TRATAMENTUL RECUPERATOR IN PATOLOGIA ABARTICULARA: UMARUL

Codrina Ancuta, MD Sef lucrari ReumatologieBalneofizioterapie

 localizate la nivelul structurilor abarticulare Prevalenta crescuta & dizabilitate inalta

Burse Tendoane Capsule Ligamente Fascii

Reumatismul abarticular Generalitati

Este reprezentat de procese inflamatorii sau degenerative

condiii biomecanice articulare particulare & factori de risc

Reumatismul abarticular Generalitati

Suportul etiologic al reumatism abarticular

Bursite Tendinite Tenosinovite Ligamentite

Frecventa mare & probleme de diagnostic diferential cu afectarea articulara rolul ultrasonografiei in stabilirea diagnostic si orientarea asupra cauzei Durere spontana & la miscare Trat local infiltratii cortizon retard & trat fizical KT specific

Clasificare forme clinice

Dupa localizare locale (tendinita, paratendonita, bursita, capsulita, entezita, tenosinovita, sindrom de entrapment); regionale (sindromul miofascial cu puncte trigger i zone de referin, sindromul dureros facial, cervical) generale (fibromialgia)

Dupa evolutie acut (4 sptmni), subacut (4-6 sptmni) & cronic (6 sptmni).

tendinita coifului rotatorilor tendinita bicepsului capsulita retracticl/ adeziv bursita sub-acromio-clavicular epicondilita lateral i medial bursita olecranian tenosinovita de Quervain sindromul de canal carpian contractura Dupuytren

Patologia abarticulara a membrului superior - entitati

Umarul

alcatuit din:
- 3 articulatii adevarate si 2 false - 2 planuri de alunecare mare mobilitate in dauna stabilitatii pt stabilitate: ligamente, tendoane, muschi

articulatiile umarului
- 3 articulatii sinoviale

suprafetele de alunecare:

a.glenohumerala (cavitatea glenoida si capul humeral) - cea mai mobila articulatie

a. acromio-claviculara a. sterno-claviculara 2 articulatii funcionale a.scapulo-toracic a.subacromio-deltoidian

- suprafata scapulotoracica catre spatiul subacromial

- plan osteo-muscular: (acromion & deltoid) - plan musculo-tendinos profund (tendoane supraspinos, subspinos, mic rotund, subscapular, biceps anterior)

Umarul

website

Functia centurii superioare

micarea scapulei - sincron cu humerusul: 150-180 grade flexie i abducie se permite pstrarea congruenei capului humeral cu glena n primele 30 grade de stabil i 60 grade flexie ale humerusului: abducie scapula ramine in pozitie pe poriunea medie a arcului de micare: scapula se mobilizeaz odata cu humerusul finalul micrii: humerusul activeaz din nou singur micarea de realizeaza concomient cucu 30 grade n articulaia sternoascensiune a claviculei clavicular se rotaia scapulei rotaialezarea/ciocnirea/impingement-ul esuturilor moi cu arcul tendinos extern humerus - cnd se depete linia orizontal pentru a se evita rotaia intern a capului humeral n micarea tuberozitatea medial ajunge anterior
ligamentar acromio-clavicular de flexie total

ritmul scapulo-humeral

Coiful rotatorilor

Stabilitatea umrului - dependent de sinergismul muchitendon Muchii rotatori ai umrului infraspinosul (rotaia extern) micul rotund (extensie, rotaie extern) supraspinosul (abducie) subscapularul (rotaie intern) dispunerea inseriilor n form de cup n jurul capului humeral permite o opoziie puternic muchilor deltoid i pectoral contribuie la stabilitatea dinamic a capului humeral

Entitati

Tendinite ale coifului rotatorilor, biceps, etc Bursite Capsulita retractil Sindromul se ruptur a coifului rotatorilor Sindromul de impingement Instabilitatea multidirecional a umrului

Factori favorizanti

Activitatea ampl & repetitiv a umrului (mai ales in flexie!!) cu ncrcare

2 mecanisme: solicitarea excentric a unitilor musculotendinoase cu apariia inflamaiei impingement-ul coifului rotatorilor & bursei subacromiale ntre capul humeral & arcul coracohumeral

Periartrita scapulo-humerala

un sindrom clinic dureros, insotit de redoare si limitarea miscarilor secundar afectarii structurilor periarticulare (ligamente, capsula, tendoane, bursa, muschi) prin leziuni degenerative si/sau inflamatorii

Substrat
Factori favorizanti: traumatisme, microtraumatisme, expunerea la frig un proces de uzura locala tendinoasa, musculara

leziuni degenerative ale tendoanelor: supraspinos, biceps(necroze, rupturi partiale, calcificari) inflamatia articulatiei glenohumerale, evolutie catre fibroza diminuarea miscarilor la acest nivel (,,umar blocat sau ,,umar inghetat).

