UNIVERSIDAD AUTNOMA DE NAYARIT

UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA Psiquiatria

INTEGRANTES:

Calleros Hernndez Noel Alonso Enciso Robles Ervin Sal Meza Medina Cinthia Adriana

Delirium Delirium debido a enfermedad mdica Delirium inducido por sustancias Delirium debido a mltiples etiologas Delirium no especificado Demencia Demencia tipo Alzheimer Demencia vascular Demencia debida a traumatismo craneal Demencia debida a enfermedad de parkinson Demencia debida a enfermedad de Pick Demencia debida a enfermedad de CreutzfeldtJakob Demencia debida a otras enfermedades medicas Demencia inducida por el consumo persistente de sustancias Demencia debida a etiologa mltiple Demencia no especificada

 Trastornos

amnsicos Trastorno amnsico debido a enfermedad mdica Trastorno amnsico persistente inducido por sustancias Trastorno amnsico no especificado Otros trastornos cognoscitivos Trastorno cognoscitivos no especificado: Trastorno neurocognoscitivo leve Trastorno posconmocional

Delirium
Delirium

debido a enfermedad mdica Delirium inducido por sustancias Delirium debido a mltiples etiologas Delirium no especificado

Definicin
Una afeccin normalmente transitoria y reversible del sistema nervioso central que tiene un inicio agudo o subagudo y se manifiesta clnicamente por la presencia de un amplio conjunto de alteraciones neuropsiquitricas

Incidencia y Prevalencia
La

frecuencia de delirium en una poblacin va a depender de la predisposicin de los individuos de esa poblacin.
de 65 hospitalizados a causa de enferdad mdica: 10% en el momento de admisin 10-15% durante su estancia

Mayores

Fisiopatologa
Disfuncionamiento

generalizado e inespecfico de las funciones corticales superiores, donde secundario al desequilibrio en la sntesis, liberacin e inactivacin de NT

Es

Principales

NT involucrados: Dopamina, GABA y Acetilcolina Otros: Serotonina, cortisol, glutamato, endotoxinas ycitocinas

Factores predisponentes
Ancianos

Individuos

que se recuperan de una intervencion Qx Pacientes quemados Pacientes con lesin cerebral previa Pacientes con dependencia de sustancias Pacientes con SIDA
Se est de acuerdo en que no hay ninguna variable psicolgica que predisponga de forma concluyente el delirium

Medicamentos EVC

Medicamentos Supresin alcohlica

Medicamentos Enf medica Enf. quirrgicas

Benzodiacepinas Supresin alcohlica

Activacin de la dopamina

Activacin colinergica

Inhibicin colinrgica

Reduccion de la actividad GABA

Qumados

Exceso de citocinas

DELIRIUM

Deficiencia de serotoninas de triptofano de fenilalania Enf medica Enf. quirrgicas Activacin de serotonina Exceso de cortisol Activacin de glutamato

Medicamentos Supresin de medicamentos

Sx de Cushing Glucocorticoides

Insuficiencia hepatica Supresion alcoholica

Caractersticas clnicas
Prdromo e inicio rpido

Agitacin Ansiedad Irritabilidad

Alteraciones del sueo

Curso fluctuante

Alteracin de la atencin Alteracin arousal y anomalas psicomotoras Alteracin del ciclo sueo-vigilia Alteracin de la memoria Pensamiento y lenguaje desorganizados Desorientacin Alteraciones de la percepcin Anormalidades neurolgicas Otras caracteristicas

Alteraciones EEG

El grado de enlentecimiento del EEG se corresponde con la alteracin de la conciencia Cambios del EEG reversibles cuando el delirium clnico es reversible. El tipo de cambio en EEG es independiente del proceso especfico de la enfermedad subyacente. El tipo de cambios en el EEG est determinado por la intensidad, la duracin y la reversibilidad de los factores nocivos, as como por la integridad del SNC. Las intervenciones clnicas mejoran (es decir, normalizan) el EEG y el estado mental.

Patrn de una actividad rpida de bajo voltaje

Sujetos

Patrn de una actividad lenta de bajo voltaje

Pacientes

hiperactivos y agitados con elevada vigilancia tremens

letrgicos, anrgicos y abulicos

Delirium

Diagnstico diferencial
Se

tiende a evitar bsquedas etiolgicas

Psicosis

de paciente UCI enmascaracin de ignorancia realizarse al principio del curso del delirium, de lo contrario el paciente puede sufrir lesiones irreversibles

Debe

Diagnstico diferencial
Consista

en establecer si el sujeto padece una demencia en lugar de un delirium, si tiene slo un delirium o si ste se sobreaade a una demencia preexistente. supuesta etiologa determina el diagnstico especfico del delirium

La

Diagnstico diferencial: enfermedades subyacentes

Diagnostico Preguntas clnicas Ataxia? o abstinencia Oftalmopleja? Historia de alcohol o drogas? Aumento del volumen corpuscular medio? Aumento de la actividad simptica? (p. ej., la presin sangunea o la sudoracin) Hiperreflexia? Aumento de la presin sangunea? Edema pupilar? Historia de diabetes mellitus inulinodependiente? Reduccin de los niveles de glucosa? Reduccin de la presin sanguea? Alteracin del ritmo cardaco? Reduccin del hematcrito?

