Desconfiad de quien os diga Este es el camino caminos hay muchos, pero el tuyo es vlido como el mo con tal que

e nos lleve a la bondad, a la nobleza, a la belleza, a la alegra y a la madurez, en lugar de a la destruccin.

SEMIOLOGIA Y PATOLOGIA MEDICA

ENFERMEDAD ACTUAL PARAMETROS SEMIOLOGICOS DEL DOLOR

Dra. Dexys Mrquez de Hermoso Profesora Titular de LUZ Hospital Chiquinquir

HISTORIA CLNICA
Es un documento mdico legal, escrito en lenguaje mdico cientfico por el mdico (o el estudiante de mdica), en lenguaje narrativo-descriptivo. Basado en hechos ciertos relacionados con el paciente y su patologa, desde su vida intrauterina hasta el momento en que lo estamos entrevistando. Se considera la biopatografa del paciente.

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA

Anamnesis 1.- Ficha patronmica 2.- Motivo de consulta 3.- Antecedentes familiares 4.- Antecedentes personales 5.- Enfermedad actual 6.- Interrogatorio funcional por o aparatos.

sistemas

Anamnesis

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA

Ficha patronmica
Es la primera parte de la historia clnica, consiste en recoger todos los datos de filiacin que identifican al paciente. Deben ser recogidos en forma exacta.

Anamnesis

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA

Ficha patronmica
1.- Nombre 2.- Edad 3.- Sexo 4.- Edo. Civil 5.- Grupo tnico 6.- Ocupacin 7.- Fecha de nacimiento 8.- Lugar de nacimiento 9.- Procedencia 10.- Direccin actual 11.- Religin 12.- En caso de emergencia ubicar a 13.- Telfono 14.- Fecha de la entrevista

Anamnesis

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA

Enfermedades Ocupacionales
DEFINICIN (Art. 70 Ley orgnica de prevencin, condiciones y medio ambiente de trabajo)
Se entiende por enfermedad ocupacional, los estados patolgicos contrados o agravados con ocasin del trabajo o exposicin al medio en el que el trabajador o la trabajadora se encuentra obligado a trabajar, tales como los imputables a la accin de agentes fsicos y mecnicos, condiciones disergonmicas, meteorolgicas, agentes quimicos, biolgicos, factores psicolgicos y emocionales, que se manifiesten por una lesin orgnica, trastornos enzimticos o bioqumicos, trastornos funcionales o desequilibrio mental, temporales o permanentes.

Anamnesis

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA

Enfermedades Ocupacionales
Afecciones msculo esquelticas Sordera profesional Dermatosis actnica (Radiaciones) Enfermedades respiratorias Neumoconiosis Asma ocupacional Intoxicacin por metales pesados Saturnismo Sndrome de agotamiento profesional Acoso psicolgico Hipertensin arterial Trastornos gastrointestinales Intoxicacin por plaguicidas

Anamnesis

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA

Motivo de Consulta
Es la parte de la historia clnica donde se recoge a travs de la anamnesis, las quejas principales que indujeron al paciente a buscar auxilio mdico. Deben ser manifestaciones cardinales, recogidos como signos o sntomas en palabras o frases cortas . Lo ideal son 2 o 3 tems. Pueden variar entre 1 a 7 o ms.

Anamnesis

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA

Motivo de Consulta
Tiene el valor de precisar el problema clnico concreto, planteado al mdico por el paciente, familiares o medico remitente.

Anamnesis

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA

Motivo de Consulta
Es la nica parte de la historia clnica, donde se permite utilizar las palabras del paciente, en cuanto sea posible. No debe incluir diagnsticos, neologismos, obscenidades, ni lenguaje extremadamente coloquial, que circunde los lmites de lo grotesco.

Anamnesis

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA

Motivo de Consulta
Ejemplo de motivo de consulta 1.- Fiebre. 2.- Dolor en el pecho. 3.- Ahogo. 4.- Tos.

Mientras tu corazn tenga a DIOS como gua ... No existir tormenta que haga oscurecer tus sueos, ni cada que derrote tus metas.

