La salud en los Adultos Mayores

Julio Nemerovsky Mdico Geriatra

Gerontologa

Ciencia que estudia en forma global el envejecimiento. En los aspectos: biolgico, psicolgico, social, filosfico, antropolgico, cultural y legal. Y en los aspectos: ...

Geriatra

Rama de la medicina que se ocupa de los aspectos clnicos, teraputicos, preventivos y sociales en la salud y enfermedad de los ancianos. Dogma: asistencia integral de los ancianos.

Envejecimiento

Proceso continuo, heterogneo, universal e irreversible que determina una prdida progresiva de la capacidad de adaptacin.

Envejecimiento

Proceso que convierte a adultos sanos en frgiles, a travs de una disminucin de las reservas en la mayora de los sistemas fisiolgicos y de un aumento exponencial de la vulnerabilidad frente a la mayora de las enfermedades y la muerte. (Miller, 1994)

Envejecimiento
Constituye un fenmeno de la poblacin y de la persona. Poblacin: expresa el xito de la humanidad, resultado de los descubrimientos humanos y de los avances en higiene, nutricin, tecnologa mdica y conquistas sociales. (OMS) Personal: acciones desde lo biolgico, psicolgico y social.

Envejecimiento

NO ES SINNIMO DE ENFERMEDAD

Indicadores demogrficos seleccionados para fechas censales. Total del pas. Aos 1869-2001
Porcentaje de Aos Adultos mayores Jvenes (2) Esperanza de Tasa global de vida al nacer, en fecundidad (hijos aos (3) / mujer)

1869 1895 1914 1947 1960 1970 1980 1991 2001

2,2 2,5 2,3 3,9 5,6 7,0 8,2 8,9 9,9

42,8 40,3 38,4 30,9 30,8 29,3 30,3 30,6 28,3

32,9 40,0 48,5 61,1 66,4 65,6 68,9 71,9 73,8

6,8 7,0 5,3 3,2 3,1 3,1 3,3 2,9 2,4

Expectativa de vida
En Argentina Hombres 71,88 aos Mujeres 78,82 aos Promedio 73 aos Expectativa a los 65 aos Hombres 14 aos Mujeres 18 aos

La edad de los argentinos

>de 65 aos 65-69 aos 70-74 aos 75-79 aos 80 y ms
2000 9.7 % 3.2 % 2.8 % 2.0 % 1.7 % 2020 11.52 % 3.7 % 3.0 % 2.2 % 2.6 % Crec. 18.8 % 15.6 % 7.1 % 10 % 52.9 %

INDEC, 2001

Esperanza de vida en Espaa

Al nacer en Espaa se sita en estos momentos en 79 aos (75,7 para los varones y 83,1 para las mujeres). A los 65 aos, es de 18,3 aos 16,1 aos si es varn 20,1 aos si es mujer. Es decir que a los 65 aos an le quedan un 22% de su vida por vivir 19,9% si es varn 23,6% si es mujer).

Esperanza de vida sin discapacidad

El nmero de aos que, como media, viviran antes de contraer una discapacidad en el nacimiento Varones 68,5 aos Mujeres 72,12 Los varones pasarn, como media, 6,8 aos de su vida en situacin de discapacidad (9% de su vida) Las mujeres vivirn, como media, 10,2 aos con discapacidad (12,4% de su vida)

Geriatrizacin de la Medicina

Mayor incidencia de enfermedades Mayor tendencia a la cronicidad Mayor Prevalencia de situaciones de incapacidad Mayor Utilizacin de la Atencin Primaria de la Salud Mayor consumo de Frmacos Mayor Ocupacin de Camas Hospitalarias Mayor necesidad de cuidados continuados Mayor Utilizacin de Recursos Sociales

Cambio de concepto

Geriatra: no por hacer bien las cosas, ahora que vemos tantos pacientes de edad, sino por la necesidad que tienen los ancianos de ser bien atendidos. F. Perlado, 1995

Cambios de paradigmas

En la medicina en general y en el adulto joven en particular el paradigma de la intervencin es SALUD-ENFERMEDAD En la Geriatra el paradigma es AUTONOMA-DEPENDENCIA

Intervencin

Expansin del lmite de la vida Compresin de la morbilidad

Tipos de ancianos
Anciano sano
Anciano enfermo Anciano frgil

Paciente Geritrico

Tipos de ancianos
Autoatencin
Atencin informal Atencin domiciliaria

Atencin institucional

Paciente geritrico

Adulto mayor, de edad de 75 o ms aos Pluripatologa Presencia de enfermedades no informadas y de sndromes geritricos (cadas, inmovilidad, etc.) Tendencia a la incapacidad y/o dependencia Polimedicados Problemtica mental y/o social agregada

