CESAR CONTRERAS MORALES

Antecedentes histricos Tiroides

Bocio: (Latn bocus, bubn) crecimiento de la glndula tiroides 2700 aC primera descripcin Griego thyreoeides (escudo) 1619 Fabricio descripcin del bocio Primera ciruga de tiroides Roger Frugardi en 1170

Antecedentes histricos Tiroides

Emil Theodor Kocher (1841-1917) C.A. Theodor Billroth (1829-1894) Felix Semon: sugiri que el mixedema era secundaria a la prdida de la funcin tiroidea Murray 1891: utiliz inyecciones subcutneas de extracto tiroideo de oveja

Historia

Emil Kocher:

Anatoma tiroides

CANCER DIFERENCIADO

Incluye
Ca papilar Ca folicular

Epidemiologia
1.3 y 2.4 de la totalidad de las neoplasias malignas
Mujer/hombre 3.5:1 Entre los 30-34 aos y 50-54 aos

ETIOLOGIA

Dieta baja en yodo Radiacin incrementa el riesgo para el ca bien diferenciado Se ha postulado la existencia de un sx de cncer de tiroides familiar Sx de gardner y la enfermedad de cowden

Anatoma patolgica y patrones de diseminacin

Suele permanecer confinado

Cuando ocurre despus de los 40 aos se relaciona con una conducta agresiva local y mayor capacidad metastsico

Se manifiesta por infiltracin

Msculos pretiroideos Nervio larngeo recurrente Trquea Laringe Esfago Piel

Las metstasis ganglionares son frecuentes en el cncer papilar en particular en pacientes jvenes; mas frecuentes en:
Ganglios peritiroideos Cadena yugular profunda

Las metstasis distantes al momento de la presentacin son raras (7% de los pacientes lo presentan)
Pulmones Hueso Hgado cerebro

En el cncer papilar, la multicentridad ocurre en 20-80% de los pacientes, rara en el cncer folicular

El carcinoma folicular rara vez provoca metstasis ganglionar pero con frecuencia genera metstasis a distancia. Se demuestra invasin capsular y vascular. Cuando hay invasin tanto vascular y vascular 50% desarrollan metstasis

MANIFESTACIONES CLINICAS

El cncer diferenciado suele presentarse como un ndulo o tumor tiroideo asintomtico. En ocasiones se presenta en la forma de adenopata metastsica

Un ndulo duro y fijo sugiere malignidad

Los tumores localmente invasores pueden curar con disfona, disfagia, disnea o esputo hemoptoico.

Diagnstico y evaluacin
BAAF Su sensibilidad, especificidad y seguridad diagnostica rebasan 90% Permite clasificar en:

Benigno indeterminado

Un aspirado indeterminado debido a la presencia de:

Clulas foliculares Adenoma folicular Carcinoma folicular
Clulas linfoides Tiroiditis linfoctica Linfoma

US utilidad limitada- til para guiar la BAAF La placa de trax es til para detectar lesiones metastsicas. Si existe disfagia se indica esofagograma, endoscopia o ambas TC o RM cuando existen lesiones primarias grandes o se sospecha de invasin local. Tambien se utiliza para evaluar recadas locales y regionales

Diagnstico diferencial

Lesiones benignas como:

Bocio Adenomas tiroiditis

Factores de pronstico

Despus de los 40 aos mayor agresividad local y mayor capacidad metastsica a distancia

Presencia de metstasis
Tamao tumoral creciente Extensin extratiroidea

Estatificacin

T: tumor primario
- Tx = No puede ser determinado.
- T0 = No hay evidencia de tumor primario. - T1 = Tumor menor a 2 cm limitado a glndula tiroides. - T2 = Tumor mayor de 2 cm pero menor de 4 cm de dimetro mayor, limitado a glndula tiroides. - T3 = Tumor mayor de 4 cm limitado a la glndula tiroides o cualquier tumor con extensin extratiroidea mnima (msculo esternocleidomastoideo o tejidos blandos peritiroideos) - T4a = Tumor de cualquier tamao que invada el tejido celular subcutneo, laringe, trquea, esfago o nervio larngeo recurrente. T4b = Tumor que invade la fascia prevertebral, arteria cartida o vasos mediastinales

N: metstasis a ganglios regionales

- Nx = No puede ser determinado - N0 = No hay evidencia de metstasis ganglionares - N1 = Metstasis ganglionares regionales - N1a = Metstasis a ganglios pretraqueales, paratraqueales y prelarngeos - N1b = Metstasis ganglionares cervicales unilaterales, bilaterales o mediastinales superiores

M: metstasis a distancia
- Mx = No puede ser determinado - M0 = No hay evidencia de metstasis - M1 = Metstasis a distancia

