TUBERCULOSIS

Es una enfermedad infectocontagiosa provocada por

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

Se caracteriza tpicamente por la formacin de granulomas.

1882: Robert Koch descubre el Mycobacterium tuberculosis

Se estima que un tercio de la humanidad 1.7 billones de personas estn infectadas con Mycobacterium tuberculosis OMS:
8.8 millones de casos nuevos de TBC 1.4 millones de muertes por TBC

Las tasas han declinado en pases desarrollados, pero siguen elevadas en pases en desarrollo

De persona persona a travs del aire Cuando una persona con TBC TOSE HABLAR Expele al aire GOTITAS que contienen el MICOBACTERIUM TUBERCULOSIS

Dependiendo tipo de ambiente: Humedo, ventilado, expuesto a rayos solares

Cuando las gotitas se evaporan y dejan a los bacilos en suspensin en el aire por varias horas

Cuando una persona inhala aire que contiene bacilos. Los introduce hasta el pulmn donde comienza la infeccin. Los bacilos inhalados al llegar a los alveolos pulmonares son fagocitados por los macrfagos Donde se multiplican y pasan a la circulacin sangunea, linftica diseminndose por el organismo. Especialmente en : PULMONES, RIONES, CERRBRO, HUESOS.

El bacilo ha ingresado al organismo pero debido a que su sistema inmunolgico lo asla detiene su multiplicacin no se produce la enfermedad Primera etapa para desarrollo de enfermedad Cuando la infeccin se produce por primera vez se habla de primo infeccin

Se desarrolla cuando el sistema inmunolgico no puede controlar a los bacilos responsables de la infeccin o reinfeccin que comienza a multiplicarse producto de lesiones en rganos afectados

TERAPIA INMUNOSUPRESORA

TERAPIA PROLONGADA CON CORTICOIDES

LEUCEMIA

DIABETES MELLITUS

La enf. que se desarrolla inmediatamente despues de la primo infeccin es: TBC PRIMARIA
Cuando se desarrolla a partir de bacilos de reinfeccin o aquellos ubicados en sitios de diseminacin hematgena TBC SECUNDARIA O REACTIVACION.

La primo infeccin en Gral. Tiene lugar en niez.

Presencia de inflamacin en el parnquima pulmonar(foco neumnico o chancro de Gohn ), linfangitis (canales linfticos visibles) adenopatas hiliares. Lesiones visibles en RX

Las lesiones que caract. PRIMOINFECCION

Son cerradas sin comunicacin exterior y con escasas poblaciones bacilares. No son contagiosas y son de difcil DX

Puede producirse en cualquier etapa despus de primo infeccin se divide en:

PULMONAR:

EXTRAPULMONAR: Ataca a otros rganos: GANGLIOS LINFATICOS, PLEURA, CEREBRO, MENINGES, RIONES, HUESOS, ARTICULACIONES

Mas del 80% TBC secundaria. Lesiones destructivas que forman cavernas llenas de bacilos que son eliminados al exterior a traves de TOS fuente de contagio

TBC pulmonar cavitaria es contagiosa.

TBC Extra pulmonar no es contagiosa

INFECCION TUBERCULOSA

ENFERMEDAD TUBERCULOSA

PRESENCIA DE BACILO EN EL CUERPO PRUEBA DE TUBERCULINA USUALMENTE POSITIVA SINTOMAS: TOS, FIEBRE, PERDIDA PESO. BACILOSCOPIA Y CULTIVO POSITIVO. RX TORAX ANORMAL.

AUSENCIA DE SINTOMAS. BACILOSCOPIA Y CULTIVO POSITIVO. RX TORAX NORMAL. NO CONTAGIOSO

FREC CONTAGIOSA ANTES DEL TX

Forma clsica (post-primaria o del adulto) Se caracteriza por caseificacin, formacin de cavidades y fibrosis.

Asimtrica, afecta zonas posteriores apicales o subapicales.