Encefalopata de Wernicke o abstinencia

Encefalopata hipertensiva Hipoglucemia

Hipoperfusion del SNC

Diagnstico diferencial: enfermedades subyacentes

Diagnostico hipoxemia Hemorragia intracraneal o infeccion Meningitis o encefalitis Preguntas clnicas Cambios en los gases sanguneos arteriales (reduccin del PO2)? Historia de enfermedad pulmonar Historia de prdida de conciencia? Signos neurolgicos focales? Signos menngeos? Aumento del nmero de glbulos blancos? Aumento de temperatura? Prdromo vrico? Deberan pedirse pruebas de txicos? Signos de toxicidad? El paciente toma algn frmaco que puede causarle delirium?

Sustancias txicas o medicamentos

Lista de situaciones que pueden provocar delirum

Diagnostico diferencial: Delirium vs. Demencia

Morbilidad
Los

Mortalidad
Paciente

pacientes con delirium requieren un tiempo cuatro veces mayor para recuperarse Riesgo 6 veces > para complicaciones como ulceras por decbito y neumonias

con Dx de delirium al ingreso hospitalario La posibilidad de fallecer durante la hospitalizacion en pacientes mayores 22%-76%

Diagnstico de Delirium
Deliriuim debido a enfermedad mdica

Deliriuim debido a.( indicar enfermedad Mdica)

CRITERIOS DIAGNSTICOS A. Alteracin de la conciencia (p. ej., disminucin de la capacidad de atencin al entorno) con disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin. B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo. C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da. D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica

Diagnstico de Delirium
Delirium inducido por sustancias
DELIRUIM POR INTOXICACION POR (ESPECIFICAR SUSTANCIA) Un delirium que se asocia con efectos secundarios de la medicacin o con exposicin a txicos CRITERIOS DIAGNSTICOS A. Alteracin de la conciencia. B. Cambio en las funciones cognoscitivas. C. Presentacin en perodo corto de tiempo, fluctuante D. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio, de (1) o (2). (1) los sntomas de los Criterios A y B se presentan durante la intoxicacin por la sustancia (2) el consumo de medicamentos se estima relacionado etiolgicamente con la alteracin

Diagnstico de Delirium
Delirium inducido por sustancias
DELIRUIM POR ABSTINENCIA DE SUSTANCIAS (especificar sustancia) CRITERIOS DIAGNSTICOS A. Alteracin de la conciencia B. Cambio en las funciones cognoscitivas C. Presentacion en periodo corto de tiempo, fluctuante D. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio, de que los sntomas de los Criterios A y B se presentan durante o poco despus de un sndrome de abstinencia

Diagnstico de Delirium
Delirium debido a mltiples etiologas
Puede haber ms de una enfermedad mdica relacionada etiolgicamente con el delirium o el delirium puede y el consumo de sustancias

CRITERIOS DIAGNSTICOS A. Alteracin de la conciencia B. Cambio en las funciones cognoscitivas C. Presentacion en periodo corto de tiempo, fluctuante D. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio, de que el delirium tiene ms de una etiologa (p. ej., ms de una enfermedad mdica, una enfermedad mdica ms una intoxicacin por sustancias opor efectos secundarios de los medicamentos).

Diagnstico de Delirium
Delirium no especificado
Esta categora se utiliza para el diagnstico del delirium que no cumpla los criterios para ningn tipo especfico de delirium descrito

Tratamiento
Tratar

enfermedad medica subyacente que causa delirium comportamientos inapropiados que hacen peligrar la atencin mdica

Tratar

 No

existe acuerdo sobre si el delirium debe tratarse con frmacos (neurolepticos) frmaco para controlar el comportamiento psictico agitado debe:

Un

calmar al paciente sin obnubilar la conciencia y eliminar las alucinaciones y la ideacin paranoide No reducir el ritmo respiratorio, causar hipotensin o empeorar el delirium Debe estar disponible en forma parenteral

 HALOPERIDOL

(prolongacion de intervalo QT)

Tiotixeno
Droperidol

(mas sedante, riego de hipotension)

