Muerte Cerebral en Recin Nacidos

Cathrine Rojas C. Pediatra Neonatloga Asesora Cientfica para Recin Nacidos Salud Total EPS

Muerte Cerebral en Recin Nacidos

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Presentacin de panelistas Objetivo del Panel Definicin de Muerte Cerebral en Recin nacidos Recomendaciones Generales, Evidencia Propuesta de Listas de Chequeo Flujograma de Decisiones Abordaje desde la Neurologa Peditrica (Diagnstico de Coma cerebral, Validez de exmenes diagnsticos adicionales, abordaje del RNPT) 8. Abordaje desde la Biotica 9. Jurisprudencia y marco legal en Colombia 10.Foro de Discusin

Muerte Cerebral en Recin Nacidos

Consenso (Sociedad cuidado Crtico(peditrico), AAP (Cuidado Crtico)Sociedad de Neurologa Infantil). Definicin de Muerte (1987) Suspensin irreversible de las funciones circulatorias y respiratorias o suspensin irreversible de las funciones cerebrales incluidas las del tallo cerebral, el diagnstico debe realizarse acorde con estndares mdicos claros.
ANN NEUROL 2012;71:573585

Muerte Cerebral en Recin Nacidos

Incidencia Aproximadamente 400 RN ao Loma Linda, 2,97% del total de RN fallecidos Aproximadamente 550 RN/ao
Journal of Perinatology, 2007 27, S 59 S 62

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Causas Muerte Cerebral en RN

Muerte sbita 7% Enfermedad Metablica Meningitis 7% Trauma 4%

1%

Injuria SNC 6%

Malformacin congnita 6%

HIC 8%

EHI 61%

Muerte Cerebral en Recin Nacidos

Diagnstico Diferencial.
Lesiones compresivas del tallo cerebral Hematomas de fosa posterior Sindrome de Dandy Walker Sindrome de Arnold Chiari Tumores de Fosa Posterior.
Journal of Perinatology, 2007 27, S 59 S 62

Muerte Cerebral en Recin Nacidos

Prerrequisitos para iniciar evaluacin de muerte cerebral.

Correccin de alteraciones metablicas. (Alteraciones hidroelectrolticas, hiper o hipoglicemia, alteraciones de PH,alteraciones hepticas o renales, errores congnitos del metabolismo.
Journal of Perinatology, 2007 27, S 59 S 62

Recomendaciones

Nivel Evidencia

Nivel Recomendacin

1.Diagnstico Clnico (coma irreversible

causa clara , sin (f) neurolgica, coma + Apnea. Mdicos
2.Prerrequisitos para Iniciar la evaluacin de Correccin Hipotensin, hipotermia, alt metablicas Descontinuar sedantes, bloqueadores neuromusculares y anticonvulsivantes No Exmen neurolgico exclusivo , Niveles elevados de sedantes.

Alto

Fuerte

Muerte Cerebral en Recin Nacidos muerte Cerebral

Alto Moderado Moderado Fuerte Fuerte Fuerte

Diferir Dx Muerte cerebral 24 -48hr, post reanimacin

3.Nmero de Exmenes, examinadores Cada exmen, 2 examinadores y test de apnea

Moderado
Perodo de Moderado

Fuerte
observacin Fuerte

2, Mdicos tratantes, test apnea mismo examinador

Intervalo interexmen 24 horas > 37sem Primer exmen (clasifica) segundo (confirma)

Bajo
Moderado Moderado

Fuerte
Fuerte Fuerte

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Ashwal (Loma Linda) Tiempo promedio para transplante: 2,8 das en menores de 7 das de edad 5,2 das en mayores de 7 das.

Tiempo promedio para confirmar muerte cerebral en menores de 7 das 24 48 horas. > 7 das 24 horas.