Anciano enfermo
Paciente clsico Anciano enfermo Enfermedad aguda Enfermedades crnicas y mltiples nica Sin repercusin funcional Con frecuentes reagudizaciones Sin secuelas funcionales Con repercusin funcional Con secuelas funcionales

Anciano frgil

Orgnicos: Edad superior a los 80 aos Hipertensin arterial Malnutricin Dificultades sensoriales Incontinencia Parkinson Psicolgicos: Depresin Deterioro cognitivo

Anciano frgil

De origen relacional: Soledad/aislamiento Insomnio Desorientacin Viudez reciente

Anciano frgil

Ambientales: Barreras arquitectnicas Escasos recursos econmicos Inactividad Polimedicacin Alcoholismo Cambios en el entorno

Ciclo de fragilidad

Fragilidad
Estado de vulnerabilidad fisiolgica relacionado con la edad que resulta de un deterioro de la reserva homeosttica y de una reduccin de la capacidad del organismo para responder a las situaciones de estrs. Sistemas fisiolgicos que ms influyen en la fragilidad: Cambios neuromusculares/sarcopenia Disfuncin sistema inmune Disfuncin neuroendcrina

Fragilidad
La principal aplicacion clnica de la definicin de fragilidad es la posibilidad de identificar a las personas mayores con mayor riesgo de discapacidad.
Antoni Salv, Ao Gerontolgico. Ed Glosa, 2009

Fragilidad
Su esencia es el aumento del riesgo para la vulnerabilidad/dependencia debido a inestabilidad del equilibrio homeosttico Biolgica, psquica, funcional o social

FRAGILIDAD
Principales manifestaciones clnica

Sarcopenia Prdida de peso Desnutricin Merma de la tolerancia al ejercicio y a la marcha

Tarda en recorrer ms tiempo la misma distancia.

Deterioro del balance homeosttico Poca actividad fsica/AVD

Bsicas Instrumentales

Vulnerabilidad cognitiva

Caractersticas de la patologa en geriatra

Enfermedad no comunicada Distinto patrn de distribucin de la patologa del anciano Alterada forma de presentacin de las enfermedades

Caractersticas de la patologa en geriatra

Polipata. Cuadro clnico atpico. Causas etiolgicas mltiples. Insuficiencia organica mltiple. Diagnstico retardado. Deterioro rpido sin tratamiento. Diagnstico diferencial distinto. Complicaciones secundarias frecuentes. Convalecencia prolongada. Sndromes clnicos por frmacos.

La enfermedad en el adulto mayor

Doble frecuencia de visitas mdicas. Alta probabilidad de enfermedades crnicas (comorbilidad). Hospitalizaciones frecuentes. Mayor probabilidad de procedimientos invasivos. Elevada morbimortalidad. Doble uso de medicina prescriptiva.

Gigantes de la geriatra
Inestabilidad y cadas Inmovilismo y lceras por presin Incompetencia mental aguda (Sind. Confusional) o crnico (Demencia) Incontinencia urinaria Iatrogenia (polimedicacin) Otros grandes sndromes: Depresin, Deterioro funcional, Deprivacin sensorial, Malnutricin.

Otros grandes sndromes

Malnutricin Trastornos sensoriales Depresin Incontinencia fecal Estreimiento e impactacin fecal

GRANDES SIND. GERITRICOS

Inmovilidad Inestabilidad Incontinencia Infecciones Prdida de la visin Prdida de la audicin Estreimiento lceras por presin, prdida de masa muscular, neumonas, desnutricin, impactacin fecal, etc. Cadas, fracturas, hematoma subdural. lceras por presin, infecciones, aislamiento, etc. Especialmente respiratorias y urinarias. Se asocian con mayor morbimortalidad. Aislamiento, deterioro de la calidad de vida, delirium, etc. Aislamiento, deterioro de la calidad de vida, delirium, etc. Impactacin fecal, delirium, incontinencia, etc.

GRANDES SIND. GERITRICOS

Malnutricin Polifarmacia Demencia Delirium Trastornos del sueo Depresin Pobreza Obesidad, desnutricin, infecciones, etc. Contraindicaciones, interacciones, dependencia, etc. Deterioro global, dependencia, problemtica familiar y social, etc. Deterioro global, hospitalizacin, cadas, fracturas, hematoma subdural, etc. Deterioro de la calidad de vida, depresin, etc. Deterioro global. Principal factor de riesgo para deterioro global.

INESTABILIDAD

La principal manifestacin de la inestabilidad es la cada Cada es la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipite al paciente al suelo, contra su voluntad. Esta precipitacin suele ser repentina, involuntaria e insospechada y puede ser confirmada por el paciente o por un testigo.

