Insuficincia Renal Pedro Armario Servei de Medicina Interna Hospital General de LHospitalet

LHospitalet de Llobregat, 18 de Enero 2010

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Aumento de la creatinina > 44,2 umol/l (0,5 mg/dl) si la basal es < 221 umol/l (2,5 mg/dl). Mortalidad en los casos graves del 40-50% En servicios de UCI : Mortalidad 50-70% La mayor parte de pacientes estn asintomticos, y son diagnosticados por el resultado de los anlisis. Puede ser oligrica o no oligrica. Slo en pocos casos existe anuria.
Singri et al. JAMA 2003;289:747-51

FRECUENCIA DE LAS DISTINTAS CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

PRERENAL: 35-40% en pacientes hospitalizados y 70% en los ambulatorios. INTRARENAL: 55-60% en pacientes hospitalizados y 11% en ambulatorios.
POSTRENAL: 2-5% en pacientes hospitalizados y 11% en ambulatorios.

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PRERRENAL

Hipovolemia, hemorragia, reduccin del gasto cardaco, tercer espacio. Hipotensin: hepatorrenal. Sepsis, anestesia, sndrome

Farmacolgico: AINES, IECAS, ARA II Vascular: Trombosis, embolia, diseccin. Frecuencia: 35-40% en hospitalizados y 70% en pacientes ambulatorios.

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INTRARRENAL

Afectacin pequeos vasos: Ateroembolismo, HTA maligna, Esclerodermia, PTT, SHU, CID
Glomerular: Glomerulonefritis, Vasculitis

Tubular: Necrosis tubular aguda: Isqumica Txica Obstrucin: Acido rico, Ca, aciclovir, indinavir, cadenas ligeras. Intersticio: NIA, PNA, Infiltracin linfoma o sarcoidosis.

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POSTRENAL

Ureteral: Tumor, clculos, fibrosis retroperitoneal, linfadenopata.
Cuello vesical: Tumores, prstata, clculos, neurognica. Uretral: Estenosis, catteres. tumores, obstruccin

Frecuencia: 2-5% en hospitalizados 17% en pacientes ambulatorios

CONDUCTA ANTE UNA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Historia clnica Exploracin fsica Anlisis de sangre Creatinina, Urea, Ionograma,hemograma sedi Anlisis de orina Sedimento tira reactiva:proteinuria Ionograma de orina Na / U < 10-20 Na / U > 20

CONDUCTA ANTE UNA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. DESCARTAR UROPATA OBSTRUCTIVA

Historia clnica y Exploracin fsica
Comit Control de Calidad

Ecografa abdominal Obstructiva Ta Tamao renal Diferenciacin corticomedular t

PREVENCIN DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Prevencin / correccin hipovolemia / hipotensin

temprana

de

la

Identificar los pacientes con aumento del riesgo de FRA: Ancianos Insuficiencia renal crnica Diabetes mellitus Hepatopata crnica Uso de contraste yodado.

CORREGIR LA CAUSA DESENCADENANTE

TRATAMIENTO HIPERPOTASEMIA

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO

OTROS PROBLEMAS HIDROELECTROLTICOS

DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA

1/ Dao renal durante > 3 meses confirmados por biopsia renal o marcadores de dao renal, con o sin reduccin del filtrado glomerular renal (FGR) o 2/ FGR < 60 ml/min/1,73 m2 durante > 3 meses, con o sin dao renal. American Heart Association Councils on Kidney. Circulation 2003;108:2154-69

FILTRADO GLOMERULAR ESTIMADO

Frmula de Crockoft-Gault
MDRD simplificado (MDRD 4)

CLASIFICACIN DE LOS GRADOS DE SEVERIDAD DE ENFERMEDAD RENAL CRNICA

NICE guidance. BMJ 2008;337:812-6 Grado 1 Grado 2

Dao real con FGe normal > 90 ml/min/1,73 m2

Dao renal con ligera reduccin del FGe: 60-89

Grado 3 3A 3B

FGe: 45-59 ml/min/1,73 m2 FGe: 30-44 ml/min/1,73 m2

Grado 4 Grado 5

Reduccin importante del FGR: 15-29 Fallo renal : FGR < 15 o dilisis

ACTUACIN SEGN LA ESTRATIFICACIN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA

Grado 1 Diagnstico. y Tratamiento de la comorbilidad Grado 2 Ralentizar la progresin y

FGR 60-89 cardiovascular

reducir

el

riesgo

Grado 3 ( A y B) Evaluar y tratar las complicaciones

FGR 30-59

Grado 4 Preparacin para el tratamiento sustitutivo Grado 5 Tratamiento sustitutivo si uremia

DEFINICIN DE MICROALBUMINURIA

Microalbuminuria 30-300 mg /24h Descartar falsos positivos mg/24h

Cociente Albuminuria/ creatinuria
Varones: 17-250 mg/ g (1,9-28 mg/mmol) Mujeres: 25-355 mg/ g (2,8-40 mg/mmol)

Cociente A/C ESH/ESC 2003

Varones: > 22 mg/g ( 2,5 mg/mmol) Mujeres; > 31 mg/ g (3,5 mg/mmol)

Alteraciones en la insuficiencia renal crnica

Alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio A/B

Anemia: Normoctica y normocroma Principal mecanismo. Dficit de EPO Alteraciones de la nutricin Alteraciones cardiovasculares Osteodistrofia renal: Metabolismo P/Ca