DOSIS HALOPERIDOL Agitacin leve Pacientes jvenes Edad avanzada 2mg 0.5mg Agitacin Moderada 5mg 1mg Agitacin grave 10mg 2mg

DEMENCIA

 El

sndrome de demencia afecta al 5-8% de los individuos mayores de 65 aos, 1520% de los mayores de 75 aos de edad y 25-50% de los mayores de 85 aos (American Psychiatric Association, 1997)

Definicin
Sndrome

adquirido de deterioro intelectual persistente que compromete la funcin de mltiples esferas de la actividad mental, como la memoria, el lenguaje, las habilidades visuoespaciales, la emocin o la personalidad y la cognicin

Categorizacin

Envejecimiento normal
El

deterioro de la memoria en el envejecimiento normal es distinto del observado en la demencia

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA ALTERACIN DE LA MEMORIA ASOCIADA A LA EDAD Pacientes mayores de 50 aos Percepcin subjetiva de prdida gradual de la memoria que afecta a las actividades de la vida diaria Evidencia en pruebas psicomtricas estandarizadas de una prdida de memoria equivalente a una puntuacin con una desviacin estndar Funciones intelectuales normales Ausencia de demencia Ausencia de antecedentes de enfermedad mdica, neurolgica o psiquitrica que puedan producir alteracin cognitiva,

Definicin
Sndrome adquirido de deterioro intelectual persistente que compromete la funcin de mltiples esferas de la actividad mental, como la memoria, el lenguaje, las habilidades visuoespaciales, la emocin o la personalidad y la cognicin.

El trmino demencia suele utilizarse para describir estados crnicos, irreversibles y progresivos. Cabe destacar que el diagnstico es inespecfico y no implica automticamente irreversibilidad.

Epidemiologa
El sndrome de demencia afecta al 5-8% de los individuos mayores de 65 aos. 15-20% de los mayores de 75 aos de edad. 25-50% de los mayores de 85 aos.

Clasificacin
Corticales Subcorticales Los hallazgos clnicos en las Las disfunciones de las estructuras subcorticales suelen alterar la demencias corticales excitacin, la atencin, la motivacin reflejan disfuncin en el y la tasa de informacin que se crtex cerebral y se procesa. caracterizan por amnesia, clnicamente se pone de manifiesto afasia, apraxia y agnosia. La enfermedad de Alzheimer es el ejemplo clsico de demencia cortical.
como retraso psicomotor, dificultades en la evocacin, pobre abstraccin y dificultad en la formacin de estrategias, y alteraciones afectivas y de la personalidad, como depresin y apata. VIH, la enfermedad de Huntington y la enfermedad de Parkinson.

Demencia tipo Alzheimer

Demencia tipo Alzheimer: Epidemiologa

La demencia tipo Alzheimer es la de mayor frecuencia (50% de los pacientes con deterioro cognoscitivo) La prevalencia es 1% a la edad de 60 aos, pero su frecuencia se duplica cada 5 aos, para afectar al 30-50% de la poblacin mayor de 85

Demencia tipo Alzheimer: Factores de riesgo

Sexo femenino
Nivel educativo bajo Traumatismo craneal con prdida de memoria

Abuso de alcohol

Abuso de analgsicos

Inactividad fsica de larga duracin

Exposicin laboral y ambiental a txicos

Carga familiar

Trisoma 21

Demencia tipo Alzheimer: Fisiopatologa

Alteraciones macroscpicas

Atrofia cortical y aumento de los surcos y del tamao de los ventrculos

Alteraciones microscpicas

Prdida neuronal, ovillos neurofibrilares, filamentos distrficos, degeneracin granulovacuolar y angiopata mieloide

Demencia tipo Alzheimer: Estadios de la enfermedad

Memoria Habilidades visuoespaciales Lenguaje Personalidad Caractersticas psiquitricas Sistema motor EEG TC/RM Estadio I (1-3 aos) Estadio II (2-10 aos) Afeccin solo de Antergrada y retrograda antergrada Desorientacin topogrfica, dificultad para construcciones complejas Dificultad para generacin Afasia difusa de lista de palabras, anomia Indiferencia, irritabilidad ocasional Tristeza, ideas delirantes Ideas delirantes Normal Normal Normal Tendencia a la inquietud y a la marcha Enlentecimiento del ritmo del fondo Normales, dilatacin ventricular y aumento de surcos Hipometabolismo/hipoperf usin bilateral parietal

PET/SPECT

Normal

Funciones intelectuales Sistema motor Control de esfnteres EEG TC/RM

Estadio III (8-12 aos) Deterioro grave Rigidez de extremidades y postura de flexin Incontinencia fecal y urinaria Enlentecimiento difuso Normales, dilatacin ventricular y aumento de surcos Hipometabolismo/hipoperfu sin bilateral parietal