Periartrita scapulo-humerala
cinci forme clinico-anatomo-frunctionale umarul dureros simplu umarul dureros acut (hiperalgic) umarul mixt umarul blocat (capsulta retractila) umarul pseudoparalitic (ruptura de coif rotatori)

Umarul simplu dureros

Tendinita lungii poriuni a bicepsului
forma clinica cea mai frecventa se asociaz frecvent cu leziunile tendoanelor coifului / entitate separat durere spontan i la palparea culisei bicipitale durere moderate de umar la imbracat, piaptanat, solicitarea membrului superior (purtare de greutati) durere nocturna cu intensificare in anumite pozitii caracteristica este conservarea mobilitatii, rareori existand o impotenta functionala datorita durerii

Tendinita coifului rotatorilor

ms supraspinos & subspinos & micul rotund & subscapularul alcatuiesc coiful/maneta rotatorilor cu rol deosebit n biomecanica umrului Tendinita supraspinos tnr postraumatic vrstnic - fenomene degenerative. Debutul- brutal &/ sau insidios durere impoten funcional progresiva

Umarul hiperalgic
Tendinita calcar

depuneri de hidroxiapatit la inseria muchiului supraspinos ntr-un context general (maladia cu microcristale) sau localizat conform declanazartritelor microcristaline din cnd cu patologiei n cnd se un proces acut ce se manifest
umr hiperalgic i limitare funcional semnificativa

Umarul blocat
Capsulita retractil/ capsulita adeziv/ umrul ngheat/ Toate fenomenele patologice descrise anterior dar mai ales cele hiperalgice pot evolua spre aceast entitate!

Clinic limitarea semnificativa/ absena micrii n toate planurile la nivelul umarului (flexie/extensie, abductie/adductie, rotatie interna/externa, circumductie) absena durerii formele mixte: durere!!!

Ruptura coifului rotatorilor/umrul pseudoparalitic

ruptura tendoanelor muschilor ce alcatuiesc coiful rotatorilor Brea poate fi de dimensiuni mici, sau mari in functie de factorul cauzal, cu implicatii terapeutice diferite

Cauze
degenerative, micro-traumatice (prin micrile repetitive excentrice) induc leziuni de stress la nivelul esutului moale. Neer: leziunile coifului rotatorilor n stadiul al III-lea al sindromului de impingement

Factorii de risc ai degenerescenei coifului ordin vascular (zon de 1015 mm, cu vascularizaie precar la 2 cm de inseria supraspinosului), mecanic/ microtraumatic (conflictul acromion - coiful rotatorilorNeer) senescena ce se instaleaz cu vrsta la nivel tendinos i degradeaz materialul conjunctiv

posttraumatic la tineri i spontan la persoanele vrstnice!

Ruptura coifului rotatorilor/umrul pseudoparalitic

Clinic - durere i impoten funcional ce afecteaz mai ales abducia i rotaia extern - micarea pasiv este posibil dar miscarea activ NU este posibil

Obiectiv deficit prin - durere spontan i la palparea jonciunii musculo-tendinoase - impoten funcional - reducerea mobilitii (inabilitatea pentru abducie)

Ruptura coifului rotatorilor genereaz fenomene asemntoare suferinelor neurologice NU este posibila ridicarea activa a braului

- semnele neurologice sunt absente!