Recomendaciones 4.Test de apnea, PaCO2 (20 60mmHg) sin esfuerzo respiratorio. EPC PaCO2 (40mmHg)

Nivel Evidencia

Nivel Recomendacin

Moderado

Fuerte

Desaturacin <85%, PaCO2 >60mmHg (estudios adicionales) 5.Estudios Complementarios

Muerte Cerebral en Recin Nacidos Moderado Fuerte

Moderado Fuerte

No se requiere de estudios complementarios (EEG, Estudios flujo cerebral) a menos que no se complete el examen clnico o el test de apnea Estudios Complementarios, no reemplazan el exmen neurolgico Estudios complementarios, en caso de no completar test de apnea, o un examen fsico dudoso o para disminuir (t) observacin. En caso de estudios adicionales equvocos, debe esperarse la declaracin de muerte cerebral en el exmen fsico o test de apnea (espera 24hr)

Moderado Moderado

Fuerte Fuerte

Moderado

Fuerte

ANN NEUROL 2012;71:573585

Muerte Cerebral en Recin Nacidos

Recomendaciones
Nivel Evidencia
Nivel Recomendacin

6.Declaracin de muerte
La muerte se declara despus del segundo examen clnico confirmatorio y test de apnea Cuando se realizan estudios adicionales , el segundo examen clnico debe ser consistente con muerte cerebral, todos los aspectos deben ser adecuadamente documentados Alto Alto Fuerte Fuerte

El examen clnico, debe ser realizado por expertos Alto clnicos, con entrenamiento en cuidado neurolgico de paciente crtico

Fuerte

Lista de Chequeo para documentacin de Muerte Cerebral en Recin Nacidos

Edad del paciente
Tiempo del primer examen
Intervalo entre examenes

RNAT (37sem 30 das de edad post natal.

Primer examen 24 hr post natal o post reanimacin, u otra injuria cerebral severa

Como mnimo 24 horas

Menor intervalo si estudios adicionales son consistentes con muerte cerebral

Seccin 1. Prerrequisitos

Diagnstico de muerte cerebral Lesin cerebral Traumtica

Test de apnea

Lesin cerebral Hipxica Desorden Metablico

Otros (especifique) ________________

Lista de Chequeo para documentacin de Muerte Cerebral en Recin Nacidos

Correcin de factores
Que interfieren el exmen Primer exmen
Neurolgico Segundo Exmen

T Corporal> 35
Pa sistlica adecuada (no < 2DS) Se excluye efecto farmacolgico de sedantes y analgsicos Se excluye intoxicacin metablica Se excluye bloqueo neuromuscular De existir variables de

Si
Si Si

No
No No

Si
Si Si

No
No No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Confusin, realizar estudios Complementarios (4)

Lista de Chequeo para documentacin de Muerte Cerebral en Recin Nacidos

2. Examen Fsico Flcido, sin respuesta a Estmulos dolorosos Pupilas fijas, o dilatadas, sin R/ Luz
Primer examen. Da__ Hora__
Segundo examen. Hora__ Da__

Si Si

No No

Si Si

No No

Ausencia reflejo corneano,tusgeno

Reflejo de succin ausente

Si
Si

No
No

Si
Si

No
No

Si
No pudo realizarse

No

Si

No

Exmen , requiere estudios Complementarios (4)

Lista de Chequeo para documentacin de Muerte Cerebral en Recin Nacidos

3. Test Apnea Sin esfuerzo respiratorio PCo2>60
Primer examen. Da__ Hora__
Segundo examen. Hora__ Da__

Si

No

Si

No

No pudo realizarse

Exmen , requiere estudios Complementarios (4)

Pediatrics 2011;128;e720

Muerte Cerebral en Recin Nacidos

4. Exmenes complementarios (requeridos cuando:__)
(1) No realizacin de test de apnea, (2) exmen clnico no conclusivo, (3) Efecto medicamentoso Disminucin perodo inter exmen. EEG Silencio Electroencefalogrfico Gamagrafa Cerebral, sin perfusin Si Si No No

Da____ Hora:______

Muerte Cerebral en Recin Nacidos

5. Firmas

Examinador 1 / 2
Certifico que mi exmen es consistente con la suspensin de funciones cerebrales y de tallo cerebral. Nombre: Firma: Especialidad: Registro Mdico: Fecha:

