David Valle Mancilla Interno Enfermera 2012 Universidad Del Mar

CAJA TORACICA

Costillas Esternon Musculatura Cartilagos Organos

OJO

Mecanica respiratoria Relacion V/Q

Relacion entre ventilacion y perfusion

V: 4,2 L/min Q: 4 5 L/min V/Q aumentada: menor perfusion V/Q disminuida: menor ventilacion Compensacion

Golpe o agresin sobre las paredes del trax con dao de las estructuras comprendidas en la caja torcica.

Pueden ser:
cerrados (contusos) abiertos (penetrantes).

Traumatismo abierto: cuando la lesin rompe la integridad del tejido (atraviesa pleura parietal).
Traumatismo cerrado: la lesin no daa la integridad de los tejidos.

Cerrados
Buscar otro tipo de lesiones acompaantes Identificar nivel de impacto

Abiertos
Grado de penetracion No penetrante: pleura parietal idemne Penetrante: penetra la pleura y queda en la cav. Toracica Perforante: entra y sale de la cav. toracica

La segunda causa de muerte tras TCE grave

25% de todos los fallecidos por trauma grave

La mayor parte evitables

Mortalidad: 10 %
Si aislado 5% Si asociado a TCE o abdominal 25 % Si coexisten TCE + TT + T abd. 40 % Superior en nios (slo 5-10 % ingresos)

Lesiones de riesgo vital

Obstruccin de la va area Trax inestable (volet costal, flail chest) Neumotrax (NTX) a tensin Neumotrax simple / abierto Hemotrax (HTX) masivo Taponamiento cardiaco

ABC

Dg. en la valoracin inicial. RX no necesaria

Impactos de alta energa: Evidencia de lesin grave:

Cada mayor a 6 metros Impactos de alta velocidad. Pasajeros despedidos del vehculo. Atropello.

Lesin penetrante de cabeza, cuello, trax, abdomen o regin inguinal. Dos o ms fracturas proximales de huesos largos. Quemaduras mayores al 15% de SCQ o que afecten cara o vas areas. Trax inestable.

Revaloracin de las lesiones sospechadas RX, TAC, Eco, SpO2, GA Otras lesiones: potencialmente letales:
hemotrax no exanguinante contusin pulmonar rotura traqueobronquial contusin cardiaca (cerrada) lesin traumtica de aorta rotura diafragmtica lesin mediastnica (penetrante)

Pared torcica
* fx. costales * torax inestable * fx. esternal

Otras:
* rotura esofgica * lesiones diafragmticas

50%

5%

20% Les. cardiovasculares 25% Lesiones pulmonares

* contusin pulmonar * hemotrax * neumotrax * rotura trqueo-bronquial * contusin cardaca * rotura artica * rotura / taponamiento cardaco

Traumatismo Cerrado
Asociada a compresin y aceleracin desaceleracin
Hay fracturas costales mltiples Puede haber hemo o neumotrax tardo (> 24 horas del trauma). El trauma de grandes vasos se puede manifestarse tardamente. Tratamiento quirrgico: requerido en menos del 10 % de los lesionados.

Traumatismo Abierto
Asociada a heridas por arma blanca y arma de fuego. Puede no haber fracturas costales. Hemo o neumotrax inmediato. El trauma de grandes vasos y corazn es inmediato. Tratamiento quirrgico: requeridos entre el 15 y el 30 % de los lesionados.

Hipoxia

Hipercapnia
alteraciones en las presiones intratorcicas

Acidosis
hipoxiahipoxemiahipoxia tisular

hipovolemia

alteracin Va/Q pulmonar

reduccin del nivel de conciencia

alteraciones en las presiones intratorcicas

TRAUMA TORACICO

 Causa:

(accidente trnsito) Otras: cadas, agresiones Frecuente en ancianos

Trauma cerrado

Factores pronsticos: edad avanzada Mortalidad 25-40 %

7 fx. costales

3 les. Asociadas
shock TCE grave

Inestabilidad del trax con movimiento paradojal por fracturas costales mltiples. Se altera la mecnica respiratoria lo que lleva a la hipoxia.

La gravedad de la lesin es directamente proporcional al dao del parnquima pulmonar en combinacin con el dao de la pared.

Tratamiento:
Administracin Oxgeno. Compresin externa de la pared en rea de inestabilidad hasta conseguir ventilacin mecnica. Ventilacin mecnica.

Obstruccin de la Va Area.
La OVA superior se puede producir por compromiso de conciencia, cuerpos extraos, secreciones, sangre. Constituye una urgencia mxima, y su resolucin ser inmediata.

Las formas de manejo de la va area pueden ser no invasiva e invasiva , otra clasificacin es va area no quirrgica y Va area quirrgica.

Consisten someramente en el manejo manual de la va area, la intubacin oro o naso traqueal, la cricotiroidotoma por puncin quirrgica y la traqueotoma.

Neumotrax a Tensin.
Las causas ms comunes son la VM (ventilacin mecnica) con PEEP(presin positiva al final de la espiracin), el Neumotrax espontneo con escape persistente, el trauma torcico cerrado donde la lesin pulmonar no cierra. Se produce por escape de aire en una sola direccin, ya sea desde el pulmn o de la pared, acumulndose en la cavidad pleural, y sin posibilidad de salida, produciendo el colapso del pulmn ipsilateral.

Clnicamente se manifiesta por dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensin, desviacin de la traquea, ausencia unilateral de MP, timpanismo del pulmn ipsilateral, ingurgitacin yugular y cianosis tarda.

El tratamiento inicial consiste en insertar una aguja, en 2 EIC en LMC del hemitrax afectado, siempre por el borde superior de la 3 costilla.

