Sndromes Geritricos

Dr. Juan Antonio Campos Gutirrez Geriatra

Sindrome de Caidas

Las cadas son un verdadero problema clnico entre la poblacin anciana, debido a su alta frecuencia y sus consecuencias fsicas, psicolgicas y sociales. Son una causa importante de mortalidad, inmovilidad e institucionalizacin prematura, ademas de ser un importante marcador de fragilidad en la edad avanzada, as como un factor de riesgo de deterioro y mal pronostico.

Datos Epidemiolgicos

Se calcula que cerca del 65% de los ancianos que viven en la comunidad, 40% de los que viven en una institucin para cuidados prolongados y 20% de los hospitalizados sufren cuando menos una cada al ao. Los accidentes son la sexta causa de morbilidad en personas mayores de 65 aos de edad en Mxico y, de ellos las cadas son el principal motivo de muerte.

Las fractura de humero, mueca, pelvis y cadera se consideran edad-dependientes, ya que son producto de los efectos de la osteoporosis y la cada. Suelen ocurrir con frecuencia lesiones de tipo hematoma o luxaciones articulares. En el estudio de los factores de riesgo, los cambios fsicos propios del envejecimiento corresponden a los factores intrnsecos y las condiciones del medio a los factores extrnsecos; tambin se pueden dividir en factores de riesgo a largo y corto plazo.

Factores a largo plazo (cronicos): relacin entre algunas enfermedades neurolgicas, como parkinson, hidrocefalia de presin normal o hemiparesia y las cadas, pero tambin se asocian estas a dficit o padecimiento sensoriales crnicos, as como alteraciones del funcionamiento cognoscitivo, neurolgico y msculoesqueltico. Medicamentos que se relacionan con disfuncion vestibular son aminoglucocidos, aspirina, furosamida, quinina, quinidina, alcohol y tal vez nicotina.

El estado mental es primordial en la predisposicin en las cadas, estado general, estado psicomotor y desempeo global de las actividades de la vida diaria. La capacidad visual es determinante en la estabilidad del organismo; a saber, la agudeza visual, adaptacin a la oscuridad, visin perifrica, sensibilidad de contraste y la acomodacin contribuye a la adaptacin del viejo a su entrono fsico.

La mayora de las cadas se suscitan en la noche, debido a una menor capacidad para adaptarse a la visin nocturna, las barreras arquitectonicas el sueo y sus alteraciones, la nicturia por inversin del nictamero con la necesidad de acudir al bao frecuentemente, as como el uso de hipnticossedantes. La propiocepcion contribuye en el equilibrio, sobre todo en los cambios de posicion, al caminar en superfices irregulares y cuando existen sensoriopatias.

Cualquier limitacion o enfermedad de hueso, musculo o articulacion, componentes efectores de la estabilidad, aumenta el riesgo de caer. Problema de los pies, cayosidades deformaciones del tobillo asi como los resultantes del calzado, pueden ser causas de caidas que por lo general pasan inadvertidas. Los factores a corto plazo son enfermedades agudas o exacerbaciones de padecimiento crnicodegenerativo, insuficiencia cardiaca, y la hipotensin ortostatica.

Un buen numero de medicamentos que causan scedacion, tiempo de reaccin retardado, hipotensin y sndromes extrapiramidales.

FISIOPALOGIA

La estabilidad de la persona depende de una serie de factores, como sensorio, SNC, estado mental o cognoscitivo y aparato musculosqueletico, y, adems de lo anterior defuncionamiento respiratorio ntegros y coordinados. Las enfermedades o discapacidades tienen un impacto tanto en el equilibrio como en la marcha muy importante y se superponen con la edad.

Las fractura es la complicacin mas temida, despus de una cada, y las consecuencias debido a la inmovilizacin prolongada, secundaria a la fractura, que puede ocasionar infeccin respiratoria, contracturas musculares y articulares, ulceras por presin, depresin, sobretodo dependencia funcional.

Solo el 50% de los ancianos mayores de 70 aos hospitalizados por una cada sobrevive a este acontecimiento en el ao posterior a la cada. Las cadas pueden suceder a cualquier edad, en el anciano son realmente significativas, por sus efectos fsicos directos como las lesiones y la muerte, o menos directo como la dependencia potencial, la incapacidad para el auto cuidado ulterior, con una creciente demanda de cuidados por parte del familiar o del cuidador en la residencia.