PET/SPECT

Demencia tipo Alzheimer: Criterios diagnsticos DSM-IV

A. Multiples deficit cognoscitivos se manifiesta por: (1) deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva in- formacion o recordar informacion aprendida previamente) (2) una (o mas) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
(a) afasia (alteracion del lenguaje) (b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la funcion motora esta intacta). (c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacion de objetos, a pesar de que la funcion sensorial esta intacta) (d) alteracion de la ejecucion (p. ej., planificacion, organizacion, secuen- ciacion y abstraccion)

 B. Deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo. D. Diagnsticos diferenciales(Ver en prxima diapositiva) E. Los deficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium. F. La alteracion no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I.

 Criterio D. Los deficit cognoscitivos de los Criterios A1 y A2 no se deben a ninguno de los siguientes factores:
(1) otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan deficit de memoria y cognoscitivos (p. ej., enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral) (2) enfermedades sistemicas que pueden provocar demencia (p. ej., hipotiroidismo, deficiencia de acido folico, vitamina B12 y niacina, hipercalcemia, neurosifilis, infeccion por VIH) (3) enfermedades inducidas por sustancias

Demencia tipo Alzheimer: Subtipos y especificaciones

De acuerdo a la edad de inicio Temprano (>65 aos) Tardo (<65 aos) De acuerdo al sntoma predominante Con ideas delirantes Con estado de animo depresivo No complicado

Demencia tipo Alzheimer: Tratamiento

No farmacolgico: Programar el realizar actividades rutinarias en un entorno familiar y constante. Simplificar tareas y evitar forzar a los pacientes Memoria: Uso de diarios, notas, calendarios y agendas.

Tratamiento farmacolgico de los aspectos cognoscitivos:

Inhibidores reversibles de colinesterasa

Antagonistas de los receptores de NMDA Clorhidrato de Memantina

Tacrina

Donepezil

Galantamina

Rivastigmina

520mg/da
40mg/da160mg/da 5-10mg/da 4-8mg/12h 1.5-6mg/12h

Tratamiento farmacolgico de los aspectos no cognoscitivos.

Causa de malestar en el paciente y sus familiares (estrs y depresin). Usar cuando el paciente o personas de su entorno estan significativamente afectadas por los comportamientos, cuando estos inducen un peligro para el paciente o su entorno.

 ISRS (Depresin) Clorhidrato de fluoxetina20 mg/da Sertralina50-100mg/da

Neurolpticos (Agitacin/Agresividad) Clozapina Inicio 12.5mg/da con incrementos de 12.5-25mg cada tercer da hasta dosis eficaz Haloperidol1mg/da aumento progresivo Olanzapina1-8mg/da Risperidone0.5mg/da aumentar a 1-2mg/da Clorhidrato de tioridazina10-75mg/da (ansioltico), 25-600mg/da (neurolptico)

 Estabilizadores de membrana (labilidad, agresividad, hostilidad) Carbamazepina 300mg/da Valproato de sodio 25-250mg/12h, aumentar de 125250 mg cada 3 a 5 dias. Dosis terapeuticas: 375-2000 mg/dia. Benzodiacepinas (Ansiedad, agitacin, trastorno de pnico). Dosis mnima posible. Alprazolam Clonazepam Clobazam Loracepam Oxacepam

Demencia vascular
Trmino diagnstico utilizado cuando una lesin cerebral debida a enfermedad vascular conlleva mltiples deterioros cognoscitivos. La acumulacin de infartos cerebrales puede producir el deterioro cognoscitivo progresivo denominado demencia multiinfarto.

Epidemiologa
La demencia vascular es la segunda causa ms habitual de demencia. Se presenta en el 15-30% de los pacientes con demencia y se combina con la demencia tipo Alzheimer en el 15-20% adicional. Los hombres se ven ms afectados que las mujeres.

Mientras que los factores hereditarios desempean un papel principal en la demencia tipo Alzheimer, los factores ambientales parecen predominar en la demencia vascular.

Fisiopatologa
Causados por reducciones crticas de la perfusin cerebral.

Clnica
La demencia vascular se caracteriza por un inicio brusco, una progresin gradual, un curso fluctuante, depresin, parlisis pseudobulbar, una historia de hipertensin, antecedentes de accidentes vasculares cerebrales, evidencia de aterosclerosis asociada y sntomas y signos neurolgicos focales.

Localizacin de la lesin Infarto hemisfrico profundo

Manifestacin clnica Pueden causar un estado lacunar o una enfermedad de Binswanger y producir una demencia subcortical con parlisis pseudobulbar, espasticidad y debilidad.
Puede producir demencia cortical con disfuncin hemimotora y hemisensorial.