Sistema de estatificacin para los carcinomas de tiroides

Tratamiento

Tres grupos:
Con excelente pronostico de supervivencia

y bajo riesgo de recada

Buen pronstico pero con riesgo de recada

local o regional
Con gran riego de recada y mortalidad

CARCINOMA PAPILAR

Menores de 45 aos, con tumores menores de 2 cm y sin metstasis, excelente pronostico de supervivencia Lobectoma suele controlar la enfermedad

Tiroidectoma total cuando se identifica enfermedad multicntrica o metstasis ganglionares

CARCINOMA FOLICULAR

Menor de 45 aos Carcinoma mnimamente invasor menor de 2 cm Sin metstasis a distancia El pronostico de supervivencia es excelente y solo requiere lobectoma

Mayores de 45 aos Tumor extensamente invasor Mayor a 2 cm o metstasis a distancia

Tiroidectoma total

Neoplasia Folicular

Estudio citolgico incapaz de diagnosticar Ca folicular, por ello el diagnostico es neoplasia folicular

Lobectoma con estudio transoperatorio

Paciente mayor de 40 aos, tumor mayor o igual a 4cm o antecedente de radiacin tiroidectoma total

Tratamiento del Cuello

Diseccin de cuello solo indicada en presencia de metstasis ganglionares obvias

Diseccin radical modificada si existe rotura capsular macroscpica e infiltracin de tejidos adyacentes

Se ha propuesto diseccin selectiva de los niveles II a IV

Tratamiento Adyuvante

Pacientes menores de 45 aos, tumores menores de 2 cm, sin extensin extratiroidea, sin metstasis ni a distancia, no requieren rastreo posoperatorio, ablacin con yodo ni supresin de TSH

Mayores de 45 aos, factor como extensin extratiroidea, tamao tumoral mayor de 2 cm, metstasis regionales o a distancia, deben someterse a rastreo con yodo-131, 4 a 6 semana despus de la intervencin o cuando las cifras de TSH sea superiores a 30 mU/L.

La eficiencia del yodo-131 es inversamente proporcional al volumen del tejido tiroideo residual, normal o neoplasico.

La respuesta a la dosis ablativa de yodo-113 se evala mediante nuevo rastreo de seis meses despus

Yodo radiactivo disminuye la mortalidad, terapia supresiva mejora la supervivencia libre de enfermedad

La sustitucin de hormonas tiroideas o supresin de TSH se hace con tiroxina o levotiroxina, se busca eutiroidismo clnico y bioqumico

La radioterapia externa mejora el control local de la enfermedad residual macroscpica irresecable, no captacin de yodo-131

Tratamiento de la Enfermedad Metastasica

Pacientes jvenes con enfermedad metastasica aun son susceptibles de curacin En caso de lesiones Oseas, el Tx quirrgico es importante cuando hay compresin medular, riesgo de fractura o metstasis solitaria resecable Dolor Tx con yodo-131 seguido de teleterapia es lo indicado

REHABILITACION

Complicacin mas grave de la tiroidectoma total es el hipoparatiroidismo permanente, ocurre en 2 a 11% de los pacientes Ausencia de tejido paratiroideo viables, la hipocalcemia e hiperfosfatemia aparecen en las primeras 72 hrs

Inicio de reemplazo calcio <7.5 mg/dl y fosforo >5 mg/dl o mas

Calcitriol 0.25 g VO C/12hrs + gluconato de calcio (600 mg de calcio) en dosis inicial de 1800 mg/da, posteriormente 1200 mg/da en una o dos tomas

Corrige la hipocalcemia en pocas hrs y el paciente puede egresar con controles de lab. normales

Sntomas de fatiga, sed y poliuria hipercalcemia Hipocalcemia sintomtica tratada con infusin IV lenta de Gluconato de calcio (2 a 3g), en vena de gran calibre no mas de 2ml por minuto

SEGUIMIENTO

Pacientes <45 aos, tumores <2cm, completamente resecados y sin metstasis a distancia, no indicados rastreos, TC o determinacin de tiroglobulina

Paciente en riesgo de recada, rastreos de control anual por 2 a 3 ocasiones, Rx de trax c/6 meses por 2 aos y luego cada ao

El rastreo solo detecta 80% de las metstasis

La tiroglobulina es til en el seguimiento de pacientes con ausencia total de tejido tiroideo

El rastreo y la determinacin de tiroglobulina son modalidades complementarias

El gammagrama con 201Tl y MIBI marcado con Tc 99m til para actividad tumoral sin necesidad de suspender el Tx sustitutivo o supresivo con hormonas tiroideas

CANCER MEDULAR
Representa 5 a 10 % de los Ca tiroideos 2:1 mujeres

Dos formas de enfermedad:

1. Espordica (60 a 75%) 2. Familiar (tiene tres variedades)

Familiar
A. Carcinoma medular relacionado con neoplasia

endocrina mltiple (NEM) tipo IIA B. Carcinoma medular relacionado con NEM tipo IIB C. Carcinoma medular familiar sin relacin con NEM

NEM IIA, frecuencia 2do y 3er decenio de vida, comportamiento indolente, el CA medular ocurre en C/paciente afectado y existe relacin con feocromocitoma (42%) e hiperplasia de paratiroides (35%),

NEM IIB ocurre en menor edad, antes de los dos aos, comportamiento agresivo.