ENFERMEDAD ACTUAL
DEFINICION Es el relato escrito en estricto orden cronolgico, de las manifestaciones clnicas que motivaron la consulta, desde que el paciente dej de sentirse bien hasta el momento actual.

Es el ncleo primordial del interrogatorio.

Debe utilizarse lenguaje medico para su redaccin.

ENFERMEDAD ACTUAL
Algunas preguntas claves para comenzar el interrogatorio son: Que siente ? Desde cuado se siente mal? Como comenz su enfermedad y cuando? Que fue lo primero que sinti?

PARAMETROS SEMIOLOGICOS DEL DOLOR

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

17.

Desde cuando o Aparicin Desencadenantes Sitio o localizacin Irradiacin Intensidad Duracin Carcter Frecuencia Concomitantes Calmantes Agravantes Crisis Acalmias Forma de aparicin Periodicidad Horario Evolucin

PARAMETROS SEMIOLOGICOS DEL DOLOR Aparicin Se refiere a la antigedad del dolor, o sea desde cuando existe. La antigedad del dolor no siempre coincide con la antigedad de la enfermedad.

PARAMETROS SEMIOLOGICOS DEL DOLOR

LOCALIZACIN
Es la ubicacin del dolor en el espacio corporal. Que rea duele, es circunscrito o difuso. La topografa del dolor permite una primera sospecha sobre la topografa del proceso causal y las estructuras afectadas.

PARAMETROS SEMIOLOGICOS DEL DOLOR LOCALIZACIN

El dolor proveniente de estructuras superficiales se localiza con exactitud y son poco extensos, se perciben como un punto, una lnea o una superficie. Son muy rpidos o breves,

Pueden acompaarse de hiperalgesia, parestesias, analgesias, cosquilleo o prurito.

PARAMETROS SEMIOLOGICOS DEL DOLOR

LOCALIZACIN
Los dolores viscerales tienen localizaciones profundas. Son difusos, mal definidos. Se perciben como si fueran tridimensionales y ocupan espacio. Pueden presentarse a distancia y son los llamados dolores referidos.

PARAMETROS SEMIOLOGICOS DEL DOLOR

IRRADIACIN
Es el trayecto que recorre el dolor de tipo visceral generalmente, desde su localizacin original hasta otro lugar o zona cutnea distante, pero isosegmentaria respecto a la vscera o estructura profunda afectada.

PARAMETROS SEMIOLOGICOS DEL DOLOR IRRADIACIN

Existen irradiaciones tpicas de algunos dolores, que son muy sugerentes de patologas particulares. Ej. IM, Pancreatitis, Colecistitis, Clico reno-ureterales. Las irradiaciones inexplicables desde el punto de vista neurolgico, permiten negar la organicidad del cuadro.

PARAMETROS SEMIOLOGICOS DEL DOLOR

CARCTER Es el matiz subjetivo con el cual el paciente percibe el dolor. Tipifica ciertos dolores, pero su manifestacin depende mucho de la personalidad, educacin y cultura del paciente. No siempre son aprovechables con significado clnico.

PARAMETROS SEMIOLOGICOS DEL DOLOR

CARCTER Los dolores superficiales son de carcter urente, punzantes y agudos. Los dolores viscerales son de carcter sordo.

Punzante o en pualada en

perforacin gstrica.

Opresivo en cardiopatas isqumicas. Lancinantes en neuropatas.

PARAMETROS SEMIOLOGICOS DEL DOLOR INTENSIDAD

Es el grado en que se percibe el dolor leve, moderado, intenso o muy intenso La intensidad puede estar influenciada por muchos factores: edad, raza, adiestramiento, componentes emocionales, veracidad, objetividad, etc.

PARAMETROS SEMIOLOGICOS DEL DOLOR INTENSIDAD

Existen reacciones fsicas, emocionales y psicolgicas que acompaan al dolor y que pueden orientar al explorador en cuanto a la intensidad del dolor. Palidez, entrecejo fruncido, labios tensos, dientes apretados, ojos fijos, pupilas dilatadas denotan dolor intenso.