Este problema puede adquirir dimensiones tan importantes que el miedo, la frustracin y sensacin de incapacidad pueden llevar al aislamiento social al abatimiento funcional; ansioso y triste prefiere no salir, y en casa poco a poco merma su funcionalidad. A este cuadro se le llama sndrome poscada y debe ser atendido con terapia de apoyo y rehabilitacin.

Sndrome de Inmovilidad

Definicin

Grunback en 1973 define este Sndrome: Es el conjunto de sntomas fsicos, psquicos y metablicos, los cuales resultan de la descompensacin del precario equilibrio del anciano, por el hecho de haber interrumpido o disminuido sus actividades de la vida diaria

Es uno de los mayores problemas en el envejecimiento, quizs debido a mltiples enfermedades o multimorbilidad y mayor prevalencia de padecimientos cronicodegenerativos, donde una buena proporcin afecta al sistema musculoesqueletico.

Desde la antigedad se haba observado y reconocido que la funcin se incrementa con el uso, y que lo que no se usa, se pierde o atrofia El dao funcional es proporcional a la duracin, al grado y tipo de la limitacin.

Causas
Las que favorecen la aparicin: 1. Individuos con ansiedad, que muestran afecciones psicosomaticas, lo que genera disminucin en su actividad. 2. Jubilacin, hecho trascendental en la vida del individuo. 3. La Familia, por dos actitudes opuestas: el abandono y la sobreproteccin del anciano.

Causas
Las desencadenantes: 1. Enfermedades crnicas invalidantes. 2. Enfermedades musculoesqueleticas. 3. Enfermedades neurolgicas. 4. Trastornos sensoriales. 5. Enfermedades cardiopulmonares. 6. Alteraciones en marcha y equilibrio. 7. Otras

Causas

Enfermedades agudas: cuando una enfermedad aguda lleva al anciano a un sndrome de inmovilidad, indica una deficiente reserva homeosttica y fragilidad, y se puede considerar como un dato de mal pronostico.

Causas
Yatrogenia: La errnea recomendacin de Reposo en cama ante cualquier enfermedad. Frmacos: Hipnticos, sedantes, neurolpticos, diurticos, etc. Revisin exhaustiva de los medicamentes en el anciano. Hospitalizacin aguda. Actitud del equipo de salud.

Consecuencias de la inmovilidad

Afecta a diferentes rganos y sistemas en grado variable y muchas ocasiones puede ocasionar trastornos letales, por ejemplo: bronconeumonas, tromboembolismo pulmonar, ulceras por presin. Por esto puedes y deben ser prevenidos estas entidades.

Consecuencias

Aparato cardiovascular: despus de varias semanas de reposo en cama hay un desacondicionamiento cardiovascular; Los mas importantes son: hipotensin ortostatica, menor tolerancia al ejercicio, el equilibrio negativo de lquidos. La mayor predisposicin a trombosis venosa profunda, y con ello la consecuente tromboembolia pulmonar.

Aparato respiratorio

Disminucin del movimiento mucociliar y reflejo de la tos, ambos tiles para mover secreciones, favorecen su retencin y esto a su vez predispone al desarrollo de atelectasias y procesos neumnicos. El decbito produce desaturacion pulmonar del oxigeno y aumento del ph arterial (Ward y cols., 1966).

Msculo

Perdida de la fuerza muscular, la cual puede ser tan alta como un 5% por da, siendo mas notoria en miembros inferiores: Tambin hay acortamiento y atrofia muscular (Creatopenia) lo que se refleja en mayor excrecin urinaria de nitrgeno y disminucin en el peso del msculo. Hettinger y Mueller (1953) refieren perdida del 20% de la fuerza muscular en la primer semana de inmovilidad y en cada semana posterior el 20% de la fuerza residual.