INESTABILIDAD
Cada: El individuo desplaza el centro de gravedad de su cuerpo ms all de su base de sustentacin. En ese momento se produce el fallo de los sistemas responsables del mantenimiento de la postura en cuanto a deteccin y correccin del desplazamiento para evitar la cada.

Cadas
En la poblacin geritrica la cada constituye un marcador de fragilidad, un generador de deterioro agudo y crnico del estado de salud y, consecuentemente, un predictor de disfuncionalidad y dependencia.

Cadas (Costo en salud)

En 2000 (EEUU) u$s 19 billones 0,2 billones relacionados con la mortalidad 18,8 billones relacionados con la morbilidad y dependencia
Stevens JA. Injury Prevention 2006;12:290-5

Factores de riesgo en los adultos mayores

Intrnsecos

Extrnsecos

Ambientales

Presbiastasia
Alteracin del equilibrio relacionada con el envejecimiento

Presbiastasia

Sensacin de inestabilidad de corta duracin relacionada con cambios posturales Sntomas que suelen cesar cuando el anciano est inmvil Molestias ms acusadas por la maana Antecedente de presbiacusia

Cambios del envejecimiento que predisponen a las cadas

Disminucin de la agudeza visual y alteraciones de la acomodacin Angioesclerosis del odo interno Alteracin de la conductividad nerviosa vestibular Disminucin de la sensibilidad propioceptiva Enlentecimiento de los reflejos Atrofia muscular Atrofia de partes blandas Degeneracin de estructuras articulares Cambios en la marcha

Cambios del envejecimiento que predisponen a las cadas

Modificaciones del aparato locomotor Columna vertebral: Desplazamiento del centro de gravedad como consecuencia de la lordosis compensadora al aumento de la cifosis dorsal y dorsolumbar Cadera: Rigidez articular en posicin viciosa Disminucin de la movilidad articular con dificultad para subir y bajar escaleras Insuficiencia de abductores (apoyo monopodal) Dismetra por acortamiento

Cambios del envejecimiento que predisponen a las cadas

Rodillas: Inestabilidad progresiva Disminucin de la movilidad articular Claudicacin espontnea Pie: Alteracin de la flexin dorsal del tobillo Atrofia de las clulas fibroadiposas del taln Disminucin de la movilidad de las articulaciones interseas Atrofia muscular

Cambios del envejecimiento que predisponen a las cadas

Otros cambios Hipotensin postural Alteraciones del sistema nervioso Cambios en aferencias propioceptivas Disminucin del reflejo de enderezamiento Aumento del tiempo de reaccin

Consecuencias de las cadas en la poblacin anciana

Inmediatas o a corto plazo Fracturas (1 a 6 % de las cadas) Lesiones que requieren cuidados mdicos (525%) Hospitalizacin (2,5% de las cadas) Mortalidad Permanencia prolongada en el suelo

Consecuencias de las cadas en la poblacin anciana

Medio-largo plazo Sindrome post cada Trauma psicolgico Limitacin en movilidad Dependencia en las actividades de la vida diaria Sobreproteccin familiar Institucionalizacin

Registro de cadas
1.- Circunstancias de la cada Cama, silla, silln, silla de ruedas, caminando, en el bao (especificar el momento de la cada: al agacharse, caminando, de la cama a la silla, de la ducha, en un pasillo, con o sin barandillas, etc.) Causas estructurales: piso resbaladizo, calzado no apropiado, falta de barandas, etc. Estaba acompaado

Registro de cadas
2.- Estado general del residente Desorientado, agitado, inestabilidad motora, problemas visuales, otros problemas sensoriales, sntomas habituales relacionados (nicturia, insomnio, vrtigo, lipotimias, etc) Frmacos: psicofrmacos, diurticos, hiotensores. Causas personales: signos de alarma previos, elementos precipitantes

Registro de cadas
Cada: brusca o gradual Recuperacin espontnea

3.- Consecuencias: fractura, hematoma, herida cortante, etc. 4.- Tratamiento de la consecuencia 5.- Aviso al familiar: a quin y quin informa

Registro de cadas

6.- Sistemas de prevencin: pasamanos, cintas antideslizantes, pisos antideslizantes, luces de emergencia, medidas de escalones (30x16 cm), baos adaptados.

Inmovilidad
La INMOVILIDAD se define como el descenso de la capacidad para desempear las actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras

Inmovilidad
La capacidad de movilizacin es un indicador de nivel de salud y de la calidad de vida. Determina el grado de independencia del anciano.

Inmovilidad
El sndrome de inmovilidad o desacondicionamiento es un problema geritrico caracterizado por una reduccin marcada de la tolerancia al ejercicio, progresiva debilidad muscular y, en casos extremos, prdida de los automatismos y reflejos posturales que imposibilitan la deambulacin.