El tratamiento definitivo es la insercin de un tubo de trax en el 5 EIC anterior a la LAM, siempre por el reborde costal superior de la 6 costilla, en el hemitrax afectado.

Neumotrax Abierto.
Al producirse una herida en la pared torcica cuyo dimetro sea superior a 2/3 del dimetro de la traquea, el aire penetrara preferentemente por la herida al igualarse las presiones intratorcica y ambiental y ofrecer menor resistencia al paso del aire por la herida.

El tratamiento inicial y precoz ser cubrir la herida con un parche generoso envaselinado o plstico, de forma que tome toda la extensin de esta por tres de sus bordes, sellando la lesin y dejando una va de escape regulable (parche sellado en tres lados.)

El tratamiento definitivo consiste en la instalacin de un tubo de trax, distante de la lesin, y el cierre de la herida ser quirrgico.

Hemotrax Masivo.
Es el resultado de la acumulacin de sangre en la cavidad pleural, igual o superior a 1500 ml. La principal causa es la lesin de vasos hiliares y mediastinicos generalmente por heridas penetrantes, menos frecuente es por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado.

Clnicamente encontrar un paciente en shock, con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con ingurgitacin de estos por efecto mecnico de las cavidades, hipoxico.

El tratamiento ser simultneamente con reposicin de volumen de forma agresiva (cristaloides, coloides y sangre), y descompresin del hemitrax lesionado con un tubo de trax nico N 28 32 f.

Causa: Traumatismo cerrado o abierto (penetrante) . Clnicamente: aumento de la presin venosa central, disminucin de la presin arterial y apagamiento de los ruidos cardiacos (Triada de Beck) Signo de Kussmaul: Ingurgitacin yugular con la inspiracin

Tratamiento:
Pericardiocentesis Ventana ericrdica

TRAUMA TORACICO

Lesin que causa hemorragia y edema localizado del parnquima pulmonar

Manejo:

Clnicamente: disnea progresiva.

Monitoreo constante: FV y gasometra. Reevaluacin permanentes.

Principalmente relacionada con trauma cerrado cuando la glotis esta cerrada.

La seriedad varia desde el pequeo hematoma pulmonar hasta el llamado pulmn traumtico que usualmente aparece mas tardamente.

Lo que mas empeora el pronostico de estos pacientes es la sobrecarga de fluidos; por lo tanto, los lquidos intravenosos deben ser limitados a 1000 mL en la resucitacin inicial y a 30 mL por Kg/hora durante las siguientes 72 horas, asegurndose de que no haya ninguna lesin asociada que requiera tratamiento diferente. .

La mejor forma de valorar el dao pulmonar en trauma de trax es la tomografa axial computadorizada

Incidencia
10-30% TT cerrado casi en el 100 % del TT penetrante morbi-mortalidad depende de: atelectasias lesiones asociadas

Causas
una fractura desgarra el pulmn espontneo en jvenes astnicos tras ejercicio, tos, viaje avin

Difcil de diagnosticar
Se sospecha por:
Arritmias inexplicables o signos de infarto.

Tratamiento:
Manejo clnico.

La lesin ms frecuente en el trauma directo Ancianos > adultos >> nios Lesiones en anillo Costillas 5 a 9 aislada / mltiples: busque lesiones asociadas Manejo:
Oxgeno a alto flujo Valore VM Almohadillado suave analgesia. No vendajes cferenciales Respire profundamente TS no emergente Vigile factores de riesgo: EPOC, anciano, etc.

Fracturas 1 - 2

Ms energa Frecuentes lesin de aorta y/o bronquios Pres. en 90 % de roturas traqueobronquiales Posible lesin arteria subclavia Puede producir neumotrax

Mortalidad hasta 30 %

Fracturas 10 - 12

Lesiones de rganos slidos abdominales

Presentes hasta en un 30 %

Infrecuente: 5-8% en TT cerrado altsima energa Trauma frontal directo por:

Deceleracin: volante, salpicadero Otros objetos

Altsima energa - Sospeche lesiones graves:

Desgarro aorta torcica Rotura traqueo-bronquial Rotura diafragmtica Trax inestable Trauma cardaco

Mortalidad 25-45 %

Contusin pulmonar Contusin /taponamiento cardacos

Causa:

Accidente de trnsito . Efectos de Aceleracin y desaceleracin. Patada de animales

Signos clnicos alertan el diagnostico:

-Mediastino ensanchado. -Fracturas costales: 1era y 2da costillas -Opacidad pleural apical

Tratamiento: quirrgico.(reparacin o implante)

Laceracin o arrancamiento de los puntos de fijacin de la Aorta. Presente en 1 de cada 6 fallecidos en Accidentes de Trnsito

15% de todos los fallecidos en trauma cerrado.

85% de forma instantnea 10-15% sobrevive al traslado 1/3 en 6 h 1/3 en 24 h 1/3 en 3 ms das

Manejo

ABC, O2 a alto flujo Transporte en SVA a Centro de Trauma Dotado de ciruga vascular Vigilando velocidad y vibraciones

Causa: Traumatismos abiertos o cerrados.

Ms frecuentemente: lado izquierdo.

Clnicamente: Ruidos hidroareos en hemitrax afectado. Radiogrfas:
Presencia de intestino, estomago en hemitrax Niveles hidroareos.

Pueden pasar inadvertidos.

Trquea:

Causa: Traumatismos abiertos o cerrados. Se asocia a lesin de esfago y grandes vasos.

Bronquios

La lesin de un bronquio mayor es rara y mortal, y ocurren a 23 cm. de la carina. Diagnstico: se presenta con hemoptisis y enfisema subcutneo, y se sospecha en neumotrax a tensin con gran escape de aire y es confirmado por broncoscopa.

Tratamiento

Reparacin quirrgica.