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Perdida del hueso por desuso y un aumento en la excrecin urinaria de calcio. Se ha calculado hasta en 200mg por da, la que constituye un 0.4% a 0.7% de calcio corporal total por mes de reposo en cama. Tambin causa cambios en las estructuras articulares y peroarticulares que conllevan a contracturas articulares. La ausencia de traccion muscular en el periostio puede ser causa de osteoporosis por falta de uso (Whedon 1984).

Aparato urinario

La incontinencia urinaria puede ocurrir por dificultad al acceso al sanitario, y por la incomodidad de realizar la miccin en decbito. La hipercalsuria puede predisponer a clculos renales, sobre todo si coexiste con deshidratacin.

Piel

Las ulceras por presin son la principal complicacin por inmovilidad que ocurren en l piel. Son reas de necrosis tisular que aparecen en tejido blando cuando se comprime durante largo tiempo entre una prominencia sea y una superficie externa

Factores fisiopatologicos

Presin, fuerzas tangenciales, friccin y maceracin. Los lugares mas frecuentes son prominencias seas, entre ellas el sacro, trocnter mayor, maleolos externos, taln, y en casos extremos, en la espina dorsal, homoplatos y pabellones auriculares. Si hay compresin prolongado por mas de 2 horas, se producir dao irreversible en la piel.

Complicaciones mas comunes

Infecciones locales, bacteriemia, sepsis y osteomielitis, adems de ser causa mas frecuente que origina el mayor tiempo de estancia hospiltalaria.

Aparato digestivo

Las complicaciones mas frecuentes son el estreimiento y la impactacion fecal.

Privacin sensorial
Por disminucin de los estmulos visuales, auditivos, tctiles, e incluso los de tipo social, pueden ocurrir distorsiones en la percepcin. Lo que trae como consecuencia: alucinaciones, dificultad en la concentracin, cambios en el estado psicoafectivo, que incluyen el miedo, ansiedad, estado depresivos y cambios en el humor.

Prevencin

Medidas para evitar la formacin de ulceras por presin, la movilizacin o cambio de postura cada 2 horas; Proteger las salientes seas. Corregir la incontinencia urinaria o fecal o ambas.

Prevencin

Para evitar la estasis venosa, el realizar ejercicios de dorsiflexion plantar, as como el vendaje elstico o medias elsticas en los miembros inferiores. Uso de heparina. Tambin se recomienda la deambulacion temprana.

Prevencin

Para proteger la va respiratoria, se recomienda el drenaje postural de secreciones; Mantener un adecuado estado de hidratacin, la realizacin de ejercicios que favorezcan la movilizaciones de secreciones y evitar antitusivos.

Prevencin

A nivel de aparato urinario, que el anciano este bien hidratado, esto evitara la formacin de clculos urinarios, y tratar la incontinencia urinaria.

Prevencin

A nivel digestivo y del aparato nutricional se debe proporcionar una alimentacin con la cantidad de caloras y protenas que requiera. Adems que la dieta sea rica en fibra no hidrosoluble.

FALLA CEREBRAL

FALLA CEREBRAL: Abarca tanto la demencia como el delirium. OMS. Es el conjunto de problemas fsicos, cognoscitivos y de comportamiento que afectan a las funciones mentales superiores (memoria, juicio, lenguaje, abstraccin, orientacin, clculo, habilidades visuoespaciales, psicomotoras, entre otras), independientemente de su causa

FALLA CEREBRAL
(Alteracin de las funciones mentales superiores)
AGUDA O DELIRIUM (OMS) Caractersticas principales: Alteracin de la atencin Inicio rpido Curso fluctuante Usualmente causados por problemas mdicos Agudos o del entorno psicosocial Requiere evaluacin y tratamiento inmediatos, Urgente Potencialmente reversible Alta morbimortalidad CRNICA O DEMENCIA (OMS) Caractersticas principales: Deterioro cognoscitivo Se instala y progresa paulatinamente Afecta profundamente la memoria, pero la afeccin es global Casi nunca es reversible y esconsecuencia de enfermedad cerebral No requiere intervencin urgente, pero si diagnstico preciso y temprano

FALLA CEREBRAL AGUDA O DELIRIUM

En el mbito hospitalario se presenta entre un 20 y un 40 % de los pacientes ancianos. Representa una manifestacin inespecfica de enfermedad en el paciente que refleja un intenso desequilibrio homeosttico como una baja reserva fisiolgica. Cualquier tipo de trastorno fsico, afectivo o ambiental y no necesariamente uno localizado en SNC puede producirlo. Cuanto ms frgil es el viejo ms tiende a presentar delirium. Tiene una mortalidad general hasta un 30 % .