HTA Insuficiencia renal

Nefroesclerosis

NEFROPATIA VASCULAR

Nefropata isqumica

Enfermedad ateroesclertica sistmica

Enfermedad ateroemblica por cristales de colesterol

Diagnstico diferencial entre nefroangioesclerosis y otras enfermedades renales Apoyan el diagnstico de nefroangioesclerosis
Edad > 55 aos Sexo masculino Historia antigua de HTA Insuficiencia renal de evolucin lenta Proteinuria < 1,5 g/24 horas Ausencia de microhematuria
Simetra renal Disminucin leve del tamao renal* Dislipemia asociada Otras lesiones o enfermedades cardiovasculares concomitantes

Obligan a descartar otras enfermedades

Edad < 55 aos
Historia reciente de HTA Insuficiencia renal de evolucin rpida Proteinuria > 1,5 g/24 horas Microhematuria, cilindros celulares Asimetra renal

Ausencia de lesiones o enfermedades cardiovasculares asociadas

HTA, hipertensin arterial. *En fases iniciales, el tamao renal suele ser normal

Ateromatosis artica

Nefropata isqumica

Estenosis signiticativa de arterial renal

Enfermedad ateroemblica por colesterol Nefroesclerosis

Sospecha de enfermedad renovascular

Exploracin no invasiva de imagen Angio RNM o angio TC helicoidal

Estenosis > 50-75%

SI

HTA resistente Edema pulmonar recurrente Insuficiencia renal progresiva Edad <70 aos Estenosis bilateral grave Deterioro de funcin renal >35% con IECA o ARAII

NO

Arteriografa

Tto. mdico

Angioplastia + stent Ciruga segn proceda

Objetivos: PA <140/90 mmHg LDL colesterol <100 mg/dl Antiagregacin

ENFERMEDAD RENAL CRNICA: DERIVACIN AL ESPECIALISTA: Gua NICE 2008 (1)

Enfermedad renal estadio 4 y 5 ( con o sin diabetes) Deterioro rpido de la funcin renal ( > 5 ml/min/1,73 m2 en 1 ao o > 10 ml/min/1,73 m2 en 5 aos). Pacientes afecto ( o sospecha) de causas genticas de enfermedad renal crnica

Sospecha de estenosis de arteria renal

HTA que sigue mal controlada a pesar de al menos 4 antihipertensivos

ENFERMEDAD RENAL CRNICA: DERIVACIN AL ESPECIALISTA: Gua NICE 2008 (2)

Niveles elevados de proteinura: Cociente albuminuria/creatinina en orina > 70 mg/mmol, equivalente aproximadamente a 1g/24h, a menos que sea debido a la diabtes y sea adecuadamente tratada.

Proteinuria (> 30 mg/mmol equivalente aproximadamente a 0,5g/24h) + hematuria

ENFERMEDAD RENAL CRNICA: DERIVACIN AL ESPECIALISTA: Gua NICE 2008 (3)

Los pacientes mayores de 70 aos con insuficiencia renal crnica estadio 3A (FGe 45-59 ml/min/1,73 m2) que continuan estables a lo largo del tiempo es improbable que padezcan complicaciones relacionadas con su enfermedad renal crnica. Se precisa ms investigacin para saber si se trata de un efecto del envejecimiento y o la consecuencia del uso del MDRD para estimar el FG

Documento de Consenso: SEN/SEMFYC 2008

Estudiar a trodo paciente con enfermedad renal crnica (ERC):FGe < 60 y o dao renal. En todo varn > 60 aos: ec ografia renal pasra descartar patologia obstructiva. Pacientes con riesgo de ERC: Edad > 60 aos, HTA, Diabetes, o enfermedad CV: HaSolcviitar FGe y excrecin urinaria de albumina (EUA) en orina de primera hora cada ao.

La ERC represetna un factor de reisgo vascular independiente y aditivo.

Nefrologa 2008;28:273-282

Documento de Consenso: SEN/SEMFYC 2008. Objetivos teraputicos en la ERC

Control de PA < 130/85 mmHg ( 125/75 mm Hg si el cociente de EUA es A> 500mg/g).

Reduccin de la EUA a < de 300mg/g con IECAS o ARAII

LDL < 100 mg/dl y HDL > 40 mg/dl Control de diabetres: Hb glicosilada < 7%
Nefrologa 2008;28:273-282

Documento de Consenso: SEN/SEMFYC 2008. Indicaciones de derivacin

Edad > 70 aos: Si ERC 1-3 estable (FGe > 30) y EUA < 500 mg/g, puede seguirse en atencin primaria, siempre que se mantenga un adecuado control de la pA y de otros factores de riesgo. Edad < 70 aos o FGe < 45. Remitir si las EUA es > 500 mg/g o si va progresivamente en aumento, o complicaciones de la ERC: Hb < 11 g/l (tras corregir la ferropenia) o imposibildiad de controlar la PA y factores de reiesgo. FGe < 45. Remisin a nefrologa y seguimiento conjunto con asistencia primaria. ERC estadios 4.5: Remitir a nefrologa en todos los casos

Nefrologa 2008;28:273-282

Documento de Consenso: SEN/SEMFYC 2008. Signos de Alarma

Hematuria no urolgica asociada a proteinuria Incremento de la creatinina > 1 mg/dl en menos de 1 mes.

Nefrologa 2008;28:273-282