Clnica: Baja de peso, fiebre, sudoracin tos con expectoracin purulenta o hemoptoica

Nios y portadores de inmunodeficiencias: Compromiso de zonas media de pulmones + adenopatas regionales. Infiltrados atpicos

Diagnstico: Cuadro clnico y radiolgico. Laboratorio general: anemia, leucocitosis, aumento VHS y PCR, hiponatremia, hipercalcemia. Microbiologa: Baciloscopas (2)y cultivo micobacterias.

Forma diseminada. La ms grave y de mayor mortalidad. Se presenta en pacientes con co-morbilidades. Baja de peso, fiebre. Derrame pleural, meningitis, peritonitis. Radiologa caracterstica. BK (+) solo en 1/3 de los casos. Diagnstico por cultivo o biopsia transbronquial

Forma ms frecuente de TBC extrapulmonar. Cuadro clnico: Adenopatas cervicales indoloras, unilaterales, sobre borde superior de esternocleidomastoideo. Puede haber salida de pus o caseum. Diagnstico: Biopsia excisional.

 Habitualmente secundaria a ruptura tuberculomas subependimarios al espacio subaracnoideo. Hay inflamacin en base del cerebro con vasculitis e infartos. Cuadro clnico: Cefalea, fiebre, compromiso de conciencia, signos menngeos, signos neurolgicos focales (compromiso de pares craneanos).

 Diagnstico: Estudio LCR que muestra aumento clulas (mononucleares) y proteinas y disminucin glucosa. Elevacin ADA (>8 UI/ml). Microbiologa: BK raramente (+). Confirmacin con cultivo Koch. PCR til cuando es (+) (Sensibilidad baja).

 Aparece junto con infeccin primaria, como complicacin de TBC pulmonar crnica o como parte de forma miliar. Cuadro clnico: Fiebre, tos, dolor pleurtico. Clnica y radiologa de derrame pleural. L. pleural con aumento de clulas (mononucleares), proteinas y ADA (>60), glucosa baja. Microbiologa: BK (+) en solo 25 a 30 %. Habitualmente se requiere de biopsia pleural.

 La forma ms frecuente y grave es la espondilitis o mal de Pott. Secundaria a focos hematgenos antiguos, extensin desde focos contiguos o diseminacin linftica desde pleura. Hay compromiso inicial de ngulo y de cuerpo vertebral con extensin a disco y vrtebras adyacentes.

 Afecta a vrtebras torcicas > lumbares > cervicales. Hay dolor y rigidez de columna. Puede haber formacin de abscesos fros o paraplegia. Diagnstico: Biopsia con estudio microbiolgico.

 Puede producir lceras, hemorragias, estenosis o perforacin. Forma ms frecuente Ileo-cecal. TBC peritoneal: Forma plstica o serosa. BK frecuentemente negativas. Se requiere biopsia peritoneal.

Se basa: Medios clnicos Medios bacteriolgicos Medios radiolgicos Prueba de tuberculina (test mantoux o PPD) SINTOMAS RESPIRATORIOS: TOS CON ESPECTORACION MUCOSA, MANCHADA CON SANGRE DOLOR TORAXICO AL RESPIRAR

MEDIOS CLINICOS: Antecedentes de exposicin a casos BAAR+ Antecedentes de enfermedad tuberculosa previa. Sntomas de la enfermedad Factores de riesgo

SINTOMAS GENERALES: DECAIMIENTO PERDIDA DE APETITO PERIDDA DE PESO FIEBRE VESPERTINA SUDORES NOCTURNOS IRRITABILIDAD MALESTAR GENERAL

BACILOSCOPIA DE ESPUTO CULTIVO

BACILOSCOPIA DEL ESPUTO: Examen microscopico directo de una muestra de espectoracion que ha sido extendida sobre portaobjetos y teida con ZIEHL NEELSEN. Con este metodo se visualizan los bacilos. Este metodo requiere de 10.000 bacilos por cc de esputo.