DIAGNOSTICO

Pruebas de laboratorio (obligadas) Biometra hemtica completa Perfil bioqumico Perfil tiroideo con TSH Reacciones seroluticas (VDRL) HIV VSG Exmen general de orina Cifras sricas de B12 y cido flico

DIAGNOSTICO

Pruebas de laboratorio (selectivas) Titulacin de anticuerpos de enfermedad de Lyme Exmenes reumatolgicos: factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y otros. Exmenes endocrinos: Cortisol srico, Hormona paratiroidea y otros Valoracin de gases arteriales Anticuerpos para la deteccin de cisticercosis Exmen de lquido cefalorraquideo Neuroimgen (obligado) TAC o RMN de cerebro Neuroimgen (selectivo)

DIAGNOSTICO

Pruebas de laboratorio (selectivas) Tomografa computarizada por emisin de un solo fotn Tomografa por emisin de positrones Estudios complementarios auxiliares. Tele de trax Electrocardiograma Electroencefalograma Evaluacin neuropsicolgica Gammagrafa dinmica cerebral

CAUSAS

Se describen ms de 100 causas sin embargo en el paciente de edad avanzada se reducen a las siguientes: Enfermedad de Alzheimer Pases desarrollados alcanza las cifras de 60-70 % de todos los casos ; en nuestro medio se sospecha que es menos comn y es ms comn la demencia de tipo vascular La EA es un problema neurolgico degenerativo y progresivo que afecta el cerebro; no se conoce su causa y por lo tanto no se tiene una cura. El diagnstico es por exclusin y se puede hablar de probable EA el diagnstico definitivo es por biopsia cerebral.

Otro tipo de demencias degenerativas

Enfermedad de Pick. Demencias relacionadas con otras enfermedades neurolgicas incluyen Corea de Huntington, esclerosis mltiple, degeneracin cerebelosa, parlisis supranuclear, esclerosis lateral amiotrfica, enfermedad de Wilson, etc. La demencia que se observa en pacientes que han sufrido de Enfermedad de Parkinson.

Otro tipo de demencias degenerativas

Demencia tipo vascular: Demencia por infartos mltiples, los infartos lacunares y la degeneracin subcortical llamada enfermedad de Binswanger son las ms vistas. Demencia de origen infeccioso: Principalmente la enfermedad de Creutzfeld-Jakob La cisticercosis, Sfilis, Tuberculosis y HIV.

CAUSAS MIXTAS

Se denominan demencias mixtas en las que concurren cisticercosis y problemas vasculares, Parkinson e infartos cerebrales, hidrocefalia normotensa e infartos, Alzheimer infartos mltiples, etc.

DAO CEREBRAL

Puede ser de cualquier origen como sera la anoxia o la hipoglucemia si se sostiene por tiempo prolongado. Txicos como plomo, bromo y otros; o bien por traumatismos repetitivos del boxeador.

DEPRESION

La depresin es uno de los ejemplos de presentacin inespecfica y atpica de la enfermedad en el anciano y una que con las que mas frecuencia enfrentamos en geriatria. Las perdidas frecuentes en esta edad, el aislamiento social y una visin negativa del envejecimiento hacen al anciano mucho mas vulnerables.

CONCEPTOS Y CLASIFICACION

Los sindromes afectivos pueden ser caracterisados por abatamiento (Depresion) o exaltacion del humor (mania). Si estos estados afectivos se presentas alterados o convinados, se les denominan: Trastorno bipolar.

La depresin es sin duda el trastorno del afecto que se presenta con mayor frecuencia. Al usar el termino depresin, es importante diferenciarlo de: La tristeza como una emocin no patolgica, un sntoma aislado, un sndrome, o alguna entidad nosologica particular de las referidas en los glosarios diagnsticos.