Infarto cortical superficial

Lesiones en el hemisferio izquierdo

Lesiones en el hemisferio derecho

Producen afasia, acalculia, apraxia y amnesia verbal.

Causan aprosodia; alteraciones en el reconocimiento de las caras, los sonidos y el espacio; amnesia no verbal; dficit visuoespaciales, y negligencia del campo visual izquierdo.

Diagnstico

Tratamiento
La terapia se centra en el tratamiento de los factores de riesgo, en intervenciones especficas de la enfermedad mdica y en el tratamiento de enfermedades psiquitricas como la depresin o la psicosis. Algunos pacientes pueden beneficiarse de terapias del lenguaje o de terapias fsicas . Hachinski (1992) subrayaba las siguientes medidas teraputicas: dejar de fumar, hacer ejercicio, dieta (control de diabetes, obesidad e hiperlipidemia), sustitucin con estrgenos, agentes antihipertensivos y disminuidores de lpidos, anticoagulantes (en fibrilacin atrial) y aspirina.

Demencia por enfermedad de Pick

La enfermedad de Pick es un trastorno progresivo degenerativo de los lbulos frontales, o de los lbulos frontal y temporal, y probablemente es el tipo de demencia frontotemporal mejor conocido. La enfermedad de Pick se diagnostica por la presencia de cuerpos de Pick intraneuronales y de clulas abalonadas de Pick que se distinguen en la exploracin microscpica; la degeneracin del lbulo frontal carece de estas caractersticas histolgicas distintivas.

Clnica
Presentan cambio notables de la personalidad que pueden ser previos al deterioro cognoscitivo manifiesto durante al menos 2 aos.
Son frecuentes la desinhibicin y la irritabilidad, as como la deambulacin, la impulsividad y la falta de juicio. Puede existir aislamiento social, la prdida de impulsos o la depresin mayor.

Demencia por enfermedad de Huntington

La enfermedad de Huntington es un trastorno idioptico neurodegenerativo que se hereda de forma autosmica dominante.

La edad media de inicio son los 40 aos, con progresin gradual y muerte alrededor de 17 aos despus.
Se ha estimado que su prevalencia es de 5 a 7 individuos por 100.000 habitantes.

 Patolgicamente existe atrofia del ncleo caudado y prdida de las interneuronas gabargicas del estriado. La trada clnica de demencia, corea y una historia familiar positiva sugieren el diagnstico de enfermedad de Huntington. Actualmente el diagnstico presintomtico y definitivo es posible utilizando un anlisis por PCR.

 Los cambios de personalidad, como irritabilidad o apata, se dan habitualmente antes del inicio de la corea. La depresin es bastante comn y tambin se han observado mana e ideas delirantes seudoesquizofrnicas. La enfermedad de Huntington es una demencia subcortical, con disminucin en la velocidad cognitiva, dficit en la memoria de evocacin, dficit en las funciones frontales ejecutivas y sntomas motores.

Demencia por enfermedad de Parkinson

Se caracteriza por una prdida progresiva de neuronas dopaminrgicas en la sustancia negra y otros ncleos pigmentados de la base.

Es una enfermedad neurolgica de latencia larga porque el temblor, la rigidez, la bradicinesia y la inestabilidad postural aparecen cuando el sistema nigroestriado se encuentra lesionado en un 70%.

 Su prevalencia es aproximadamente del 1 por 1.000, con un inicio habitual entre los 50 y los 65 aos de edad. La caracterstica patolgica distintiva de la enfermedad de Parkinson es la presencia de cuerpos de Lewy en el citoplasma de las neuronas nigrales que quedan.

 La evaluacin de la actividad intelectual en pacientes con enfermedad de Parkinson es complicada porque el clnico debe considerar los efectos de la edad, la depresin y la discapacidad crnica, as como profundos dficit motores. Las estimaciones actuales sugieren que en al menos el 60% de los pacientes con enfermedad de Parkinson existen dficit neuropsicolgicos. Prevalencia de demencia del 25%.

 La edad de inicio ms tarda de la enfermedad de Parkinson (ms de 60 aos) y dficit notables en la funcin ejecutiva y visuoespacial predicen el desarrollo de demencia posterior.

Demencia por VIH

El complejo cognitivo-motor asociado al VIH-1 puede dividirse en dos trastornos: una forma ms grave conocida como complejo demencia-SIDA y una forma menos grave denominada trastorno cognitivomotor asociado a VIH-1.