Este examen permite detectar a los enfermos mas contagiosos

La muestra sometida al cultivo es preparado para post sembrada en un tubo con un medio solido de LOWESTEIN - JENSEN

Es el metodo mas sencible que baciloscopia debido a que se necesita solo algunas micobacterias en la muestra para dar positividad

Costoso Demora de 4 a 8 semanas

Esputo de casos sospechosos TBP con 2 series de baciloscopia negativa

Esputo de casos sospechosos TBP con 3 serire de baciloscopia negativa peor con RX de torax sugestivo

Muestras especiales: Liquido pleural, cefalorraquideo, orina, biopsia de tejido

Esputo de casos TBP catalogados comp recaidas o fracasos al tx

Aspirado gastrico

IMGENES NODULARES: Opasidades redondeadas de contornos netos diferentes dimensiones. INFILTRADOS: Imgenes difusas de contornos irregulares difuminadas

CAVERNAS: Hiperclaridad delimitada por una pared relativamante gruesa frec. Prolongada en su polo inferior por lineas opacas paralelas con direccion hacia el hileo del pulmon

Ante unRX de torax sospechoso debe solicitarse bacilosocpia seriada de esputo y cultivo en casos de negatividad al examen directo

PRUEBA DE TUBERCULINA

Identifica a los individuos infectados

BIOPSIA

Casos especiales se puede recurrir a la biopsia pulmonar a traves de fibrobroncoscopia que es sometida a estudio histopatologico en que se visualiza los tuberculos KOESTER.

NORMAS NACIONALES PARA DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS

DIAGNOSTICO: Confirmacin de una infeccin o enfermedad basada en medios clnicos y corroborada por exmenes complementarios.

CASO SOSPECHOSO: Todo individuo que tose y expectora por mas de 2 semanas al cual se lo llama sintomtico respiratorio

SINTOMATICO RESPIRATORIO TOS Y EXPECTORACIONES POR MAS DE 15 DIAS

BACILOSOCPIA SERIADA

BAAR( +)

BAAR (-)

CASO NUEVO

CASO PREVIAMENTE TRATADO

ESQUEMA II 2RHZES / 1 RHZE/ 5R/ 3H/3E

TRATAR CON ATB CORRIENTES POR 10 DIAS SI PERSISTE TOS Y EXPECTORACION NUEVA BACILOSOCPIA SERIADA

ESQUEMA I 2 RHZE / 6 HE
ESQUEMA III 2RHZ / 4 RH

 Mltiples drogas asociadas Primera fase intensiva y diaria ( 4 drogas) por 2 meses Segunda fase intermitente y prolongada (2 drogas) por 4 meses

 ISONIAZIDA (H):Inhibe sntesis de cidos miclicos RIFAMPICINA (R): Inhibe a la RNA polimerasa ESTREPTOMICINA (S):Inhibe sntesis proteica (ribosoma) PIRAZINAMIDA (Z):Inhibe la sntesis de nucletidos ETAMBUTOL (E): Inhibe la sntesis del arabinogalactano

Fase diaria
DROGAS
50 dosis, 2 meses (mg)

Fase bisemanal
32 dosis, 4 meses (mg)

40-59 kg Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutol 300 600 1.500 1.200 800 600 -

PAUTA DIARIA

ISONIASIDA + RIFAMPICINA + PIRASINAMIDA

DURANTE 2 MESES
ISONIACIDA + RIFAMPICINA DURANTE 4 MESES

SI UN FARMACO NO PUEDE SER UTILIZADO POR INTOLERANCIA SE SUSTIIRA CON ETAMBUTOL AMPLIANDO LA DURACION DEEL TX A 9 12 MESES

PAUTA INTERMITENTE

SOLO SI EXISTE INCUMPLIMIENTO TERAPEUTICO

3 OPCIONES
INH + RFM + PZ TOMA DIARIA DURANTE 2 MESES INH + RFM DOS DIAS A LA SEMANA DURANTE 4 MESES

PAUTA INTERMITENTE

IHN + `RFM + PZ TOMA DIARIA DURANTE 1 MES

IHN + RFM DOS DIAS A LA SEMANA DURANTE 5 MESES

PAUTA INTERMITENTE

IHN + RFM + PZ + STREPTOMICINA (SM)

IHN + RFM + PZ + SM DOS DIAS A LA SEMANA POR 1 MES

TOMA DIARIA DURANTE 15 DIAS

IHN + RFM DURANTE 4 MESES

INH + RFM + PZ + ETB o SM DURANTE 2 MESES

INH + RFM POR 10 MESES

SE REQUIERE QUE EL BK SEA RESISTENTE A INH y RFM PARA SER CATALOGADO DE ESTA MANERA .