Hora:

Muerte Cerebral en Recin Nacidos

Lista de chequeo Componentes del examen neurolgico (Excluir condiciones reversibles) 1. Coma ( Prdida de conciencia, vocalizacin, actividad voluntaria, sin apertura ocular, no respuesta a estmulos dolorosos)

2.Prdida de reflejos de tallo cerebral

3. Apnea 4. Flacidez y ausencia de movimientos espontneos o inducidos (excluye reflejos espinales)
Criterios adaptados de la Academia Americana de Neurologa, 2010

Pediatrics 2011;128;e720

Algoritmo para diagnosticar Muerte Cerebral

Nio Comatoso (RNAT -18 aos)

Journal of Perinatology, 2007 27, S 59 S 62

Examen neurolgico compatible con muerte cerebral A.Parmetros Neurolgicos normales B.Coma C.Ausencia de reflejos de tallo D.No R/ Test de apnea No A.Continuar Observacin B.Considerar estudios adicionales No Esperar pruebas Toxicolgicas, metablicas Reexaminar Paciente declarado en muerte cerebral Perodo de observacin 24 hr, persistencia de coma Ausencia de reflejos de tallo, apnea Considerar casos dudosos, exmenes adicionales

Si
Exclusion de: Intoxicacin medicamentosa Enfermedad Metablica

Muerte Cerebral en Recin Nacidos Conclusiones

Diagnstico clnico (Ausencia de funcin neurolgica, coma irreversible) Se deben corregir condiciones asociadas (Hipotensin, hipotermia, alteraciones metablicas. Descontinuar medicacin, alteracin neurolgica Requerimiento de dos exmenes (Test de apnea mismo examinador) Al menos dos examinadores

Muerte Cerebral en Recin Nacidos Conclusiones

Perodo de observacin 24 hr (RNAT) Exmen inicial (muerte cerebral), segundo exmen confirmatorio. Primer exmen posterior a reanimacin, al menos 24 horas post evento. Estudios auxiliares (EEG, Gamagrafa cerebral) no sustitutos al exmen clnico.

Muerte Cerebral en Recin Nacidos Conclusiones

Estudios Adicionales
Exmen neurolgico dudoso, no test de apnea. Efectos medicamentosos Disminuir tiempo inter exmenes
Ann Neurol 2012;71:573-585, Guidelines for the determination of brain death in infants and Children: An update of the 1987 Task Force. Recommendations Executive Summary

Final de la vida
SALUD TOTAL Luis Carlos Quintero Malo M.D. MAGISTER BIOETICA

UNIVERSIDAD EL BOSQUE

Los pacientes con riesgo de muerte

Los pacientes graves con riesgo de muerte deben ser categorizados segn su situacin clnica evolutiva prescindiendo del tiempo de aparicin de su enfermedad (agudo o crnico) y de la etiologa de la misma.
Critico Sin esperanza Terminal o muriente Moribundo o agonizante
Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

Los pacientes con riesgo de muerte

Estado crtico se define por la existencia actual o probable de una alteracin en la funcin de uno o varios rganos o sistemas, situacin que compromete su supervivencia de no tomar medidas activas sobre sus funciones vitales. Dos circunstancias: posibilidad de su reversibilidad si se aplican ciertas acciones teraputicas efectivas y rpidas (reversibilidad esperable) su presencia es un momento evolutivo probablemente transitorio (transitoriedad posible)
Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

Los pacientes con riesgo de muerte

El paciente sin esperanza (hopelessly ill)

El portador de una enfermedad de larga evolucin (aos) pero finalmente letal que en su evolucin sufre varios episodios agudos, que no tratados conducen a la muerte, pero que en el mejor de los casos una vez superados dejan al paciente cada vez ms cerca del final de su vida.
Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

Los paciente con riesgo de muerte

El paciente terminal o muriente

Se refiere a una enfermedad letal. Solo a aquellos enfermos en quienes la experiencia indica que debieran morir en un plazo relativamente corto de tiempo, medido en das o semanas ms que en meses o aos.
Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