Inmovilidad
Tipos Relativa: vida sedentaria , pero es capaz de movilizarse con menor o mayor independencia Absoluta: presenta estancia en cama en forma crnica, siendo muy limitada la variabilidad postural.

Inmovilidad

Inmovilidad transitoria: restringida en el tiempo y tiene carcter reversible, sin dao posterior
Inmovilidad definitiva: instalada no revierte, tiende a progresar, inicio de la dependencia

Epidemiologa

El 18% de los mayores de 65 aos presentan problemas para moverse solos El 50% de los mayores de 75 aos presentan problemas para salir de su domicilio El 20% de los mayores de 75 estn confinados en su domicilio La inmovilidad conlleva una elevada tasa pronstica de mortalidad: 33% a los 3 meses y 58% al ao

Fisiopatologa
El control postural y la marcha son actividades que requieren la interaccin del sistema nervioso y del sistema musculoesqueltico, procesando laa informacin recibida de los sistemas visual, vestibular y propioceptivo.

Causas
Asociadas a la edad (I)

Musculoesquelticas: sarcopenia Nerviosas: disminucin de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria, enlentecimiento de los reflejos posturales.

Causas
Asociadas a la edad (II) Cardiovasculares: disminucin de la reserva para el ejercicio por disminucin del gasto cardaco y de la fraccin de eyeccin, disminucin de la frecuencia cardaca mxima, disminucin de la capacidad aerbica o disminucin de la distensibilidad del ventrculo izquierdo. Respiratorias: disminucin de la eslaticidad de la pared torcica y pulmonar, disminucin de CRF, VR, CV, CVF, VEMS

lceras por presin

Definicin: Son el resultado de una compresin prolongada de los tejidos y vasos sanguneos que produce hipoxia tisular dando lugar a necrosis isqumica de la epidermis, dermis, masas musculares, huesos y articulaciones.

lceras por presin

Factores de riesgo:*Presencia de fiebre * Incontinencia urinaria y/o fecal * Edema cutneo * Problemas metablicos * Dficit nutricional * Deshidratacin * Dficit circulatorio * Anemia * Dficit sensorial * Dficit motor * Edad avanzada superior a 65 aos

lceras por presin

Mecanismos Friccin y Humedad: U. superficiales Presin y Cizallamiento: U. Profundas

Clasificacin de la lceras por presin

Prelcera: enrojecimiento que se blanquea a la presin del dedo Grado I: enrojecimiento que no se blanquea a la presin del dedo. Hay hinchazn e induracin y puede haber dolor y tirantez. Grado II: prdida de sustancia que afecta a la epidermis y dermis. La lcera est rodeada de un rea de induracin y enrojecimiento. Hay dolor y tirantez.

Clasificacin de la lceras por presin

Grado III: la prdida de sustancia afecta al tejido celular subcutneo. La fascia subyacente est conservada. Puede haber fiebre, anemia y leucocitosis. Grado IV: hay necrosis tisular o dao del msculo y estructuras de soporte (tendn, cpsula articular o hueso ). Suele haber signos de infeccin. La placa necrtica se considera lcera de grado III o IV.

Inmovilidad
Lesiones cutneas
Maleolos Cndilos Trocnter Costillas Acrmion

Oreja

Talones

Sacro

codos

omplato cabeza

Dedos

Rodillas

Genitales (hombre)

Mamas (mujeres)

Oreja

Inmovilidad
Persona en silla/silla de ruedas

omoplato

zona popltea
cresta iliaca sacro

trocnter isquion

pies

Incontinencia urinaria

Trastorno mediante el cual se produce la prdida involuntaria de orina a travs de la uretra, objetivamente demostrable y que produce problemas sociales, psicolgicos y de higiene para el individuo.
Sociedad Internacional de Continencia (ICS)

Incontinencia urinaria

No debe considerarse como normal; sin importar la edad capacidad cognoscitiva o estado funcional, con frecuencia puede ser curada, mejorada y siempre tratada.

Incontinencia urinaria
Requisitos para mantener la continencia Almacenamiento adecuado en el tracto urinario inferior Vaciamiento adecuado del tracto urinario inferior Motivacin suficiente para ser continente Capacidad cognitiva suficiente para percibir el deseo miccional e interpretarlo como tal Movilidad y destreza suficientes para alcanzar el bao No existencia de barreras ambientales que limiten el acceso al bao

Fisiologa de la miccin

Incontinencia urinaria
Repercusiones de la IU Mdicas Psicolgicas Sociales Econmicas

IU Prevalencia

En la comunidad Pacientes institucionalizados

10-15% 30-40%

IU Envejecimiento

Vejiga: Alteraciones anatmicas < nmero de nervios autnomos > de la trabeculacin Desarrollo de divertculos Alteraciones funcionales < capacidad < acomodacin < capacidad de diferir la miccin > nmero de contracciones involuntarias > residuo posmiccional