EL TX SE REALIZA DEL SGT MODO:

CONTROL BACTERIOLOGICO CONTROL DE LA MEDICACION

CONTROL RADIOLOGIO A LAS 3 sem, 3 meses y al final del TX

A LOS 2 meses Del TX SI LA BACT. PERSISTE + SE REPITE C/ MES HASTA SU NEGATIVIZACION

HEPATOTOXICIDAD REACCION adv MAS frec: GOT GPT 5 veces + FOSFATASA ALCALINA 3 VECES +

SUSP. TOTAL

CICLOSERINA CAPRIOMICINA ETIONAMIDA AC. PARAAMINOSALICILICO PAS CIPROFLOXACINO OFLOXACINO

CILCOCERINA

15mg kg dia Max 1gr

TRASTORNOS NEUROPSIQUIATRICOS CONVULCIONES EN VIH

CAPRIOMICINA 15 mg kg dia Max 1 gr

DISFUNCION RENAL VERTIGO OTOTOXICIDAD

ETIONAMIDA 15 mg kg dia Max 1gr HEPATOTOXICIDAD INTOLERANCIA GASTROINTESTINAL

AC. PARAAMINOSALICILICO
150 mg kg dia c/6 - 12hrs TOXICODERMIA INTOLERANCIA GASTROINTESTINAL

CIPROFLOXACINO 750 mg c/ 12hrs

EVITAR EN NIOS
OFLOXACINO 400 mg c/12hrs

ALT DE LA VENTILACION A NIVEL BRONQUIAL ATELECTACIA Y ENFISEMA

DERRAME PLEURAL CON DIFICULTAD RESP.

PERICARDITIS O MENINGITIS TUBERCULOSA

1 ml kg dia

FORMAS MILIARES CON INSUFICIENCIA RESP.

CUALUQIER FORMA PULMONAR OCN AFECTACION GRAVE DEL ESTADO GRAL

NIOS

TX IGUAL QUE EN EL ADULTO AJUSTANDO DOSIS AL PESO

SE DEBE EXCLUIR SM y ETB

EMBARAZO Y LACTANCIA
INH + RFM + ETB Por 9 meses INH + RFM + PZ POR 6 MESES

SM NO USAR EN EMBARAZO

NEFROPATIA INH + RFM A DOSIS HABITUALES QUIMIOPROFILAXIS INH 5 mg kg dia Max 300 mg DOS VECES POR SEMANA 15 mg kg dia Max 900 mg dia 6 a 12 meses

REDUCIR LA PZ 12 20 mg kg dia.
NO ETB

IZONIACIDA

Interfiere en el metabolismo del bacilo, formacin de membrana celular

RIFAMPICINA

DOSIS DIARIA 5 mg kg Max 300 mg

HEPATITIS HIPERSENSIBILIDAD

10 mg kg Max 7 a 20 mg

Interfiere en la sintesis proteica.

HEPATITIS INTOLERANCIA DIGESTIVA TROMBOPENIA

PIRAZINAMIDA

Acta en medio acido. En la poblacin intracelular

25 30 mg kg Max 2,5 gr
HEPATITIS ARTRALGIAS HIPERURICEMIA

ETAMBUTOL 12 -25 mg kg Max 1,5 gr Evita la aparicion de resistencia a las otras utilizadas. Actua interfiriendo en la sintesis de los acidos nucleicos. NEURITIS RETROVULVAR ARTRALGIAS

ESTREPTOMICINA 20 mg kg Max 1gr Interfiere en la sntesis proteica TOXICIDAD AUDITIVA TOXICIDAD RENAL

BACTERICIDAS

BACTERIOSTATICOS

INH RFM SM PRZ CAPREOMICINA

ETB PAS CICLOSERINA.