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SCA
Angina inestable
Infarto agudo con elevacin del ST Infarto agudo sin elevacin del ST
Ateroesclerosis
Enfermedad Inflamatoria, compleja y multifactorial, vinculada a 4 factores de Riesgo Mayores: Hipertensin Diabetes mellitus Hipercolesterolemia
Tabaquismo.
Edad: Hombre > 45, mujer > 55 Sexo masculino Antecedentes familiares Eventos cardiovasculares previos Consumo de Cocaina Obesidad Vida Sedentaria Anticonceptivos Orales Otros: Hiperhomocisteinemia, etc.
Atherosclerotic Plaque
Thrombus Formation
Embolism
Stabilized Plaque
Chronic Ischemia
ANGINA INESTABLE
Dolor precordial de comienzo brusco, ms intenso, frecuente y duradero que en la AE. Es intermitente durante das o semanas.
ANGINA INESTABLE
Reduccin
del flujo sanguneo miocrdico causado la mayora de las veces por un trombo generado en un accidente de placa.
Rara
vez puede ser causado por espasmos coronarios o por enfermedades que elevan las demandas de O2 (Hipertiroidismo, fiebre, anemia, feocromocitoma, etc.)
Criterios de Braunwald
1. Segn la severidad de la angina
Clase I Caracteristicas Angina severa de reciente comienzo (en los 2 ltimos meses) o acelerada, sin dolor de reposo. Angina de reposo en el ltimo mes, pero no en ltimas 48 horas. Angina de reposo en las ltimas 48 horas.
II
III
Criterios de Braunwald
2. Segn las circunstancias clnicas de la angina
Clase Caracteristicas Angina secundaria: presencia de un factor extracoronario que precipita o agrava la isquemia miocrdica (anemia, taquicardia, tirotoxicosis, hipotensin, hipoxemia). Angina primaria. Angina post-infarto: IAM en las 2 ltimas semanas.
B C
Criterios de Braunwald
3. Segn la intensidad del tratamiento previo a la angina:
Clase 1 Caracteristicas Tratamiento ausente o mnimo.
Criterios de Braunwald
4. Segn los cambios en el electrocardiograma (EKG):
Clase 1 2 Caracteristicas No cambios en EKG Cambios en EKG: ondas T negativas, depresin del ST.
La American Heart Association estratifica el riesgo de muerte en: ALTO INTERMEDIO BAJO
Tratamiento
A B Aspirina y Antiagregantes Beta bloqueantes y presin sangunea Colesterol y Cigarrillos Dieta y Diabetes Educacin y Ejercicio
C D E
TIPOS DE SCA
SCASEST
HISTORIA NATURAL. 1.- Un 10% PROGRESA A IAM EN EL PRIMER AO. 2.- LA MORTALIDAD ES DEL 10% AL AO. 3.- UN 10% MUERE O TIENE UN IAM A LOS 30 DIAS.
EL SCASEST.
FISIOPATOLOGIA.
APORTE O2
DEMANDAS O2
EL SCASEST.
CALIDAD.
FACTORES PRECIPITANTES. Disminucin en el umbral de ejercicio. (AI 1) FACTORES ALIVIANTES. REPOSO: cede menos que con la AE. CFN: resolucin incompleta. INTENSIDAD. De mayor intensidad que en la AE. OTROS SINTOMAS. Sntomas vagales ms frecuentes que con la AE
EN 24 HORAS EL PACIENTE DEBE SER DIAGNOSTICADO Y PRONOSTICADO. EL 90% DE LOS PACIENTES DEBEN SER DADOS DE ALTA EN MENOS DE 5 DIAS. EL TRATAMIENTO HA DE INSTAURARSE PRECOZMENTE
Elevacin ST
No elevacin ST
Angina estable
Angina inestable
IAM No Q
CK-MB| Troponina T or I
IAM Con Q
Proteina C-Reactiva
Antman EM. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook in Cardiovascular Medicine, 5th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997.
EL SCASEST.
TRATAMIENTO
EL SCASEST.
INMEDIATO SI SOSPECHA.
1.-HOSPITALIZACION.
2.- ANTIAGREGANTES Y ANTICOAGULANTES. 3.- ANTIANGINOSOS.