La depresin como sndrome se refiere a un cortejo de signos y sntomas que acompaan al afecto depresivo. Los mas comunes son trastorno del sueno y del apetito, ansiedad, retardo o agitacin psicomotora, perdida de inters, apata, anhedonia, pesimismo, aislamiento, irritabilidad, deseo de muerte, sentimiento de culpa, fatiga, disminucin de la engra, dificultad para tomar decisiones y alteraciones del funcionamiento cognoscitivo; atencin y memoria los mas afectados.

Puede presentarse como parte de diferentes entidades clinicas especifacas como episodio depresivo mayor, trastorno bipolar, distimia, ciclotimia, reacion e ajuste con animo depresivo, o a manera de un trastorno organico afectivo (depresion secundaria).

Los sntomas mas comunes: Somatizacin, irritabilidad y alteraciones cognoscitivas son las mas frecuentes.

DATOS EPIDEMEOLOGICOS

Un 8% presentan sintomatologa grave y cerca del 19% cursan con sintomatologa disforica significativa esto es en la comunidad. En la poblacin hospitalaria por lo menos un 25%. El 25% de todos los suicidios ocurre en personas mayores de 65 aos.

Causas

La depresin en el anciano se a desarrollado con un bajo nivel socioeconmico, perdida marital, presencia de enfermedad fsica y falta de interaccin social. La combinacin enfermedad-depresion se observa con frecuencia en este grupo de edad; tambin lo es la depresin secundaria a otros tratamientos mdicos (antihipertensores, esteroides, inmunosupresores etc.).

Una serie de cambios en el sistema nervioso central propios del envejecimiento favorecen la predisposicin a la depresin como la disminucin de neuronas en regiones especificas (sistema limbico), decremento de neurotransmisores, incremento de su catablica por aumento de la monoaminooxidasa cerebral, entre otros.

DIAGNOSTICO

Uno de los mas grandes retos diagnsticos para el clnicos distinguir, en algunos casos, entre depresin y un trastorno mental orgnico. Ancianos deprimidos adems de presentar sintomatologa atpica tambin manifiestan frecuentemente sintomatologa cognoscitiva, la cual mejora con tratamiento antidepresivo.

INCONTINENCIA URINARIA

Es uno de los sntoma mas complejos en el adulto mayor uno de los tres sndromes geritricos mas frecuentes y una de las manifestaciones cardinales de enfermedad en este grupo de edad. Con frecuencia se encuentra como un trastorno relacionado con cadas fracturas, ulceras por presin, urosepsis y depresin, problemas tambin comunes y que se entren mezclan en una compleja forma de presentacin que requiere gran destreza para detectarla.

DEFINICION

Trastarno mediante el cual se produce la perdida involuntaria de orina a travs de la uretra, objetivamente demostrable y que produce problemas sociales, psicolgicos y de higiene para el individuo. No debe considerarse como normal; sin importar la edad capacidad cognoscitiva o estado funcional, con frecuencia puede ser curada, mejorada y siempre tratada.

INCIDENCIA

Varia segn los diversos estudios de un 16 a 32% en la comunidad, y de 35 a 50% en instituciones para cuidados crnicos, siendo uno de los principales motivos (despus de la falla cerebral) de solicitud de ingreso a instituciones de instancia prolongada.

FISIOPATOLOGIA

Resulta de la alteracin de algunos de los mecanismos bsicos de la fisiologa de la miccin, como llenado vesical, almacenamiento de orina y vaciamiento, en el viejo con frecuencia se presenta el deterioro combinado con mas de uno de estos factores.

Es un trastorno penoso, socialmente difcil, y con mltiples afectos en las actividades de la viada diaria y en las relacin es interpersonales, asocindose incluso con depresin y ansiedad en ciertos pacientes.

CLASIFICACION

Puede clasificarse segun el aparato o sistema de origen, tiempo de duracion y mecanismo fisiopatologico. Con respecto al sitio de origen, se concideran grandes grupos de incontinencia a saber:

Urologicas Neurologicas Funcionales

Desde el punto de vista clinico, puede dividirse en:

Transitoria Permanente:
Incontinencia de Urgencia Incontinencia por regosamiento Incontinencia de esfuerzo (estres) Incontinencia emocional

GRACIAS