DR.

CARLOS LUIS SALVADOR FERNANDEZ CIRUJANO GENERAL

El alivio del dolor agudo es un reto para todo mdico. El trmino de control del dolor en un sentido general se aplica a la anestesiologa, pero actualmente se acepta al manejo del dolor fuera del quirfano. Sin duda, el abordaje es multidisciplinario, Para tratar el dolor agudo adecuadamente es necesario, recordar algunas definiciones y conocer su neurofisiologa.

Dolor: Segn la IASP (asociacin internacional para el estudio del dolor) es una experiencia sensorial y afectiva asociada a dao tisular, actual o potencial descrita en termino de tales daos. Dolor Agudo: es aquel cuya aparicin se relaciona casual y temporalmente con la lesin que lo provoca. Estmulos Nocivos: es el o los estmulos cuya intensidad daan la integridad del tejido. Nocicepcin: es el proceso de deteccin y sealizacin de la presencia de un estmulo nocivo. Describe slo la respuesta neural a las injurias en tejidos

Agudo:
Superficial (piel, tejido subcutneo y mucosas) Somtico profundo (Osteotendinoso y muscular) Visceral (rganos internos o su cubierta)

Crnico: Ms all del tiempo razonable de curacin, y

este perodo vara entre 1 y 6 meses aprox.

Sistema Nervioso Central (SNC): cerebro y medula espinal. Sistema Nervioso Perifrico (SNP): receptores sensoriales, nervios sensoriales y ganglios fuera del SNC. Divisin Sensorial o Aferente: que trae informacin hacia el interior del SN. Divisin motota o eferente: que lleva informacin del SN hacia la periferia.

Corteza

cerebral Tlamo

Hipfisis

Hipotlamo

Mesencfalo Puente Bulbo raqudeo

Tallo enceflico

Cerebelo
Medula espinal

Es la porcin mas caudal del SNC Se compone de nervios sensoriales (aferentes) que llevan informacin desde la piel, articulaciones, msculos y rganos viscerales de la periferia hacia la medula espinal por la raz dorsal de la misma y nervios motores (eferentes) que llevan informacin desde la medula espinal hacia la periferia.

Contiene diez de los doce pares craneales (III-XII) Bulbo raqudeo centros autnomos, controla respiracin, PA, deglucin, tos, reflejo del vomito. Puente regula la respiracin, relevo de informacin del cerebro al cerebelo. Mesencfalo control del movimiento ocular y relevo de los sistemas auditivos y visual.

Coordina los movimientos, planeacin y ejecucin de los mismos, conserva la postura, coordina movimiento de cabeza y ojos, controla la informacin sobre el equilibrio.

El Tlamo procesa casi toda la informacin sensorial que va hacia la corteza cerebral. Procesa la mayor parte de la informacin motora que viene de la corteza cerebral. El Hipotlamo controla la temperatura, ingestin de alimentos, equilibrio hdrico, controla la secrecin de hormonas de la hipfisis, secreta al sistema portahipofisario hormonas liberadoras e inhibidoras para la hipfisis anterior, secreta hormona antidiurtica y oxitocina.

En el lbulo parietal se encuentra la corteza somatosensorial la que nos permite reconocer concientemente la sensibilidad somtica del cuerpo, experimentar dolor, tener escalofros y saber que estn haciendo las diversas partes de nuestro cuerpo.

A las reas motoras y sensitivas se las designan como primaria, secundaria y terciaria. Las primarias involucran menos sinapsis y las secundarias y terciarias rodean a las primarias, conectando reas de asociacin; requieren procesos mas complejos.

Los receptores implicados en la transduccin del dolor, tacto, posicin y temperatura son los nociceptores, mecanoreptores y termoreceptores respectivamente. Hay dos vas para esta informacin; una por la columna dorsal y otra por la anterolateral.

 Los

receptores son rganos sensoriales especializados en recoger distintos estmulos y llevarlos en forma de impulsos elctricos a travs de los nervios al sistema nervioso, constituyendo la porcin final u rgano terminal de las fibras aferentes.

Se distinguen funcionalmente: Exteroceptores (tacto, temperatura, etc.): recogen estmulos procedentes del entorno inmediato. Teleceptores (odo, ojo): recogen estmulos a distancia. Propioceptores (tensin muscular, posicin articular): recogen estmulos internos corporales. Entero o visceroceptores (osmo, quimio, baroceptores, etc.): informan de los procesos internos de tipo visceral.

A nivel cutneo existen receptores que responden a estmulos especficos: Mecanoceptores: discos tctiles de Merkel (presin vertical sobre la piel), corpsculos de Vater-Pacini (miden variaciones de velocidad), corpsculos de Meissner (miden la velocidad), manguitos pilosos (roce), cuerpos de Ruffini (desplazamientos laterales de la piel).

Termoceptores: corpsculo de Krause (fro) y Ruffini (calor).

Nociceptores: terminaciones nerviosas libres (dolor).

Corpsculo de Krause (sensibilidad al frio)

Clulas de Merkel (presin vertical)

Corpsculos de Meissner (tctil)

Corpsculo de Vater-Pacini (presin)

Terminaciones nerviosas libres (dolor y temperatura)

Corpsculo de Ruffini (sensibilidad de calor)

Reaccionan a estmulos nocivos que estn causando dao al tejido. Son de dos clases: Nociceptores trmicos o mecnicos: fibras aferentes mielinisadas finas A y delta (pinchazos con objetos agudos). Nociceptores polimodales fibras C aferentes no mielinisadas (dolor lento por quemaduras).

