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HERRO UMANO
erro | s. m.
PSICOSSOCIOLOGIA DO TRABALHO DEZEMBRO 2011
1 pess. sing. pres. ind. de errar Acto de errar. Inexactido. Desvio do bom caminho. Engano. Desacerto. Incorreco
ERRO HUMANO
INTRODUO
O comportamento humano nem sempre constante e racional por isso no segue padres rgidos pr-estabelecidos O factor humano pode influenciar de maneira substancial a confiabilidade de um sistema e as perdas decorrentes de um acidente O erro humano um desvio anormal em relao a uma norma ou padro estabelecido. Os processos de percepo e aceitao do risco e de tomada de deciso, caracterizam-se como os principais catalisadores do erro humano.
ANLISE DO ERRO
1930 Unicausal (homem) Predisposio ao risco; Anlise estatstica que separava Factores materiais e individuais;
ANLISE DO ERRO
1960 Multicasualidade; Sistema Homem-Maquina; Acidente sintoma de disfuno do sistema; Anlise Homem-Sistema.
ANLISE DO ERRO
1970 rvore de Causas; Anlise do Factor Humano;
Identificar causas e Factores de risco;
ANLISE DO ERRO
1980 Vnculos: acidente segurana confiabilidadeerro humano preveno. Confiabilidade Humana:
Avaliada em relao a um dada dispositivo; medida para o erro humano.
ANLISE DO ERRO
1990 Procedimento Proativo; Erros so dinmicos: organizacionais, de concepo ou latentes; Gesto da Segurana; Auditorias de Segurana.
3 1
Falta de Ateno
Comandos confusos (uso errado de boto porque existe um outro semelhante mas com alguma diferena) Uso errado porque os comandos ou botes no esto em ordem
Comandos fora do esteretipo universal
Presso de tempo
Sobrecarga de trabalho
Deficincia na formao
Polivalncia emprica
Empreiteiros
Valores diferentes
Situaes conflituantes
Sequncia de condies que levam ao erro humano Unicausal: erro humano Y causado por um factor X Multicasual: erro humano Y causado por X1 + X2 + X3... factores
H regras para a funo? Em geral os trabalhadores conhecem as regras? As regras so revistas periodicamente? A informao escrita corresponde realidade? Compreendeu-se a ordem transmitida? A informao foi passada de forma completa?
SIM
NO
ERRO HUMANO POR FALHA DE INFORMAO Algum sabia algo que o executante no sabia?
NO
ERRO HUMANO POR FALTA DE CAPACIDADE Algum melhor preparado teria tido a atitude adequada?
Houve algum factor que tenha contribudo para eliminar ou reduzir o grau de aptido fsica ou mental para o trabalho? (ex.: stress, tenso, doena, rudo alto, calor, vibrao, alcoolismo, medicamentos, drogas)
NO
SIM
ERRO HUMANO POR FALTA DE APTIDO FSICO-MENTAL Havia a suspeita prvia de que o indivduo possivelmente no estivesse em condies adequadas? (ou precipitada pelo ambiente?
A pessoa tentou ganhar tempo apressando a tarefa? Baseou o seu comportamento no exemplo dos superiores? ou na tolerncia da superviso? A pessoa tentou fazer a coisa certa, em benefcio da empresa, porm utilizando caminhos que no deveria? A pessoa vem adoptando prticas erradas, contrariando conhecimentos bsicos do curso profissionalizante? Ou contrariando as prticas ou regras da empresa? A pessoa foi negligente? Ou imprudente?
SIM
ERRO HUMANO POR MOTIVAO INCORRETA Quando sabendo-se observado o indivduo desenvolve a tarefa correctamente?
NO
A condio de trabalho contm situaes de dificuldades prticas para a maioria das pessoas?
SIM
ERRO HUMANO POR CONDIO ERGONMICA DESFAVORVEL Se melhorar alguma coisa na rea ou na condio de trabalho a hiptese do acto inadequado fica muito reduzida?
NO
O trabalhador que cometeu a falha: Conhece bem a tarefa e os riscos? Normalmente toma cuidados para evitar os riscos? Esqueceu-se de cumprir algum passo da tarefa rotineira/obrigatria?
SIM
ERRO HUMANO POR DESATENO difcil para o prprio indivduo explicar as razes daquela falha?
CONSEQUNCIAS
- Acidente (mortal, incapacidade permanente, doena profissional) - Custos directos e indirectos - Mau ambiente de trabalho - Falta de motivao - M imagem da empresa - Perda de clientes
O CUSTO DA DERROCADA DE UMA PARTE DE UM MURO DE ALVENARIA DE PEDRA EM FASE DE INICIO DE OBRA
CONDIOES DE OBRA Novembro de 2009 Previso de chuva intensa Fase de Escavao de taludes Perifricos Muro M6 c/ orientao SW paralelo ao Mar Construes a 3,0 m do limite do Terreno Escavao Faseada com conteno imediata
Inicio da escavao Muro M6 Equipa de Apoio c/ 5 operrios 1 escavadora c/ Manobrador 1 Encarregado
INICIO DA MANH
10hr DA MANH
Termino da escavao do 1 troo Muro M6 Director de Obra contacta o e Encarregado afim de aferir se as condies de segurana e os trabalhos estavam a decorrer na normalidade. Reforo da indicao da previso de chuva intensa para a tarde e reforo das condies de segurana em obra
12:15 hr
ENGENHEIRO NO
O ENCARREGADO
13:00 hr
ENGENHEIRO O MURO
CAIU VEI-O UMA CARGA DE AGUA E FOI TUDO POR A A BAIXO MAS NO MAGOOU NINGUEM!!!
ERA HORA E MEIA E O PESSOAL FOI COMER EU AINDA AVISEI MAS ELES NO QUISERAM SABER
RESULTADO
E QUEM PAGA???
PERGUNTOU LOGO O PATRO
TAREFAS
PARAGEM IMEDIATA DE TRABALHOS LIMPEZA E REMOO DE ENTULHOS REFORO DOS PARAMENTOS CONEXOS BETONAGEM DE REFORO RECTIFICAO DA VEDAO VEGETAL DO VIZINHO RECTIFICAO DO PAVIMENTO DO VIZINHO ARRANJOS EXTERIORES ADICIONAIS APOS CONCLUSO SOBRECUSTO POR FALHA DE RENTABILIDADE (ESTIMADA PELA ADMINISTRAO)
MO
Total Horas
MATERAIS
EQUIPAMENTOS
SUBEMPREITADAS
MULTAS PENALIZAES
815,00
TOTAL
1.630,00
2 250,00 2 2 1 1 2 1 4 56 32 12 24 15 9,50 9,50 9,50 7,50 7,50 130,00 94,50 20,00 15,00 30,00 420,00 170,00 90,00 53,00 40,00
6.453,50
FORAM EFECTUADOS REGISTOS DE CULPA AOS OPERRIOS E ENCARREGADO AFIM DE IMPOR PROCESSOS DISCIPLINARES
PATRO
CONCLUSO
COMO PREVENIR
Livrar-se de sistemas complexos
Partir do princpio de que se existe uma situao passvel de erro, um dia algum o cometer
COMO PREVENIR
Mantenha seus sistemas utilizveis
Politicas de manunteno
COMO PREVENIR
Aplicao de recomendaes ergonmicas
COMO PREVENIR
Aprender com os prprios erros e com os de outros
Elaborao de um plano para evitar a ocorrncia do erro Identificar e investigar a origem do erro, e as fragilidades do sistema.
COMO PREVENIR
Superviso e programas de treino nas atividades