- scderea for muscular

- instabilitate scapulohumeral

micarea pasiv este posibil (umrul pseudo paralitic)

Evaluarea deficit functional in suferinta umar

prima etapa - stabilirea deficitul functional prin bilant articular testing muscular

a doua etapa - evaluarea performantelor in activitatile de fiecare zi care cuprinde igiena personala, mod alimentare, imbracat, manipularea obiecte, activitate casnica, accesibilitate/adaptare a mediului, adaptarea la sarcini (initiere, integrarea informatiilor, invatarea, rezolvarea problemelor), preventie (siguranta, conservarea energiei, protectie articulara, ajutatoare mecanice

Explorare paraclinica

Sindrom biologic de inflamaie absent Sindrom imunologic absent Examenul ecografic al regiunii aduce informaii preioase

aspectul tendonului, fasciei sau ligamentului prezena lichidului n teaca sinovial brea la nivelul tendonului grosimea capsulei

Examenul radiologic nu are semiologie specific/ calcificari

Diagnostic diferential

patologia articular inflamatorie sau degenerativ sindroamele radiculare regionale sindroamele algoneurodistrofice

Evolutia PSH

Umarul dureros simplu - favorabila, cu vindecare in cateva saptamani/ luni, fie spontan, fie in urma tratamentului. Uneori durerea se poate agrava trecere la umar dureros acut, hiperalgic. Uneori evolutia spontana spre vindecare necesita 1-2 ani. Umarul dureros acut trenanta; cel mai adesea, dupa cateva saptamani durerile diminua treptat in intensitate, pana ce dispar complet caracter recidivant Umarul blocat - indelungata; in lipsa unui tratament adecvat, blocajul umarului poate persista cateva luni; perioadele de exacerbare a durerilor pot sa dureze de la cateva zile pana la cateva saptamani

Tratament

scheme complexe de tratament conservator - Medicamenentos, non-farmacologic & fizicalkinetic de reeducare chirurgical - ruptura mare coif rotatori

Obiective combaterea durerii refacerea mobilitii pe toate axele de miscare reintegrarea umrului n gestualitatea cotidian integrarea umrului n lanul kinetic al membrului superior

Generalitati tratament PSH

Obiective
Tratamente

reducerea inflamatiei reducerea tendintei la fibroza ameliorarea durerii recuperarea mobilitatii articulare

in functie de forma clinicoanatomo-functionala si de stadiul evolutiv

Medicamentos Fizioterapeutic kinetoterapeutic Chirurgical

Tratamentul farmacologic

Terapia simptomatic Antalgice acetaminofen, tramadol, combinatii Antiinflamatoare non-steroidiene cu administrare oral sau injectabil Corticoterapie local cu produi retard infiltraii peri-articulare, n zona de conflict, bursa subacromio- deltoidian, peri-coracoidian

Tratamentul non-farmacologic
Tratamentul non- farmacologic presupune: punerea n repaus a regiunii interesate msuri de ndeprtarea factorilor de risc generali, inflamatori, metabolici, etc factori fizicali: electroterapie, laserterapie, termoterapie (aplicaii de rece) cu scop antialgic, antiedematos, antiinflamator

Principiile recuperrii umrului

Jefferson, 2008 respectarea planurilor fiziologice de micare folosirea iniial a braului scurt al levierului n executarea exerciiilor obinerea stabilitii scapulei restaurarea micrii, forei i cinemeticii funcionale prin exerciii pendulare, pasive, asistate, active cu stretching terminal i de tonifiere muscular respectarea progresivitii exerciiilor

Recuperarea umrului

Tratamentul de reeducare funcional

refacere i/sau meninere a amplitudinii de miscare

(unghiuri de miscare) la nivelul umarului refacere i/sau meninere a tonusului muscular

Tehnicile specifice de kinetoterapie

Pendulari Codman Tehnici de facilitare propioceptiv Mobilizri (pasive, apoi active)

Managementul rupturii de coif

Tratament chirurgical
ruptura parial sau total a coifului asociat cu fenomene degenerative ireversibile ale esutului moale tineri eecul tratamentului conservator ruptura traumatic a tendoanelor rotatorilor asociat cu luxaia traumatic a articulaiei scapulo-humerale

n situaia rupturilor mici i mijlocii rupturi prin leziuni degenerative tendinoase Tratament Obiective conser combaterea durerii refacerea mobilitii vator recuperarea fortei musculare; prevenirea capsulitei retractile care compromite si mobilitatea pasiva; insusirea unor miscari compensatorii. reintegrarea umrului n gestualitatea cotidian