EL DOLOR
Se define al dolor como una sensacin desagradable, que determina sufrimiento corporal, en respuesta a un estmulo lesivo real o potencial.
Se considera un mecanismo de defensa. Suele acompaarse de manifestaciones autonmicas, motrices, afectivas y conductuales.

Es una de las afecciones ms complejas e invalidantes que aqueja al ser humano Calmar o mitigar el dolor, aparece como una obligacin por parte de todos integrantes del equipo de salud, sea en forma institucional o personal

CONSIDERACIONES GENERALES:

Afeccin desagradable Mecanismo de defensa

Intensidad: Factores culturales

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR I :

Distribucin:
Estructuras Sensibles Piel Msculos, aponeurosis, tendones Periostio,sinoviales articulares Tejido perivascular Miocardio* Cuando hay isquemia Pncreas, duodeno, pedculo heptico*La distensin y/o la contractura de la capa muscular producen dolor (clicos) Urter, pelvis renal Tejidos periovricos Envolturas testiculares

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR II :

Distribucin:
Estructuras Insensibles:
Hueso Vasos Esfago (a la distensin) Hgado, Bazo, Rin (a la distensin) Estmago, intestino, colon, recto (a la distensin) Vejiga (salvo a la distensin)

Ovario, tero, vagina (a la distensin)

Testculo (a la distensin)

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR III :

Receptores
Reacciones dolorosas: Componente psquico Reacciones somticas Componente visceral Tipos de dolor: Superficial somtico

Profundo somtico
Profundo visceral

Receptores

las sensaciones dolorosas se deben a la excitacin de terminaciones nerviosas.

Una zona determinada de la piel esta inervada por fibras que llegan de todas direcciones que se ramifican para formar un plexo, aunque cada una mantiene su individualidad.

Las fibras para el dolor se separan del plexo y forman redes nerviosas, que dejan terminaciones libres. Estas redes se situan en dos niveles de la piel:
a) En las capas profundas de la epidermis b) En las capas subepidermicas

El dolor superficial somtico.- se produce en la piel y sus estmulos son el calor, fro, corte, estiramiento, inflamacin y otros factores lesionantes. El dolor es vivo y bien localizado
El dolor profundo somtico.- se produce en los msculos, aponeurosis, tendones, articulaciones, periostio; sus estmulo son semejantes a los del caso anterior mas la contraccin muscular en caso de isquemia. Es un dolor sordo pero bastante bien localizado. El dolor profundo visceral.- se origina en los rganos internos y sus estmulos son diferentes, la distensin, el espasmo y la inflamacin. El dolor es sordo, vago y sin localizacin precisa.

Deterioro de la calidad de vida Sufrimiento psquico Repercusiones somticas

DOLOR LEVE entre 1 y 3 DOLOR MODERADO entre 4 y 6

DOLOR INTENSO entre 7 y 10

1. 2. 3.

Bajar lo mximo posible el estres tanto somatico como mental Mejorar la respuesta metabolica La movilizacin lo antes posible segn las necesidades

Centrales: Actan directamente sobre el SNC deprimiendo selectivamente los centros correspondientes (hipnoanalgesicos)
Perifricos:Provocan analgesia, descenso de la temperatura y actan como antiinflamatorios (AINES)

Salicilatos: Fenmicos: Fenilacticos: Indolacticos: Pirrolacticos: Propinicos:

Acido acetilsaliclico Mefenmico, niflmico, talniflumato Diclofenaco, Aceclofenaco Indometacina Ketorolaco Ibuprofeno,, Ketoprofeno Naproxeno

CIDOS

CARBOXLICOS

ENLICOS

Pirazolnicos: Dipirona (Metampirona) Oxicamos: Piroxicam, Tenoxicam Meloxicam

BSICOS

ANILINAS OTROS

Paracetamol

Nabumetona - Nimesulida- COXIBS

ACCION
LUGAR

AINES
PERIFERIA

HIPNOANALGESICOS
CENTRAL

EFICACIA
PREFERENCIA

MODERADA INTENSA
CEFALEAS MIALGIAS ARTRALGIAS DOLOR VISCERAL (DOLORES INTENSOS)

OTRAS

ANTIINFLAMA NARCOSIS TORIA ANTIPIRETICA

Hace 21 aos, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) public Alivio del dolor en el cncer, el libro que sent las bases para el manejo del dolor en cncer, que incluan la utilizacin de la escalera analgsica de 3 peldaos.

La escalera de la OMS surgi como resultado de los esfuerzos de la Unidad Oncolgica de la OMS para el desarrollo de programas de control oncolgico nacionales a nivel mundial
Quien fue Presidenta del Comit de Expertos de la OMS en Alivio del Dolor en el Cncer y Cuidados de Apoyo Activo
Evaluacin de la escalera analgsica de la OMS en su 20 aniversario

Kathleen M. Foley, MD

www.oms.org

Morfina, Metadona o Similares +/- AINES

Nalorfina o Similares +/- AINES

Analgsicos no opiodes

Coadyuvante Fenitoina, Carbamazepina, Valproato, Imipramina, Prepnisona, Cafeina,etc,etc

http://whqlibdoc.who.int/publications/9243544829.pdf

http://whocancerpain.bcg.wisc.edu/?q=node/96

El dolor que se calla es el ms doloroso.

- Racine