Los paciente con riesgo de muerte

El paciente moribundo o agonizante

implica considerar muy cercana la presencia probable de la muerte (acerca o alrededor de la muerte). Deterioro severo de los sistemas orgnicos por lo que la muerte podra esperarse en el transcurso de horas. Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister
Biotica

Las modalidades asistenciales existentes para esta etapa de la vida

Medicina clnica clasificacin anatmico-estructural de sus especialidades, El avance en el conocimiento de los mecanismos fisiopatolgicos y de la etiologa torna cada vez ms dificultoso establecer la divisin y separacin entre las mismas. En la practica hay mucho sesgo. Es mas difcil con paciente que presentan mas de una enfermedad requiere de la actitud inequvoca de un medico.

Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

Las modalidades asistenciales existentes para esta etapa de la vida

Imperativo Tecnologico

Encarnizamiento Muerte con asilamiento Sufrimiento Desfiguracin

Sacralidad de la vida

Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

PREGUNTAS
1. Cundo decidir la realizacin de un comit de tica en la UCIN (relativo a pacientes con diagnstico de muerte cerebral) 2.Quines deben hacer parte de dicho comit? 3.Cul es el papel de la familia en toma de decisiones relativas a continuar o no el tratamiento? 4.Se puede tomar la decisin por parte del equipo tratante de interrumpir el tratamiento ante un paciente con diagnstico de muerte cerebral? 5.Cul debe ser la posicin del asegurador en el proceso, Debera quedar incluido en los criterios de contratacin con las IPS, el tem de recuperabilidad del paciente para ingreso a cuidado intensivo? Cmo abordarlo con las IPS?

Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

COMITES
Comits Hospitalarios de Biotica
Son una expresin del desarrollo Institucional de la Biotica que cumplen con la tarea de establecer instancias de dilogo y reflexin sobre la problemtica tica de la vida y la salud humana dentro de una institucin sanitaria.

Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

COMITES Definicin
Las instancias o estructuras de dilogo y decisin biotica que asumen la responsabilidad de intentar clarificar y resolver racional y razonablemente, los conflictos de valores que se presenten en la investigacin o en la prctica clnica.

Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

COMITES Conceptualizacin Los C.H.B. introducen el pluralismo moral en medicina y en los servicios de salud, a plantear que hay decisiones que ya no son competencia del mdico solamente, sino tambin del paciente, de su familia, de la Institucin y de la sociedad en su conjunto.
Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

COMITES Conceptualizacin Son espacios de dilogo y reflexin en un mbito interdisciplinario que, a travs de la argumentacin, aspiran a arribar a consensos mnimos que mejoren la calidad de las decisiones sanitarias, aproximndose racional y razonablemente a decisiones prudenciales.
Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

COMITES Conceptualizacin La deliberacin moral se sostiene sobre algunos presupuestos, como su fundamento en el respeto por la dignidad y los derechos humanos y las condiciones de universalidad que deben subyacer a todo proceso deliberativo

COMITES

La tarea consiste en:

Conducir una reflexin crtica y problematizar la realidad, identificando valores ticos y derechos humanos e introduciendo un modelo deliberativo pluralista a travs del cual se pueda arribar a consensos morales

Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

COMITES

Actitud del comit

La tolerancia en las ideas, respeto por los valores, capacidad de escucha, y una actitud reflexiva, crtica y prudente, en el abordaje de conflictos, en la promocin de un modelo participativo dentro del hospital

Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

COMITES Los derechos humanos en su potencial universal han de ser el marco de referencia para llevar a cabo el proceso deliberativo, y el mtodo debe respetar ciertas reglas que hagan posible una verdadera deliberacin moral Los C.H.B. no tienen por funcin prohibir, poner reglas, o lmites, ni reglamentar o legalizar, sino ms bien respetar la pluralidad y que las decisiones no invadan las libertades y
Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

COMITES Definicin

"Grupo interdisciplinario de profesionales de la salud y de otros campos del conocimiento, y miembros de la comunidad, que cumplen la funcin de aconsejar, consultar, discutir o estar de otra manera involucrados en las decisiones y polticas relacionadas con temas ticos que surgen de la atencin de la salud. Cranford y Dourera
Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