IU Envejecimiento

Uretra Alteraciones anatmicas < del nmero de clulas y sustitucin por tejido fibroso Alteraciones funcionales < acomodacin < presin de cierre

IU Envejecimiento

Prstata Crecimiento, hiperplasia Vagina < clulas y atrofia epitelial Suelo plvico > depsito de colgeno, fibrosis, debilidad muscular

IU Frmacos

Diurticos Poliuria, polaquiuria, urgencia miccional Hipnticos Sedacin, inmovilidad, delirio Antipsicticos Sedacin, parkinsonismo, inmovilidad, delirio Antidepresivos Sedacin, accin anticolinrgica Calcioantagonistas Retencin urinaria Anticolinrgicos Retencin urinaria, impactacin fecal, delirio Opiceos Retencin urinaria, impactacin fecal, delirio

Envejecimiento cerebral

Cambios morfolgicos: macroscpicos microscpicos Cambios en la neurotransmisin Cambios bioqumicos Cambios funcionales

Cambios morfolgicos
Macroscpicos -prdida de peso (10% entre los 20 y 90 aos) -prdida del volumen cerebral equivalente -agrandamiento y profundizacin de surcos -coloracin cremosa de la corteza -meninges fibrosas -cambios vasculares de los grandes vasos -tendencia a la aparicin de microaneurismas

Cambios morfolgicos
Microscpicos (I) -redistribucin del tejido neuronal -cambios en la estructura sinptica (neuroplasticidad) -alteraciones de la membrana plasmtica -aumento de colesterol y esfingomielina -cambios en la estructura axonal -aumento de intracelular de lipofucsina y prdida de grnulos de Nissl

Cambios morfolgicos
Microscpicos (II) -aparicin progresiva de hallazgos problema *ovillos neurofibrilares *cuerpos de inclusin de Lewy *degeneracin grnulo-vacuolar *distrofia neuroaxonal *placas seniles -aumento de la reactividad de los astrocitos -reduccin del nmero de oligodendrocitos

Cambios en la neurotransmisin

Cambios en la sntesis y almacenamiento de los neurotransmisores en la clula pre-sinptica Cambios en el impulso que determina su liberacin Cambios en el comportamiento del receptor postsinptico

Sndrome confusional agudo

Definicin: Cuadro clnico de inicio agudo, caracterizado por la aparicin fluctuante y concurrente de alteraciones en el nivel de cognicin y en la atencin, causado por diversos factores orgnicos. Sinonimia: Delirio, delirio agudo, delirium. Nunca: demencia aguda o transitoria

SCA: Prevalencia

Ingresos hospitalarios: 30% Pacientes con demencia previa: 50% Postoperatorios: 42% Ciruga ortopdica: 50% Ingresos en residencias geritricas: 50% No se diagnostican o diagnstico errneo: 30 a 60% Atencin ambulatoria: ???

SCA: Problemas

No se diagnostica correctamente Se diagnostica pero no se asienta correctamente en la historia Los ancianos NO se demencian bruscamente Puede ser el llamado de atencin sobre un anciano que viene cursando cambios cognitivos mnimos.

SCA: Cuadro clnico

Alteracin del nivel de conciencia Trastorno de la atencin Dficit de memoria Desorientacin Alteracin del lenguaje Alteracin de la percepcin Alteraciones del comportamiento psicomotor Pensamiento desorganizado

SCA: Cuadro clnico

Los signos y sntomas somticos son ms frecuentes en ancianos:

Incontinencia Alteraciones de la marcha Afasia, trastorno del lenguaje Temblor Taquicardia, hipertensin, sudacin...

SCA: Clasificacin
Segn el tipo de compromiso psicomotor

Hiperactivo (15%) Hipoactivo (20%) Mixto hiper e hipoactivo (50%) Inclasificable (15%)
Liptzin B et al. Br J Psychiatr, 1992

SCA: Factores predisponentes

Envejecimiento cerebral fisiolgico Presencia de patologa orgnica cerebral Alteraciones sensoriales Episodios previos de delirio Factores ambientales Pluripatologa y severa comorbilidad

SCA: Factores precipitantes

Infecciones Medicamentos Perioperatorio Alteraciones metablicas Causas neurolgicas Trastornos cardiopulmonares Gastrointestinal Endocrinopatas Intoxicacin con sustancias Sndrome de abstinencia a sustancias

SCA: Factores precipitantes

Frmacos que pueden causar delirio Antiarrtmicos Antihipertensivos Antiparkinsonianos Antihistamnicos Anestsicos Psicotropos Antitusgenos Analgsicos Esteroides Varios