 La demencia est causada por el propio VIH, cuyas protenas pueden ser directamente txicas para las clulas cerebrales o, mediante su accin en las clulas gliales, pueden liberar productos txicos codificados por el genoma celular del husped. La gravedad de la demencia clnica generalmente se correlaciona con la gravedad de la enfermedad cerebral; los predictores ms slidos para el desarrollo de demencia son un bajo recuento de linfocitos T CD4+, anemia y presentar infecciones debidas al SIDA o a cncer.

 Los dficit neuropsicolgicos incluyen deterioro de la atencin y de la concentracin, retraso motor, enlentecimiento en el tiempo de reaccin, alteraciones de memoria y alteraciones de la personalidad/estado de nimo como apata e irritabilidad.

 Los estudios de imagen estructural que utilizan TC o RM muestran atrofia y desmielinizacin de la sustancia blanca subcortical. En las primeras etapas y etapas medias de la infeccin por VIH.

Demencia inducida por sustancias

La demencia persistente inducida por sustancias puede presentarse en asociacin con las siguientes clases de sustancias: alcohol; inhalantes; sedantes, hipnticos y ansiolticos; otras sustancias o desconocidas. Entre los medicamentos que pueden provocar demencia se han sealado anticonvulsivantes y metotrexato intratecal. Entre los txicos sealados como desencadenantes de sntomas de demencia se incluyen el plomo, el mercurio, el monxido de carbono, los insecticidas organofosfatados y los disolventes industriales.

 La demencia alcohlica se presenta en aproximadamente el 3% de los pacientes alcohlicos ingresados y se diagnostica en un 7% de los que consultan por deterioro cognoscitivo. Los factores de riesgo incluyen ser mujer, tener una edad superior a los 50 aos y la ingesta continuada de alcohol, ms que el consumo peridico.

Clnica
Los dficit neuropsicolgicos incluyen problemasen muchos aspectos de la memoria y en los nuevos aprendizajes, funciones visuoespaciales.

Estos dficit mejoran con la abstinencia, sobre todo durante los primeros 10 das, con cierta mejora limitada adicional medida a los 6 meses.

Sndrome de demencia depresiva

La depresin se suele encontrar en pacientes evaluados por deterioro cognoscitivo. Existen varias relaciones posibles entre depresin y demencia:
1) La depresin puede aparecer en respuesta al inicio del deterioro cognoscitivo. 2) Depresin y demencia pueden ser causadas por la misma enfermedad subyacente, como un accidente vascular cerebral o la enfermedad de Parkinson. 3) Los sntomas de la enfermedad demenciante pueden parecerse a los de la depresin y llevar a un diagnstico errneo de trastorno del estado de nimo. 4) la depresin puede causar un sndrome de demencia.

Las caractersticas clnicas del sndrome de demencia depresiva que revisaron Emery y Oxman (1992) son las siguientes: A diferencia de la demencia primaria, el tiempo transcurrido entre el inicio y la bsqueda de ayuda mdica es ms breve en el sndrome de demencia depresiva. En este sndrome se encuentra con mayor frecuenciauna historia previa de trastorno afectivo que en la demencia primaria. Los pacientes con sndrome de demencia depresiva manifiestan un estado de nimo deprimido e ideas delirantes en mayor grado que los pacientes con demencia primaria.

El deterioro conductual en los pacientes con demencia primaria se correlaciona ms con la gravedad de la disfuncin cognitiva que en los pacientes con sndrome de demencia depresiva.
En este sndrome la alteracin del sueo es ms grave e implica despertar precoz.

Clnica
A diferencia de los pacientes con demencia tipo Alzheimer, los pacientes con sndrome de demencia depresiva conservan la autoconciencia, mantienen intacto el reconocimiento y mejoran su ejecucin en memoria con pistas y organizacin del material. Los pacientes con demencia tipo Alzheimer presentan un lenguaje caractersticamente vaco, a menudo con errores parafsicos que no se suele observar en el sndrome de demencia depresiva.

Tratamiento
En el sndrome de demencia depresiva, los antidepresivos y la terapia electroconvulsiva deberan iniciarse basndose en los hallazgos de los sntomas depresivos intrapsquicos y de la alteracin caracterstica del sueo, ms que por la mera queja o presencia de deterioro cognoscitivo.