COMITES debe
velar por los derechos de los pacientes, entendidos como derechos ciudadanos en el campo de la salud, tratando de ser voceros de los que no pueden expresarse por s mismos, los ms vulnerables (fundamental). La resolucin de conflictos en el campo de la vida y la atencin de la salud comenzar siempre por el respeto de estos derechos. La sociedad civil, a travs de sus instituciones, la tarea de decidir prudencialmente sobre los lmites del avance cientfico tcnico. Evidenciar las limitaciones de la propia justicia para resolver aisladamente conflictos complejos, interviniendo en el asesoramiento judicial Los problemas relacionados con la justicia distributiva, (anlisis de la problemtica tica en los servicios de salud)
Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

COMITES divisin
C.E.A. Comit tica asistencial Vigilan el respeto a los derechos del paciente, asegurando especialmente el ejercicio de su autonoma frente a intervenciones clnicas que puedan afectar su estilo o proyecto de vida, base de su autoestima en el entorno cultural y socioeconmico en que vive. Su funcin es asesora. Atencin de personas Relacin entre el personal de la institucin en lo que se refiere a dicha atencin Docencia desde lo biotico Actividades de proyeccin comunitaria nacional e internacional

C.E.I. Comit tica de la investigacin Tienen como objetivo velar por la aplicacin de normas ticas en investigacin acordes con la dignidad de seres humanos y de proteccin a los animales, segn se dispone en cdigos nacionales e internacionales.

COMITES funciones
Cuadro de Funciones del Comit
1 etapa Funcin Educativa Autoformacin 2 etapa 3 etapa Perspectiva o Educacin de la Educacin de la Conceptual institucin comunidad terica. tica Comunicativa Casos internos Casos Externos

Funcin Consultiva

Casos retrospectivos

Metodologa: Tomad e decisin Procedimientos tica Clnica

Funcin Normativa

Difunde dadas

Normas Crea Normas Crea normas Administrativa: especificas genericas Prescriptivo

Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

COMITES integrantes
5 15 personas Multidisciplinariedad

Mdicos Enfermeras Asesor Jurdico Representante de la comunidad

Equilibrado en genero y edad Un integrante de Biotica
Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

COMITES Temas de anlisis

Continuar o no tratamiento de enfermos de mal pronstico. Dar o no de alta a pacientes terminales. Establecer la proporcionalidad de ciertos tratamientos en circunstancias especiales. Decidir la expansin de medidas paliativas. Establecer rdenes de no reanimar. Suspender la ventilacin mecnica. Cundo y cmo informar al paciente y su familia. Cundo solicitar rganos para trasplantes.

Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

COMITES Cursos de accin

1) Opcional-Opcional cuando la recomendacin en todos los casos es no vinculante y no hay una directiva que obligue a la consulta del comit 2) Opcional-Imperativo: en este caso, puede consultar el profesional que quiera y cuando lo considere necesario, pero debe llevar a cabo la recomendacin en forma obligada o imperativa 3) Imperativo-Opcional: el comit debe ser consultado toda vez que se presente una situacin conflictiva pero su recomendacin no es vinculante, es decir, puede realizarse como no. 4) Imperativo- Imperativo: tanto la consulta como la recomendacin son obligatorias.

Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

FAMILIA
3.Cul es el papel de la familia en toma de decisiones relativas a continuar o no el tratamiento?

Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

FAMILIA Cuidadores Autonoma Decisiones mdicas

No maleficencia Justicia Beneficencia

Indispensables para las decisiones

Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

PREGUNTAS 4.Se puede tomar la decisin por parte del equipo tratante de interrumpir el tratamiento ante un paciente con diagnstico de muerte cerebral?

Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica

PREGUNTAS

5.Cul debe ser la posicin del asegurador en el proceso, Debera quedar incluido en los criterios de contratacin con las IPS, el tem de recuperabilidad del paciente para ingreso a cuidado intensivo? Cmo abordarlo con las IPS?

Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica