TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO

GUAYAQUIL, JUNIO DE 2011.

Dr. En Cs. Hctor Topete

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DR. HECTOR TOPETE TOVAR

Medico Paramdico Enfermero Auxiliar Maestra en Salud Publica Doctorado en Salud en el trabajo Profesor en la Universidad de Guadalajara Presidente de APATEM Presidente de ALACED Subdirector de Bomberos del Mpio. De Zapopan Director Operativo de Proteccion Civil en Tlaquepaque. 2 FDLF

DEFINICIN

TCE: ALTERACIN FUNCIONAL Y/O ESTRUCTURAL DEL ENCEFALO PRODUCTO DE UNA ENERGA EJERCIDA DIRECTA O INDIRECTAMENTE SOBRE L. SE ACOMPAA DE AUMENTO DE LA PIC Y PUEDE TENER ALTERACIONES EN LAS IMGENES (RX, TAC, RNM, ANGIO, ETC) FENOMENO EVOLUTIVO, POR LO CUAL SU MANEJO DEBE ENFOCARSE A LA ETAPA EN QUE LO ATENDEMOS

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INTRODUCCIN

SU CAUSA MAS COMN SON LOS ACCIDENTES DE TRNSITO, AFECTANDO PRINCIPALMENTE A PERSONAS JOVENES LAS CAIDAS COBRAN IMPORTANCIA EN LOS EXTREMOS DE LA VIDA SU FRECUENCIA Y SEVERIDAD ES MAYOR EN LOS HOMBRES

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MECANISMO
IMPACTO ACELERACIN Y DESACELERACIN ATRISIN

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COMPROMISO DE CONCIENCIA

CUALITATIVO CONFUSION, CREPUSCULAR, OBNUBILACION.

CUANTITATIVO SOPOR LEVE, MEDIANO, PROFUNDO. COMA SUPERFICIAL, PROFUNDO O CARUS.

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CLASIFICACIN

TCE ABIERTO CERRADO. TCE NO COMPLICADO COMPLICADO. TCE MENOR (< 15 de inconciencia y GLASGOW 14-15, en ausencia de fractura de crneo y Ex. Neurolgico normal).

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TEC GRAVE

GLASGOW < 8 DESPUES DE RESUSITACIN CARDIOPULMONAR TAC ANORMAL: PRESENCIA DE HEMATOMAS, CONTUSIONES, EDEMA O BORRAMIENTO DE CISTERNAS BASALES SIGNOS NEUROLOGICOS DE LESIN Y/O HERNIACIN

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FISIOPATOLOGIA

COMPONENTES Y DINMICA LESIN PRIMARIA Y SECUNDARIA ELEVACIN DE LA PIC DAO ISQUMICO Y CITOTXICO

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Componentes y dinmica

ENCFALO, VASOS y LCR.

LCR:10%

-----------------------80% VASOS:10%-------------------10% ENCFALO:80%--------------10%

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LCR: Inicialmente su volumen intracraneano est disminuido por redistribucin hacia el subaracnoideo lumbar, luego por edema y/o hematomas se dificulta su circulacin y su volumen aumenta, produciendo elevacin de la PIC

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VASOS: Inicialmente el flujo sanguneo cerebral est aumentado producto de la liberacin de catecolaminas; luego por aumento de la PIC y dificultad para el retorno venoso el flujo disminuye, lo cual origina isquemia

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ENCFALO: Su capacidad plstica es limitada por lo cual tiende a herniarse a travs de las estructuras drales ( Hoz, ienda cerebelo), comprimiendo los vasos y el tronco

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LESION PRIMARIA

FRACTURAS CONTUSIONES LACERACION HEMATOMA EXTRADURAL CONTUSIONES HEMORRAGICAS HEMATOMA INTRACEREBRAL HEMATOMA SUBDURAL HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR DAO AXONAL DIFUSO.

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LESIN SECUNDARIA

HTEC, EDEMA, HIPOXIA, ISQUEMIA. EVENTOS NEUROQUMICOS Y FISIOLGICOS INICIADOS POR ISQUEMIA LIBERACIN DE : GLUTAMATO EXTRACELULAR, INTERLEUKINAS, LACTATO Y RADICALES LIBRES AUMENTO DEL METABOLISMO ANAERBICO
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Complicaciones del T.E.C.

Hematoma Epi o extradural:

entre

duramadre y hueso. Laceracin arteria o fractura Emergencia quirrgica

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Complicaciones del T.E.C.

Hematoma Subdural:
entre

dura y leptomeninge. Origen venoso generalmente. Puede asociarse a contusin Agudo y Crnico.
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Complicaciones del T.E.C.

Hematoma Intracerebral:
tejido

cerebral daado opuesto o directo al impacto Tratamiento variable.

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Otras Complicaciones

Hematoma Subgaleal:
frecuente

en R.N., descartar complicacin intracraneal. baja complicacin, generalmente no quirrgica. Hospitalizar para observacin siempre.

Fractura de Crneo:
Lineal:

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Otras Fracturas de Crneo

Hundimiento:
ocasionalmente

se palpan. Tratamiento es variable. Expuesto es quirrgico.

Base de Crneo:
Complicacin

es fstula de L.C.R. Lesiones de Pares Craneales (VII)

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Hemorragia Subaracnodea
Entre Pa y aracnoides. Provoca: sd. Menngeo, agitacin y febrculas. Estudio etiolgico. Tratamiento: general, bloqueadores calcio, analgesia, corticoides.

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ABC

EVITAR LA HIPOXEMIA

INTUBACIN OPTIMIZAR LA VENTILACIN USO DE SEDACION Y RELAJACIN MUSCULAR

EVITAR LA HIPOTENSIN

PPC=PAM-PIC PPC>70 mmHg PAM>90 mmHG

MANTENER CIRCULACIN ADECUADA ( PERDIDA DE LA AUTORREGULACIN EN TEC)

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VENTILACION MECANICA
EVITAR USO PROFILACTICO DE LA HIPERVENTILACION. USO POR PERIODOS CORTOS Y EN AUSENCIA DE RESPUESTA A OTRAS MEDIDAS ( SEDACIN, DRENAJE DE LCR, MANITOL) HIPERVENTILACION MODERADA PCO2 = 35 mmHg

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Monitoreo Paciente con TEC

Medicin de Presin Intracraneana.

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Presin Intracraneal
Es solo un indicador, se debe considerar con mayor importancia el CBF (flujo sanguneo cerebral) para conocer la demanda de oxgeno cerebral. El CBF se mantiene mediante la autoregulacin.

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Flujo Sanguneo Cerebral

El CBF se correlaciona con la Presin de percusin cerebral (CPP).

CPP = MAP - PIC

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La PIC normal varia con la edad

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Hipertension Endocraneana (HTE)

La PIC mxima es 20-25 en adulto con patologa, menor en paciente peditrico. Triada de cushing completa se observa en el 33% de ICHTN. HTA Bradicardia Irregularidad respiratoria.

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TEC
TAC cerebral y PIC elevada: 60% de pacientes con TEC y TAC anormal tienen elevacin de la PIC. 13 % de casos con TEC y TAC normal tienen elevacin de la PIC. Factores de riesgo: edad > 40 aos, P. Sistlica < 90 mmhg, rigidez de decorticacin. o descerebracin.

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TEC
Pacientes con TAC normal mas 2 factores de riesgo tienen un 60 % de riesgo de tener elevacin de la PIC. Con un factor solo agregan un 4 % de riesgo.

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Indicaciones monitoreo PIC

1) TEC severo mas Glasgow menor a 8:

con

TAC alterado al ingreso TAC N mas >2 factores de riesgo.

2) Compromiso multisistmico + comp. conciencia (Tto podra alterar perfusin cerebral). 3) Post ciruga de masa intracraneal.

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Indicacin Monitoreo PIC

4) Condicin de comp. de conciencia + riesgo de alteracin de perfusin cerebral.

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Contraindicacin Monitoreo PIC

Paciente despierto. Coagulopatia (captor subdural). Retiro del sistema post 48-72horas de PIC N. Precaucin en periodos de edema (das 2-3; das 9-11).

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Complicaciones de monitoreo de PIC:

Infeccin
Hemorragia

1,4% Malfuncin > 50 mm Hg Mala posicin 3% de intraventriculares

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Infeccin y monitoreo PIC

No hay estudios prospectivos de infecciones clnicamente relevantes. Contaminaciones del sistema son mas frecuentes que las infecciones relevantes Series no son comparables al referirse a la contaminacin con distintos criterios.

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Infeccin y monitoreo PIC

Cultivo de LCR es el mejor examen. Fiebre, leucocitosis y pleocitosis de LCR tienen bajo valor predictivo. Factores de riesgo: HIC +HIV, ICP > 20 mm Hg, Q .

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Factores riesgo infeccin

Duracin del monitoreo Irrigacin del sistema Otras infecciones en curso. Factores no asociados: Previo sist. Intraventricular, drenaje de LCR, Uso de corticoides.

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Tipos sistemas monitoreo PIC

Catter intraventricular: el mtodo estndar Ventajas: costo, teraputico, recalibrar. Desventajas: insercin difcil, obstruccin columna, cuidados manejo. cuidados punto de referencia.

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Otros sistemas medicin PIC

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Sistema Parenquimatoso
Sistema intraparenquimatoso: Camino, Codman. Mayor costo. Tcnica mas fcil. Complicaciones hemorrgicas.

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Otros sistemas medicin PIC

3) Sist. Subaracnoideo: 1% riesgo de infeccin, menos exacto.

4) Sist. Subdural: menos exacto. Costo.

5) Sist. Epidural: menos exacto.

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CONTROL DE LA PIC
TEC GRAVE = MONITOREO DE PIC IDEAL CATETER INTRAVENTRICULAR. (Permite adems extraer LCR.) Si no es posible, Catter Intrparenquimatoso. MANTENER PIC < 20 mmHg

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MANEJO HEMODINAMICO
PPC = PAM PIC
PPC debe manejarse entre 70 90 mmHg.

Uso de drogas vasoactivas para obtener PAM adecuada.

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CATETER BULBO YUGULAR

PERMITE MEDIR LA DIFERENCIA DE SATURACION DE OXIGENO ARTERIO VENOSA Y ACIDO LACTICO.
SE OBTIENE INDIRECTAMENTE INFORMACION SOBRE FLUJO SANGUINEO CEREBRAL Y METABOLISMO, LO CUAL PERMITE OPTIMIZAR LA HIPERVENTILACION

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MANITOL

USO FRENTE A ELEVACIN DE LA PIC > 25 mmHg por 15 y cuando las siguientes medidas no tengan efecto: Extraccin de LCR. Optimizacin de la PPC. Hiperventilacin manual. DOSIS: 0.25g 1g/Kg PESO, EN BOLO EN FORMA INTERMITENTE OSMOLARIDAD PLASMATICA < 320 mOsm EVITAR LA HIPOVOLEMIA NO USAR SIN COMPROBACION DE EDEMA POR TAC.

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BARBITURICOS

USO EN PACIENTES HEMODINAMICAMENTE ESTABLES Y REFRACTARIOS A LAS MEDIDAS ANTERIORES DISMINUYE EL METABOLISMO CEREBRAL EVITA LAS CRISIS CONVULSIVAS DISMINUYE LA HIPERTERMIA DE ORIGEN CENTRAL

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HIPOTERMIA CONTROLADA MODERADA

OBTENER TEMPERATURA

RECTAL ENTRE 33 34 C

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NIMODIPINO

UTILIDAD EN PACIENTES CON HSA TRAUMATICA SEVERA MEJORIA ESTADISTICA EN LA RECUPERACIN DE LOS TEC SEVEROS CON HSA HIPOTENSIN NO SIGNIFICATIVA CUANDO SE UTILIZA EN DOSIS < 1 mg/Hr SE RECOMIENDA USO EV POR 7 DIAS, SEGUIDO DE DOSIS ORAL POR DOS SEMANAS, SIMILAR A LA HSA POR ANEURISMA
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OTROS

LA POSICIN SEMISENTADA FAVORECE EL RETORNO VENOSO, EL DRENAJE DEL LCR Y POR LO TANTO ES UNA MEDIDA EFICAZ PARA DISMINUIR LA PIC, EN AUSENCIA DE HIPOTENSIN LOS CORTICOIDES NO TIENE EFECTO BENEFICO EN EL TEC LA PROFILAXIS ANTICONVULSIVA EVITA LAS CRISIS TEMPRANAS, ES DECIR DENTRO DE LOS PRIMEROS 7 DIAS.( FENITOINA Y CARBAMAZEPINA)
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TRATAMIENTO QUIRURGICO
DE LA COMPLICACIN DIAGNOSTICADA POR LA TAC (HED, HIC, )

CRANEOTOMIA DESCOMPRESIVA. HIPERTENSION ENDOCRANEANA MALIGNA: PIC > 30 mmHg refractaria

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Que es la craniectoma descompresiva?

TCNICA QUIRRGICA: Posicin supina Incisin bicoronal, reflejar msculo temporal inferiormente. Burr holes bitemporal. Descompresin bitemporal. Craniectoma bifrontal, hasta 3 a 5 cm., retrocoronal. Burr holes seno sagital anterior y posterior, raz de cigoma. Hemostasia y apertura dural en boca de pescado. Seccin seno sagital. Plastia y expansin dural. Monitor de PIC , posterior a craniectoma. Plastia 3 a 6 meses post Op.

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Desde cuando se describe la craniectoma descompresiva?

HISTORIA: Concepto de amplia remocin sea para tratar la HTE es antiguo. 1905, Harvey Cushing realiz descompresin subtemporal en tumor. (Surg Gynecol Obstet 1:297-314,1905.)

1908, Harvey Cushing public descompresiones en traumas de guerra. (Ann Surg 47:641-644, 1908) 1968: Clark et al. 2 casos, 100% letalidad. (J Neurosurg, 29:367-371,1968.)

: Kerr, 1 caso mejora inicial con muerte posterior, craniectoma bifrontal con plastia dural.

( Mayo Clin Proced 43:852-864,1968)

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Historia Craniectoma descompresiva

1971: Kjellberg y prieto, 73 casos, craniectoma frontal extensa, con ligadura de seno, 18 % sobrevida. (J Neurosurg 34:488-493, 1971)

1975: Venes and Collins, 13 pacientes, 1 sobreviviente con buen outcome. ( J Neurosurg 42:429-433, 1975) 1977: Pereira et al., 12 casos, excelente resultado en 5 casos. Arq Neuropsiquiatr 35: 99-111,1977 1980: Gerl y Tavan, 30 casos, extensa craniectoma hemisfrica. 70% moratlidad, recuperacin plena. 3,2 das promedio. ( Zentralbl Neurochir 41: 125-138,1980). 20%

1990: Gaab et al.,prospectivo en < 40 aos, con lesiones con efecto de masa, 19 bifrontal, 18 hemicraniectomias, 5 muertes, 14 recuperacin completa. Procuran ciruga rpida en todo Glasgow > a 5. (Acta Neurochir Suppl (Wien) 51:326-328, 1990)

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Craniectoma descompresiva

1994:Fisher y Ojemann: craniectoma bifrontal con edema maligno post HAS, sin grupo control, no menciona PIC post op. ( Surg Neurol 41: 65-74, 1994.)

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Resultados y aplicaciones en series clnicas: Se propone como til en el manejo de hipertension endocraneana, refractaria al tratamiento mdico. En T.E.C. : J Neurosurg 1971;34(1):70-76. Neurosurgery 1988:23(4): 417-422. En Infarto cerebral : Neurosurgery 1988; 23(2) : 143-147 Sindrome de Reye : Sur Neurol 1976; 6(2): 97-99. Hemorragia cerebral: Neurol Med Chir 1989; 29(8): 735-739.
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Fisiopatologia Craniectoma

Lamina de articulo J Neurosurg 67: 573-578, 1987. Gatos anestesiados, aumenta capacidad compensatoria cerebral de aumentar volumen, la conductividad hidrulica y la compliance con la apertura craneal.

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Otras publicaciones

Repeted descompressive craniectomy after head injury in children: Two successful cases as result of improved neuromonitoring. Condiciones: Glasgow ,<8, > 4, CPP < 60, PIC > 45 no controlable, sin otra lesin. Outcome:

A los 7 meses camina, orientado. Al ao va al colegio.

Indicaciones de ciruga: dentro de 48 horas, que elevacin de PIC no exceda 40 Torr. no operar Glasgow 3. evaluar dao axonal difuso pre op.

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Surgical decompression for traumatic brain swelling: indications and results. J neurosurg 90:187;196,1999. 57 casos. TAC : 31 con edema unilateral y bilateral 26. 39 casos sin lesin focal y 18 con lesin con efecto de masa que se oper primero. Tcnica: bifrontal o unilateral, con hueso sobre seno, sin ligar seno. GOS 1 11 (19%) 2 5 (9%) 3 6 (11%) 4 12(21%) 5 21(37%)

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Otro articulo
A randomized trial of very early decompressive craniectomy in children with traumatic brain injury and sustained intracranial hypertension. Child`s Nerv Syst (2001) 17:154-162. Mayores de 12 meses, 27 casos. PIC mayor 20 mm por 30 min. PIC mayor de 25 por 10 min PIC mayor de 30 mm por 1 min Anisocoria o bradicardia. Randomizacin Ciruga menos de 6 horas post randomizacin Craniectoma bitemporal 13 casos. Craniectoma: 7 resultado favorable, 6 desfavorable.9,6 das UCI. 5 nios mas de 1 incapacidad, motor 4, conducta 6, cognitivo 1. Control: 2 favorable, 12 desfavorable.12,8 das UCI. 6 nios mas de 1 incapacidad, motor 7, cognitivo 6 , conducta 3.
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Critica trabajo: serie pequea, tcnica, seguimiento telefnico, outcome a 6 meses.

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Conclusiones craniectoma
En series peditricas mejor resultado Tcnica es bifrontal, o segn lado lesin. Descartar lesin primaria de curso fatal. Ciruga precoz mejora resultado. Manejo ptimo multidisciplinario. Seguimiento con mltiples mtodos.

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Conclusiones Manejo TEC

Manejo multidisciplinario. Tratamiento dinmico. Equipo de trabajo.

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