El CA medular surge junto con feocromocitoma (50%), pero los neuromas mucosos, ganglioneuromas difusos del tracto gastrointestinal, anormalidades esquelticas y el aspecto marfanoide siempre estn presentes

La forma familiar ocurre en el 5to y 6to decenio de la vida, sigue un curso indolente. Estos Sx familiares son en forma autonmica dominante con penetrantica de 100% y expresividad variable

Anatoma Patolgica

Se origina en Clulas C productoras de calcitonina Se manifiesta con mltiples focos de tumor dentro de la glndula 32% casos forma espordica y 94% familiar Mutacin del protooncogen RET utilidad Dx

Marcadores Tumorales

Calcitonina siempre esta elevada

50% de los pacientes tiene cifras elevadas de Antgeno Carcinoembrionario (ACE)

Patrn de Diseminacin

Casi siempre bilateral, multicentrico y produce numerosa metstasis ganglionares en forma temprana 50% de los pacientes con metstasis ganglionares, relacin con el tamao del tumor primario

Lesiones <1 cm metstasis ganglionares en 11% casos, >2 cm 60%

Metstasis ganglionares ubicados en el comportamiento central, ganglios del mediastino anterosuperior cadenas yugulares profundas 12% pacientes con forma espordica, 20% con NEM IIB y 4% con NEM IIA mettasis a distancia Metstasis a distancia ocurren en hueso, hgado, pulmones y SNC

Aspectos Clnicos

Pacientes con enfermedad espordica se presentan con ndulo tiroideo Forma familiar dx en fase preclnica por medio de la prueba de estimulacin con pentagastrina o la demostracin de la mutacin de RET

NEM IIB Sx paraneoplasico, diarrea acuosa, Sx de cushing o Sx carcinoide

Diagnostico.

BAAF forma sensible de establecer dx probable. Confirmacion por concentracion elevada de calcitonina esta se presenta en todos caso de cancer medular.

Pacientes con diagnostico preoperatorio se debe practicar el escrutinio de feocromocitoma. Esto con muestras de orina durante 24 horas.

Factores pronosticos

Ausencia de enfermedad metastasica o locorregional = supervivencia a 10 aos = 60-90%.

Con enfermeda metasica = supervivencia a 5 aos = 50%.

Estadificacion.

Tratamiento.

Tx Qx = tratamiento efectivo. Casos esporadicos con tumor > de 2 cm, sin adenopatia palpable = tiroidectomia total, diseccion central y diseccion radical modificada ipsolateral.

Con ganglios palpables = tiroidectomia total, diseccion central, diseccion mediastinica y diseccion bilateral de cuello.

Casos familiares + feocromocitoma. 1. Suprarrenalectomia. 2. Tiroidectomia.

NEM IIA con evidencia unica de mutacion de RET = tiroidectomia total.

Tx de enfermedad metastasica.

Radioterapia util para metastasis oseas sintomaticas. Adyuvante despues de intervencion QX.

Seguimiento.

Prueba de provocacion de calcitonina 2 meses despues de la cirugia. Pacientes con niveles basales y estimulados normales seguimiento anual.

Tumor dentro de las neoplasias indiferenciadas, casi siempre mortal. En general con una supervivencia media de 4 12 meses.

Epidemiologia.

Representa 2.5 5% de las neoplasias tiroideas malignas. Con un rango de edad de 24 91 aos, mas en mujeres.

Patron de diseminacion.

Crece con rapidez e infiltra estructuras adyacentes. Metastasis ganglionar cervical frecuente, junto con metastasis a distancia 50%.

Aspectos clinicos y diagnosticos.

Tumor de rapido creciemiento ubicado en la cara anterior del cuello, que afecta ambos lobulos.

40% compromiso del tracto aerodigestivo.

Lesiones fijas a estructuras vecinas, adenopatia cervical y paralisis cordal.

43 % antecedente de enfermedad tiroidea. Dx probable = estudio citologico de muestra obtenida por aspiracion. Dx definitivo = biopsia tru-cut. Rx de torax = estudiar enfermedad pulmonar.

Tratamiento.

Tx Qx = paliativo o para obtencion de biopsia. No recomendado intervencion quirurgica radical = tiroidectomia y laringectomia en bloque = no mayor supervivencia, pero si deteriora la calidad de vida.

Quimioterapia + radioterapia hiperfraccionada concomitante con/sin Tx Qx = mejor resultado.

Tx logra tasas de control local.