TRATAMIENTO MEDICO.
INMEDIATO. No esperar confirmacin HOSPITALIZACION. Al menos 24 horas. VIA Y MONITORIZACION.
MEDICACIONES: ASPIRINA: 500 mg si no tomaba antes; 100 si ya tomaba CLOPIDOGREL: 300mg llenado; 75 mg/da. HEPARINA SUBCUTANEA: Clexane bolo inicial de 0.75 mg/Kg perfusin continua de 1 mg/Kg/peso cada 12 h. NTG IV: 1 ampolla 50 mg en 500 ml glucosado a 12 ml/hora inicial. Aumentar BB: Atenolol, Propranolol (Fc basal alrededor de 60 l/m) ESTATINAS
hasta controlar sntomas o TA baja.
EL SCASEST.
EL SCASEST.
1.2.3.4.5.6.7.-
ISQUEMIA RECURRENTE A PESAR DEL TRATAMIENTO MEDICO. ELEVACION DE TROPONINAS I O T ELEVACION DE PCR DESCENSOS NUEVOS DEL SEGMENTO ST PRUEBA DE ESFUERZO O CUALQUIERA CON AUM DEMAND +. APARICION DE SINTOMAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA INESTABILIDAD HEMODINAMICA. TAQUI VENT NO SOSTENIDA.
SCACEST
FISIOPATOLOGA
Placa de ateroma + lesin de la ntima
Rotura Ulceracin Fisura
activacin plaquetar
trombosis coronaria
vasoespasmo
Tipo 1. Espontneo: evento coronario Tipo 2. Aumento de demanda o disminucin de suplencia de otra causa Tipo 3. Muerte sbita inesperada con algn dato de isquemia. Tipo 4 a. Asociado a IPC (o PCI) Tipo 4 b. Asociado a trombosis del stent Tipo 5. Asociado a bypass
REINFARTO
Sntomas y signos sugestivos de nuevo infarto. 1. medir troponina inmediatamente 2. repetir la medida a las 3-6 h Reinfarto si aumenta al menos un 20% respecto a la 1medida
Espasmo vascular
Embolismo coronario
coagulacin)
Indoloro
SIGNOS FSICOS
Ansiedad, inquietud Palidez, sudoracin, frialdad 25% con IA: hiperactividad simptica: TS, HTA 50% con II: hiperactividad parasimptica: BS, TA Ruidos apagados, S3, S4 SS mitral Roce pericrdico, taponamiento Insuficiencia cardaca. Shock crdiognico Aumento de temperatura hasta 38
REACCIN INESPECFICA
LEUCOCITOSIS Plazo: desde pocas horas hasta 3-7 das ELEVACIN DE LA VSG: Aumenta con mayor lentitud que el n de leucocitos Alcanza el mximo en una semana Persiste alta durante 1-2 semanas
Territorio que riega el vaso afectado Oclusin total ms o menos duradera Grado de circulacin colateral al tejido afectado Demanda de oxgeno del miocardio Factores nativos que pueden producir FL precoz
AGUDA: primeras horas hasta 7 da SUBAGUDA O RECUPERACIN: 7-28 das CICATRIZACIN: > 29 das ECG: distinto en cada fase AGUDA: elevacin del ST
ESTUDIOS DE IMAGEN
ECOCARDIOGRAMA: Funcin biventricular global y segmentaria Permite identificar: aneurisma ventricular, derrame pericrdico, trombo, CIV, insuficiencia mitral, rotura GAMMAGRAFA DE PERFUSIN No distingue entre IAM e IM antiguo
Sntomas de isquemia Alteraciones ECG de isquemia (ST-T) Desarrollo de ondas Q patolgicas Evidencia (imagen) de nueva prdida de miocardio viable o nueva anomala regional de motilidad
En caso de PCI: elevacin de biomarcadores x 3 (sobre percentil 99) En caso de bypass: elevacin de biomarcadores x 5 nuevas ondas Q o nuevo BRI u oclusin angiogrfica de arteria nativa o bypass o imagen que documente nueva prdida de miocardio viable o nueva anomala regional de motilidad Hallazgos patolgicos de infarto