Impacto del SCA

Prolongacin de las internaciones Aumento del costo de las mismas Mayor requerimiento de rehabilitacin Dependencia al alta Requerimiento de cuidadores en domicilio Incremento de las institucionalizaciones

SCA Prevencin
Orientacin: Comunicarse con claridad y concisin, recordar verbalmente con frecuencia el da, la hora, el lugar Colocar cerca del paciente reloj, calendario Situar objetos que resulten familiares al paciente en su habitacin Audicin: Uso de audfonos, tcnicas de comunicacin

SCA Prevencin
Visin: Ayudas visuales y adaptaciones Movilizacin: Mantener la actividad Sueo: Estrategias de reduccin de ruido y ajuste de horarios para permitir el sueo Deshidratacin: Adecuada reposicin hdrica

Mortalidad
LUEGO DE UNA HOSPITALIZACIN Dentro de los 6 meses: Sin delirium: 13 % Con delirium 26.4 %

Lautkoff, 1992

Sin delirium: Con delirium

10 % 22 %
Francis, 1996

IATROGENIA

Utilizacin de mltiples frmacos (3-5 o ms, 9 o ms en Unidades de Larga Estancia). Diagnstico controvertido. Muchos pacientes mayores precisan y se benefician de mltiples medicamentos. Administracin de ms medicacin que aquella clnicamente indicada (excesiva o innecesaria).

IATROGENIA

Aumento del riesgo de prescripcin inadecuada Aumenta el riesgo de reacciones adversas (principal factor de riesgo). Cascada farmacolgica Aumenta el riesgo de sndromes geritricos (delirium, cadas, incontinencia urinaria). Disminuye la funcionalidad (ABVD y AIVD). Aumenta el consumo y gasto sanitario

Grandes sndromes geritricos

65-69 Det. Cognitivo Cadas Incontinencia Desnutricin Mareo Alt. Visin Alt. Audicin 3,4 6 9,3 1,3 10,3 4,6 18,8 70-74 4,3 7,2 10 1,5 10,6 6 20,5 75-79 6 9,1 12,8 3,1 14,1 6,5 26,9 80-84 9,9 13 15,3 3,6 16,7 11,5 33 85-89 18,1 19,6 20,8 6,4 21,8 16,9 36,6 >90 31,6 21,9 26,7 12 17,9 22,8 51,6

Cigolle C.T. Ann Intern Med 2007; 147: 156-164

Grandes sndromes geritricos y dependencia

(prevalencia y risk ratio)
Bao
Det. Cognitivo 41/4,4 17,8/1,4 20,5/2 23,7/1,6 13,5/1 24,1/1,7 10,4/1

Vestido
35,2/4,2

Comida
23,5/6,1

Trasferencia
22,4/5,6

Cadas
Incontinencia Malnutricin Mareo Alt. Visin Alt. Audicin

15,4/1,3
19,2/2,3 16,1/1,2 13,8/1,2 20,1/1,6 9,4/1

7,7/1
10,2/2,1 12,9/1,6 6,6/1,2 13,7/2,2 4,8/0,9

9,4/1,6
11,2/2,8 9,5/1,2 6,5/1 12,5/1,9 4,6/0,9

Cigolle C.T. Ann Intern Med 2007; 147: 156-164

Asistencia Geritrica

Es el Conjunto de Niveles Asistenciales, Hospitalarios y Extrahospitalarios, sanitarios y sociales que deben dar una respuesta escalonada en las diferentes situaciones de enfermedad o necesidad que plantean los ancianos de una determinada rea de salud.

Praxis de la Asistencia Geritrica

Bases: 1.- Interdisciplinariedad 2.- Sectorizacin 3.- Integracin 4.- Coordinacin entre servicios sanitarios y sociales 5.- Tipo y continuidad del cuidado.

Atencin Primaria de la Salud

El mdico de atencin primaria debe: Fomentar el autocuidado y cuidado informal. Llevar a cabo las medidas preventivas Revisin mnima anual. Valorar la movilidad Valorar los sentidos Valoracin mental. Valoracin de la Continencia Revisin de la Medicacin. Valoracin social. Detectar ancianos frgiles. Detectar la necesidad de ayudas.

Atencin Primaria de la Salud

Problemas que dificultan la atencin del anciano por los profesionales de atencin primaria de la Salud Sobrecarga asistencial Insuficiente formacin en Geriatra Exige interdisciplinariedad Falta de especialistas en Geriatra que los asesoren Barreras para conseguir el acceso del paciente geritrico a determinados servicios especializados. Comunicacin pobre entre servicios sanitarios y sociales Coordinacin pobre entre atencin primaria y especializada. No hay sistemas que faciliten o promuevan la atencin continuada.

Derivacin a la consulta geritrica

Mayor de 65 aos con dificultad de manejo en A.P. Deterioro fsico o mental de causa desconocida tras la primera evaluacin. Pluripatologa crnica o invalidante. Polifarmacia Desnutricin moderada o severa. Incapacidad para las funciones normales de miembros superiores o inferiores. Inmovilidad Incontinencia urinaria y/o fecal Cadas repetidas. Problema social importante. (Pacientes Geritricos, Ancianos Frgiles , Comorbilidades, Deterioros Funcionales, Sindromes geritricos)

Valoracin Geritrica Integral

Proceso de diagnstico multidimensional e interdisciplinario que se realiza con el objetivo de cuantificar las capacidades y problemas mdicos, psicolgicos, funcionales y sociales del anciano, con la intencin de elaborar un plan exhaustivo de cuidados para el tratamiento y el seguimiento a largo plazo del paciente

Valoracin integral del anciano

Proceso diagnstico multidimensional e interdisciplinario que se ocupa de cuantificar todos los atributos y alteraciones importantes de la esfera mdica, funcional, mental y social del anciano (Valoracin cudruple, dinmica o integral) A. Salgado Alba,1996

Objetivos de la VGI

Mejorar la exactitud diagnstica en base a un diagnstico cudrupe(clnico, funcional, mental y social) Descubrir problemas tratables no diagnosticados previamente Mejorar el estado funcional, cognitivo y la calidad de vida Conocer los recursos del paciente y su entorno sociofamiliar Situar al paciente en el nivel sanitario y social ms adecuado a sus necesidades, evitando siempre que sea posible la dependencia, y con ello reducir el nmero de ingresos hospitalarios y de institucionalizaciones Disminuir la mortalidad

Valoracin geritrica integral

Valoracin clnica Valoracin psicolgica Valoracin social Valoracin funcional

La hospitalizacin de los ancianos produce una disminucin de las reservas fisiolgicas y de su capacidad de adaptacin a situaciones no familiares.
Warshaw,GA JAMA 1982

El 72% de los pacientes ancianos hospitalizados desarrollan al menos una complicacin frente al 30% de los pacientes jvenes.
Rosin AS, J Chorn. Dis. 1966

Ingreso inadecuado

Las pruebas diagnsticas y/o el tratamiento pueden realizarse en consultas externas El paciente ha sido ingresado para realizar pruebas diagnsticas y/o el tratamiento pueden realizarse en consultas externas, excepto si el paciente vive muy lejos como para efectuarse de forma rpida Las pruebas diagnsticas y/o el tratamiento pueden realizarse en consultas externas, excepto si el paciente no est ingresado El paciente requiere institucionalizacin, pero en un nivel inferior (no especificado), no en un hospital de agudos El paciente requiere cuidados en un hospital de crnicos El paciente requiere cuidados de enfermera El paciente precisa una residencia de ancianos Admisin prematura un da o ms previos a la citacin de las pruebas Tratamiento o pruebas diagnsticas no documentadas Procedimiento quirrgico que debera ser realizado de forma ambulatoria El paciente precisa cuidados terminales Abuso (o sospecha) del anciano, paciente ingresado para custodia Incumplimiento del tratamiento necesario Restuccia JD, 1994

Das de estancia inadecuados

Retraso en el desarrollo del estudio o tratamiento para el que el paciente est hospitalizado Responsabilidad del mdico o del hospital Responsabilidad del mdico o de la familia del paciente Responsabilidad del medio

Complicaciones

Deterioro funcional Malnutricin Infec. nosocomial relacionada con procedimientos Infec. nosocomial no relacionada con procedimientos Lesiones cutneas Reacciones a frmacos Sndrome confusional Cadas Trombosis Rabdomiolisis

Deterioro funcional

ndice de Barthel basal ndice de Barthel al ingreso ndice de Barthel al alta

47,24 21,35 45,59

Hosp. Insular Lanzarote, Memoria 2006

Deterioro funcional

ndice de Barthel basal ndice de Barthel al ingreso ndice de Barthel al alta

Hosp. de la Rivera, 2003

89,1 25,6 51,1

Los ancianos con discapacidad utilizan ampliamente los hospitales de agudos. Esto subraya la falta de resolutividad de la atencin primaria y los grandes problemas con los cuidados continuados
Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study (MRC CFAS) BMJ 1999

Asistencia geritrica hospitalaria

En una sociedad envejecida, no es el anciano quien debe acomodarse a un sistema asistencial no diseado para l Eficacia de las unidades geritricas sobre la funcin en pacientes hospitalizados por enfermedad aguda, obteniendo su mximo rendimiento en pacientes entre 75 y 80 aos. El control por el equipo geritrico de sus propias recomendaciones en los pacientes hospitalizados se asocia a disminucin de la institucionalizacin y la mortalidad. Cuando la valoracin geritrica integral hospitalaria no se acompaa del control sobre las recomendaciones, no existen beneficios.
Fuente: Landefeld, 1995; Stuck, 1993; Reuben, 1995.

Las dependencias

Es clara la mayor prevalencia y tendencia de crecimiento de la dependencia en aquellos sectores de poblacin mayor y muy mayor
Otero et al, Rev. Esp. de Salud Pblica, 2004

La edad no es causa de dependencia; existe una evidente relacin entre enfermedad y dependencia.
Mher et al, Clin Geriatr Med, 2002

Las dependencias

Total dependientes Dependencia leve Dependencia grave Dependencia severa

28,1% 13,6% 8,7% 3,7%

Informe Pfizer Poblacin Espaola, 2002

Las dependencias

Situacin en la que una persona con discapacidad precisa ayuda, tcnica o personal, para la realizacin (o mejorar el rendimiento funcional) de una determinada actividad.
Querejeta Gonzlez, Discapacidad-Dependencia, 2004

Segn la OMS es no poder vivir en forma autnoma y necesitar de forma duradera la ayuda de otros para las AVD.

Las dependencias
Proceso patolgico
(dao fisiopatolgico)

Deterioro
(disfuncin en rganos y sistemas)

Limitacin Funcional
(Limitacin para realizar acciones fsicas y mentales en rango normal)

Las dependencias
Discapacidad
(dificultad para realizar actividades de la vida diaria, instrumentales y bsicas)

Dependencia
(necesidad de ayuda de otra persona para realizar tareas cotidianas de la vida diaria: bsicas e instrumentales)
Mendes de Lean, Arch Inten Med 2005

Fomento de la salud y bienestar en la vejez

La responsabilidad de los gobiernos es crear un entorno favorable a la salud y al bienestar Debe introducir la enseanza de la medicina geritrica en los planes de estudio y en los sistemas de atencin Polticas Promocin de la salud Tecnologa asistencia Prevencin enfermedad Cuidados rehabilitacin Servicios de salud mental Objetivos Reduccin de los efectos acumulativos de los factores que aumentan el riesgo de enfermedad y dependencia Elaboracin polticas para prevenir la mala salud Acceso de todas los mayores a los alimentos ASAMBLEA MUNDIAL ENVEJECIMIENTO

Envejecimiento
Vejez satisfactoria:
Sucede con baja probabilidad de enfermar y discapacidad asociada, un adecuado funcionamiento fsico y funcional y un alto compromiso con la vida y la sociedad.

Envejecimiento
OMS: Envejecimiento activo: Proceso por el cual se optimizan las oportunidades de bienestar fsico, social y mental durante toda la vida con el objetivo de ampliar la esperanza de vida saludable, la productividad y la calidad de vida en la vejez.

Envejecimiento activo

Activo se refiere a una implicacin continua social, econmica, espiritual, cultural y cvica, y no tan slo a la capacidad de permanecer fsicamente activo. Se refiere a mantener la autonoma como principal objetivo del proceso de envejecimiento.

Envejecimiento exitoso

Estilo de vida personal y social, que cursa con dignidad, energa y salud, actividad fsica y mental, participacin e integracin social, productiva y poltica; seguridad, tranquilidad y satisfaccin con la vida propia, que termina con una buena muerte.

Envejecimiento exitoso

Es el resultado de optimizar nuestro potencial personal y social viviendo vidas tan activas, participativas y productivas, saludables y solidarias como nuestras condiciones permitan.

Envejecimiento exitoso
Envejecer con xito no es una cuestin de azar.

Envejecimiento exitoso
Acciones de promocin:

Seleccin
Optimizacin Compensacin

As, a la hora de realizar actividades de prevencin y promocin de la salud hay que tener en cuenta una serie de principios metodolgicos: Confiar en su capacidad para mejorar sus hbitos. Valorar su experiencia y su saber. Aprovechar su inters por el mantenimiento de su salud. Aprovechar su mayor tiempo libre. Utilizar un lenguaje claro y respetuoso. Utilizar medios que favorezcan la comprensin y el recuerdo. Adaptarse a su capacidad fsica, mental y sensorial

En salud, sin calidad hay injusticia.

Existe una significativa injusticia sanitaria con las personas mayores, ms frgiles y necesitadas.

No deben preocuparnos las arrugas del rostro, sino las del cerebro. Tales arrugas metafricas, precoces en el ignorante, tardan en presentarse en el viejo activo, acuciado por la curiosidad y el ansia de renovacin.

Santiago Ramn y Cajal El mundo visto a los ochenta

Muchas gracias
Dr. Julio Nemerovsky Geriatra neme@speedy.com.ar