Management ruptura coif: Reeducarea postoperatorie

protecie maxima a esutului refcut imobilizare n anteflexie (30 grade), abducie (90 grade) i rotaie intern (30 grade) pe ortez toraco-brahial, 4-6 sptmni Management strict de reeducare funcional: electrostimularea neuromuscular a grupelor deficitare tehnici de facilitare neuromuscular mobilizri pasive, pasive asistate, active ale braului pn la 90 grade exerciii pendulare Codman exerciiile de tonifiere a musculaturii refcute chirurgical, chiar din perioada de imobilizare exerciii de stabilizare ritmic pentru muchii scapulari

Management ruptura coif

Dup 30 zile: protecia activitilor reeducative este moderat/ minim se continu repausul cu braul n abducie i anteducie pe o pern se efectueaz mobilizri active mai ales pentru flexie (dup 6 sptmni) exerciii izometrice a musculaturii refcute, dar i pentru trapez, serratus, romboizi centraj dinamic al capului humeral mobilizri active, active cu rezisten progresiv, excentrice i concentrice

Umrul blocat/ ngheat frozen shoulder

2-5% din populaie, mai ales la sexul feminin se caracterizeaz prin: deteriorarea elasticitii (ngroarea peretelui capsular) pierderea capacitii de micarea (adezivitatea recesusurilor)

Clinic - trei etape evolutive Prima etap, acut: dureri intense i limitare funcional 2-3 sptmni , cu evolutie spre capsulit retractil/ adeziv a doua faz: asena durerii & limitare funcional semnificativ, cu blocarea mobilitii active, dar i pasive n articulaia gleno-humeral & rapid amiotrofii de biceps, deltoid, rotatori & micri substitutive ale scapulei a treia faz: dup 4-12 luni, cu sechele funcionale

Tratamentul conservator
Etapa hiperalgic - controlul durere medicamentos & fizical-kinetic aplicaii de rece de scurt durat imobilizare n earf micri oscilatorii/ de mic amplitudine mobilizrile pasive nedureroase, traciunile i alunecrile pentru a menine integritatea i mobilitatea esutului moale se evit stretching-urile

Tratamentul conservator

Etapa

subacut i cronic (refacerea mobilitii articulare, reluarea activitii) protecia esutului moale peri-articular prin meninerea braului n earf/ suporturi cu dimensiuni progresive, n axil; mobilizri pasive, activ-asistate, active, pe direciile fiziologice de micare exerciii izometrice cu rezisten moderat; exerciii n lan kinetic nchis; stretching-uri progresive; manipularea sub anestezie este o metod ce poate fi utilizat iniial i urmat de activitatea reeducativ. Programul kinetic este ajutat de proceduri de fizioterapie (ultrasunet, TENS, laser, cdur superficial i profund)

Generalitati tratament PSH

electroterapie de frecventa joasa si medie in scop antalgic si

decontracturant La persoanele care suporta crioterapia, prin aplicarea unei pungi cu gheata sau a unor comprese reci, se aplica aceasta forma de tratament caci ea poate fi utila in inflamatiile acute Kinetoterapia pentru prevenirea pierderii de mobilitate si prevenirea fibrozei Daca stadiul este acut, nu se pot executa miscari cu membrul superior afectat Se pot executa miscari ample cu membrul superior sanatos pentru a mentine tonusul muscular

Generalitati tratament PSH

Stadiul subacut - inceperea mobilizarii umar prin miscari pasivo-active, pasive si active asistate; diagonalele KABAT Stadiul terminal - refacerea fortei musculare, a stabilitatii, a miscarii controlate a umarului repaus articular imobilizare umar in esarfa, cu o perna mica plasata in axila aplicare locala de gheata electroterapie in scop antiinflamator si antialgic kinetoterapie specifica, in scopul prevenirii aparitiei fibrozei si al mentinerii mobilitatii normale articulare

In cazul unui tratament prost condus sau in absenta tratamentului, umarul dureros simplu poate evolua spre umar dureros acut sau umar mixt

Generalitati tratament PSH

Ergoterapia urmareste prin munca/ alta ocupatie: sa mareasca/ sa restaureze performantele sa faciliteze invatarea sarcini si functii esentiale pentru adaptarea sa sociala, pentru a corecta/ a reduce disfunctia si mentine / promova starea de sanatate

La baza activitatii de terapie ocupationala sta evaluarea bolnavului care cuprinde: adaptarile terapeutice necesare - echipamente ajutatoare, orteze, proteze performanta activitatilor curente zilnice, de autoingrijire abilitatea senzoriomotorie si componentele sale integrarea neuromusculara si senzoriala