3 de la misma, Anexos normales. Diagnostico Histopatolgico:

EMBARAZO ECTOPICO CERVICAL, ENDOCERVICITIS CRONICA MODERADA y EXOCERVICITIS CRONICA CON SIGNOS DE DISPLASIA LEVE

La paciente presenta buena evolucin y es dada de alta

BIBLIOGRAFA

Williams. Obstetricia. Mxico: Panamericana, 2004. 577-591 Mongrud .tratado de obstetricia ,2011.495-501 Ahued AJ. Ginecologa y Obstetricia. 2a.ed. Mxico: Manual . moderno, 2003. Clin Obstet Gynecol 1999;42:9-22.

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