TRASTORNOS AMNSICOS

Trastornos amnsicos

Incapacidad de aprender informacin nueva, pese a la atencin normal y la capacidad de evocacin de informacin muy remota, sin que existan otros dficit cognoscitivos cualquier agente que lesione el circuito hipocampo-frnix-cuerpos mamilares-tlamo puede producir un trastorno amnsico

Principales causas
Causas de amnesia

traumatismo cerebral Sndrome de Wernicke-Korsakoff Accidente vascular cerebral Encefalitis herptica Anoxia Hipoglucemia

Causas de amnesia transitoria

Crisis convulsivas Epilepsia Episodios isqumicos Sndrome conocido como amnesia global transitoria

Trastornos amnsicos
a) Trastorno amnsico debido a enfermedad mdica b) Trastorno amnsico persistente inducido por sustancias c) Trastorno amnsico no especificado

 Procesos de codificacin de la memoria visual (80% de los recuerdos)

a) Codificacin visual

c) Recodificacin a formato auditivo-verbal

e) Almacenamiento eventual en la memoria a largo plazo

b) Almacenaje de la informacin en la memoria visual mediata

d) Retencin en la memoria a corto plazo

Principales alteraciones de la memoria Amnesia retrgrada (evocacin): Incapacidad de aprender nueva informacin. Amnesia antergrada (fijacin): Incapacidad para recuperar informacin anterior. Conservacin de Inteligencia Memoria procedimental Capacidad atencional/Memoria inmediata

Sntomas iniciales (posible confusin con delirio)

Otros sntomas asociados a trastornos amnsicos

Confusin Desorientacin temporoespacial Problemas de atencin Estados de fabulacin Nunca: Afasia, apraxia o agnosia (Delirio, demencia)
Amnesia global transitoria Sx de Korsakov

Alteraciones de la personalidad Apata Falta de iniciativa Fragilidad emocional Agitabilidad Perplejidad Aturdimiento Problemas atencionales

Diagnstico diferencial

Delirium

Demencia

Amnesia disociativa/Trastornos disociativos

Amnesia durante la intoxicacin por sustancias/Abstinencia

Trastorno amnsico debido a enfermedad mdica

Alteracin de la memoria a consecuencia de efectos fisiopatolgicos directos de una enfermedad.

Asociacin temporal entre el inicio, la reagudizacin o remisin de la enfermedad y la alteracin amnsica.

Establecer la presencia de la patologa relacin etiolgica

 Tumores, Alcoholismo Encefalopata

Diencfalo medio:

Lbulo temporal
Traumatismo Encefalitis herptica Anoxia

CAUSAS DE AMNESIA Amnesias crnicas /persistentes (>1mes) Extirpacin quirrgica de reas cerebrales temporales mediales Alcoholismo crnico con malnutricin (Sx de Kosakov) Lesiones talmicas Encefalitis herpticas Anoxia cerebral Hemorragas cerebrales/ Infartos cerebrales Tumores alrededor del 3er ventrculo Amnesias transitorias (<1mes) Traumatismo craneoenceflico Amnesia global transitoria Estado posictal transitorio

Trastorno amnsico debido a enfermedad mdica: Criterios para el diagnstico DSM-IV

Criterio A
El deterioro de la memoria se manifiesta por un dficit de la capacidad para aprender informacin nueva o por la incapacidad para recordar informacin aprendida previamente.

Criterio B
La alteracin de la memoria provoca un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representa una merma importante del nivel previo de actividad.

Criterio C La alteracion de la memoria no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium o de una demencia.

Cirterio D Demostracin, a travs de la historia, de la exploracion fisica o de las pruebas de laboratorio, de que la alteracion es un efecto directo de la enfermedad medica
Lesiones estructurales mediales de los lobulos temporales son frecuentes Ensanchamiento del 3er ventrculo o los dos cuerpos temporales. Atrofia

Trastorno amnsico persistente inducido por sustancias

La alteracin de la memoria es resultado de los efectos persistentes de una sustancia.

Pacientes >20 aos. Larga historia de abuso de la sustancia

Sustancias de abuso

Alcohol (No recuperacin) Sedantes Hipnticos Ansiolticos Otras

Iatrogenia

Antoconvulsionantes Metotrexato intratecal

Txicos

Plomo Mercurio Monxido de carbono Organofosforados Disolventes industriales

Trastorno amnsico persistente inducido por sustancias: Alcohol

Sndrome de Wernicke-Korsakoff: Ingesta abundante y crnica
Deficiencia de Tiamina Sustancia gris periventricular del 4 y 3 ventrculo
25% progresa

Sndrome de Korsarkoff

Encefalopata de Wernicke Cuadro clnico: Oftalmopleja Ataxia Confusin

Crtex cerebral

Afeccin: Memoria antergrada Confabulacin Prdida de instronspeccin Prdida de iniciativa

Toxicidad del etanol

Trastorno amnsico persistente inducido por sustancias: Criterios diagnsticos DSM-IV

Criterio A El deterioro de la memoria se manifiesta por un dficit de la capacidad para aprender informacin nueva o por la incapacidad para recordar informacin aprendida previamente. Criterio B La alteracin de la memoria provoca un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representa una merma importante del nivel previo de actividad.