PARAMETROS SEMIOLOGICOS DEL DOLOR

DURACION Es el tiempo que dura el dolor en su mxima intensidad , en un periodo de 24 horas. Se describen dolores de segundos, minutos, horas y continuos. Ejemplos: Segundos: Clicos intestinales Minutos: Angina de pecho Horas: Infarto Continuo: Pancreatitis

PARAMETROS SEMIOLOGICOS DEL DOLOR

FRECUENCIA
Es el nmero de veces que aparece el dolor en 24hrs.
EJEMPLOS: Litiasis biliar : 2 a 3 veces en 24 horas Clico reno ureteral: 1 vez en 24 horas Infarto del miocardio: 1 vez en 24 horas

PARAMETROS SEMIOLOGICOS DEL DOLOR

HORARIO Es la presencia del dolor en ciertas horas del da. El dolor puede empeorar por actividad fsica o mental. Los dolores nocturnos son generalmente de origen orgnico, sobre todo si despiertan al paciente.

PARAMETROS SEMIOLOGICOS DEL DOLOR CONCOMITANTES Son sntomas menores que aparecen y desaparecen conjuntamente con el dolor. Un sntoma cardinal no se debe colocar como concomitante, porque se le resta importancia.

PARAMETROS SEMIOLOGICOS DEL DOLOR

FORMA DE APARICIN Son las circunstancias de aparicin del dolor. Puede ser de iniciacin sbita o repentina con un acm de intensidad brusca. Gradual o paulatina con un acm lento hasta llegar a su mxima intensidad. Paroxsticos donde el acm y el descenso del dolor ambos son bruscos.

PARAMETROS SEMIOLOGICOS DEL DOLOR

AGRAVANTES: Son las condiciones o factores que actan sobre el dolor agravndolo. Ejemplo: Posicin en decbito dorsal o lateral izquierdo en la pericarditis

PARAMETROS SEMIOLOGICOS DEL DOLOR

CALMANTES
Son las condiciones o factores que actan sobre el dolor alivindolo o disminuyndolo. Ejemplo: Relacin con la dieta Comida-dolor-alivio: lcera estomago. Dolor-comida-alivio: duodeno.

Posicin sentada o del almohadn en la pericarditis.

Posicin antialgica en las pleuritis.

PARAMETROS SEMIOLOGICOS DEL DOLOR

CRISIS Son periodo mayores de 24 horas donde se est presentando el dolor con sus diversos parmetros semiolgicos. Pueden ser perodos de das, semanas, meses o aos.
Los clicos nefrticos tienen crisis de das.

PARAMETROS SEMIOLOGICOS DEL DOLOR ACALMIA: Son periodo mayores de 24 horas donde no se presenta el dolor puede ser das, semanas, meses o aos.
Los clicos nefrticos tienen acalmias de aos.

PARAMETROS SEMIOLOGICOS DEL DOLOR

PERIOCIDAD
Son perodos alternos entre crisis y acalmias, relacionados con variaciones estacionales o distribucin en el ao.

Existe un ritmo de progresin lesional en los procesos orgnicos evolutivos, que hace que se pierda el ritmo peridicos del dolor .
Ejemplos En pases con las cuatro estaciones la Ulcera Pptica se presenta en primavera y otoo generalmente.

PARAMETROS SEMIOLOGICOS DEL DOLOR

EVOLUCIN Se refiere al curso que toma el dolor en cuanto a intensidad, limitacin o progreso del mismo en la esfera temporal. El dolor de apendicitis aguda es de comienzo insidioso y se va acentuando en el transcurso de las 24 horas que se hace insoportable.

PARAMETROS SEMIOLOGICOS DEL DOLOR

EVOLUCIN Las cefaleas por tumores cerebrales, van acentuando su intensidad y llegan a ameritan analgsicos potentes para poder calmarlas. De acuerdo a su evolucin el dolor puede ser agudo o crnico; progresivo, regresivo o autolimitado.

JESUS me regal su bendicin y dulcemente me dijo: Obsquiasela a alguien especial y simplemente pens en ustedes.