Criterio C La alteracion de la memoria no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium o de una demencia, y se mantiene mas all de la duracion habitual de la intoxicacion o abstinencia de sustancias.

Criterio D Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fisica o de las pruebas de laboratorio, de que la alteracion de la memoria esta relacionada etiologicamente con los efectos persistentes de la sustancia.

Trastorno amnsico no especificado

No existen pruebas de su etiologa especfica, sin embargo si esta demostrado el deterioro de la memoria. Transitoria >1mes Crnica <1mes

Tratamiento de los trastornos amnsicos

a) Trastorno amnsico debido a enfermedad mdica: Etiolgico

b) Trastorno amnsico persistente inducido por sustancias: Alcohol Tiamina

Otros trastornos cognoscitivos: Trastorno cognoscitivo no especificado

Disfunciones cognoscitivas debidas a un posible efecto fisiopatolgico que no cumplen criterios para trastornos especficos.

Trastorno posconmocional
Deterioro adquirido de las funciones cognoscitivas, acompanado de sintomas neurocomportamentales especificos, que aparece tras un traumatismo craneoencefalico cerrado de suficiente gravedad para producir una conmocion cerebral importante.
Criterios especficos para traumatismo CE grave

Prdida de la consciencia <5min Amnesia postraumtica <12 hrs Patologa convulsiva (Primeros 6 meses)

Trastorno posconmocional: Criterios para el diagnstico DSM-IV

Historia de traumatismo craneoencefalico grave

Criterio A.

Criterio B.

Evidencia objetiva del deterioro de la capacidad para fijar la atencion o de la memoria a partir de los tests neuropsicologicos o tecnicas de evaluacion cognoscitiva cuantificada.

Criterio C.

<=3 de los siguientes por <3meses : Fatigabilidad facil, trastornos del sueno, dolores de cabeza, vertigo o inestabilidad, comportamiento irritable o agresivo con o sin provocacion, ansiedad, depresion o labilidad emocional, cambios de la personalidad, apatia o falta de espontaneidad

 Criterios B y C tienen su inicio postraumatismo o representan un empeoramiento significativo de Criterio D sntomas preexistentes.
Deterioro significativo de la actividad social o laboral y representan una disminucin Criterio E significativa del nivel previo de actividad Estos sntomas no cumplen los criterios diagnsticos de: demencia o cualquier otro Criterio F trastorno mental

Trastorno posconmocional: Diagnstico diferencial

Trastorno de somatizacin (Histeria)

Trastorno somatomorfo indiferenciado

Trastorno facticio

Trastorno de simulacin

Delirio

Trastorno neurocognoscitivo leve

Trastorno neurocognositivo leve

Aparicin de un deterioro de la actividad neurocognoscitiva debido a una enfermedad medica. Leve Compensacin de las alteraciones con esfuerzo adicional

Trastorno neurocognositivo leve: Etiologa

Enfermedades neurolgicas
Corea de Huntington Trastorno neurocognoscitivo relacionada con VIH Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Parkinson

Enfermedades autoinmunes
Lupus eritematoso sistmico

Enfermedades endocrinas
Hipotiroidismo o desequilibrios metablicos

Enfermedades infecciosas

Trastorno neurocognositivo leve: Criterios para el diagnstico DSM-IV

Criterio A: Afectacion de <1 de las siguientes areas cognoscitivas por <2 semanas.

(1) Deterioro de la memoria (reduccion de la capacidad para aprender o evocar informacion) (2) Alteraciones en el terreno ejecutivo (planificacion, organizacion, ordenacion y abstraccion)
(3) Alteraciones de la atencion o de la velocidad para el procesamiento de informacion (4) Deterioro de la capacidad perceptivo-motora (integracin visual, tctil o auditiva con act.motoras) (5) Deterioro del lenguaje

Trastorno neurocognositivo leve: Criterios de investigacin

Exploracin fsica o de laboratorio aporta pruebas objetivas de la enfermedad relacionada etiolgicamente Criterio B. Las anormalidades o el empeoramiento se ponen en manifiesto por test neuropsicolgicos o tcnicas de evaluacin cognoscitiva Criterio C cuantificada Deterioro social, laboral o de otras areas importantes de la actividad del individuo y r presentan un empeoramiento respecto Criterio D al nivel previo de funcionamiento. La alteracion cognoscitiva no cumple los criterios diagnosticos del delirium, la demencia o el trastorno amnesico y no se explica Criterio E mejor por la presencia de cualquier otro trastorno mental.

Trastorno neurocognositivo leve: Diagnstico diferencial

Demencia Delirium Trastorno amnsico

Trastorno posconmocional

Trastornos mentales (depresin mayor)

Deterioro cognoscitivo relacionado con la edad

Sntomas subjetivos de deterioro