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Dr. Rafael Hurtado Dr. Eduardo Bonnin Dra. Micaela Martnez MIP Silvia Hernndez MIP Rodrigo Rodriguez
Caso Clinico #1
Femenina de 35 aos de edad con antecedente de Ca folicular de tiroides tratada por tiroidectoma y yodo radiactivo. Gesta 0, sangrados menstruales abundantes por miomatosis uterina. Ha recibido transfusin previa. Presenta sndrome anmico caracterizado por palidez de mucosas, atrofia de papilas linguales, uas quebradizas, astenia, adinamia. Se solicita Perfil de Anemia.
Caso Clinico 2
Paciente femenina de 35 aos de edad, medio socioeconmico bajo, multiparidad gesta VI, para VI. Padecimiento desencadenado durante la ltima gestacin la cual no tuvo control prenatal, manifestado por palidez intensa y disnea de medianos esfuerzos. En el posparto inmediato amerit transfusin. A la exploracin fsica en el puerperio mediato se encontraron mucosas intensamente plidas, atrofia de papilas linguales, soplo sistlico funcional plurifocal, no existen adenomegalias ni hepatosplenomegalia.
Anemia
Definida como una masa de eritrocitos insuficiente para transportar el O2 a los tejidos perifricos de manera adecuada, as como una disminucin de los niveles normales de hemoglobina.
Para ver esta pelcula, debe disponer de QuickTime y de un descompresor TIFF (sin comprimir).
Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008
Anemia
Hemoglobina (OMS: mujeres < 12g, hombres <13 g a nivel del mar). Hematocrito. Concentracin de eritrocitos (menos fiable).
Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008
Hemoglobina
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Formada por: 4 cadenas polipeptdicas (globinas) unidas a un grupo Hemo. Hemo esta conformado por: 1. SuccinilCoA + glicina = pirrol. 2. 1 pirrol x 4 = Protoporfirina IX. 3.La protoporfirina IX + Fe = HEMO
Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008
Hemoglobina
Cifras de Hb (mg/dl) en la Cd. De Mxico Normal + 2 DE Hombre Mujer Embarazo 17.4 14.6 19.2 16.6 12 +- 2 - 2 DE 15.6 12.6
Valores en ancianos
1/3: Anemia por deficiencia nutricional. 1/3: por enfermedad crnica o IRC.
Hemoglobina
Aumenta 1 mg/dl por cada decremento de 3 - 4% de SaO2. Fumadores: > 1 cajetilla/da aumenta de 0.5 - 1 mg/dl. Raza negra: Valores menores de 0.5 mg/dl.
Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005
Concentracin relativa de la Hb intracelular. Uso principal para esferocitosis hereditaria: > 36%.
Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004
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Anemias
Recordar!! -Valores en limite inferior no implica optimo en cuanto a morbi mortalidad. Limitaciones
BH
Patel KV, Racial variation in the relationship of anemia with mortality and mobility disability among older adults. Blood. 2007 Feb 6
Clasificacin de la OMS
Clasificacin OMS Grado I Grado II Grado III Grado IV 10 - 13 mg/dl 8 - 9.9 mg/dl 6 - 7.9 mg/dl < 6 mg/dl
http://www.who.int/en/
Anamnesis
Inicio. Antecedentes transfusionales. Hbitos nutricionales (pica:anemia ferropnica). Ingestin de alcohol. Hiporexia, fiebre, diaforesis, prdida de peso. Parestesias en calcetn: Def. B12.
Cuadro clnico
Fatiga Disnea Taquicardia Palpitaciones Insuficiencia cardiaca en pacientes con enfermedad CV previa
Manifestaciones Clinicas
O2
25%60%
8-9 g/dL
FC Gasto
5 g/dL (Htc15 %)
Signos/Sintomas
Compensacion inadecuada
Weiskopf RB; Viele MK, et al, Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic anemia. JAMA 1998 Jan 21;279(3):217-21. www.themegallery.com
Exploracin fsica
Inicio insidioso:
Palidez de tegumentos. Choque de punta aumentado. Amplia presin de pulso. Taquicardia en presencia de ejercicio. Soplo mesosistlico u holosistlico en la punta o el borde del esternn con irradiacin a cuello.
Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004
P a r a v e r e s t a p e lc u la , d e b e d is p o n e r d e Q u ic k T im e y d e u n d e s c o m p r e s o r T IF F ( s in c o m p r im ir ) .
Exploracion
Petequias
Rectal
Linfadeno (1) Nardone DA, Usefulness of physical examination in detecting the presence or absence of anemia, Arch Intern Med 1990 Jan;150(1):201-4
www.themegallery.com (2)Ruiz MA, The clinical detection of scleral icterus: observations of multiple examiners., Mil Med 1997 Aug;162(8):560-3.
Exploracin fsica
Inicio:
Agudo: Signos de hipovolemia e hipoxia. Prdida > 30% en <12h: Hipotensin postural + taquicardia con ejercicios. Prdida > 40%: Datos de choque.
Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005
Abordaje
Biopsia Supresion medular?
Tiene deficit de Ac folico O B12? Por que?
Ac Folico/ B12?
Cinetica de hierro
Hierro?
Hemolisis?
BH
Sangrado?
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Abordaje
Produccion Destruccion Hemorragia Tamao Color Forma
Tratamiento
Tefferi A, Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis Mayo Clin Proc 2008 Oct;78(10):1274-80
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Alteraciones en BH
Alteraciones en Biometra hemtica VCM Microctica Normoctica Macroctica HCM Normocroma Hipocroma < 80 fl 80 - 100 fl > 100 fl 32 +-2 pg < 30 pg
Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008
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Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005
Cintica de Hierro
Cintica de Hierro Talasemia Def. Fe Fe srico TIBC Sa % Ferritina
Inflamacin crnica
Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005
Anemia macroctica
P ra v r e a e sta p lc la d b e u , e e d o e d Q ic T e yd isp n r e u k im e u d sc m re r T F (sin c m rim n e o p so IF o p ir).
P r v re t p lc l , d b aa e s a e u a ee d p n rd Q i k i e yd i oe e u T e s c m u d s o pe o T F( i c mrm) n e c mr s r I F sn o pi i . r
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VCM
HCM
Reticulocitos
Es un eritrocito joven que contiene RNA ribosmico residual que puede teirse con azul de metileno. Durn aproximadamente 24 h en la circulacin de sta forma. Nos dice si la falla se encuentra en la produccin de eritrocitos.
Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005 Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004
Reticulocitos
Reticulocitos Cuenta de reticulocitos Correccin de reticulocitos Valores % reticulocitos en Hto # reticulocitos x Hto 45 1 - 2%
Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008
Reticulocitos
Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005
Eritropoyesis eficiente:
Niveles del ndice de produccin de reticulocitos 3 veces > que lo normal. Anemia por hemorragia o por hemlisis. Solicitar Bilirrubina indirecta + LDH.
Eritropoyesis ineficiente:
Bilirrubina indirecta elevada. LDH elevada. Niveles de haptoglobina bajos. Hemoglobinemia. Hemlisis intravascular Hemoglobinuria. Hemosiderina urinaria.
FROTIS SANGUNEO
Frotis sanguneo
Se puede observar:
Forma Macrocitosis y microcitosis. Tamao normal: Igual que ncleo de linfocito. La palidez central es de1/3 a la 1/2 de ste. ( > = hipocroma).
Eritrocitos Normales
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GRACIAS
CASOS CLNICOS
Caso clnico
Impresin diagnstica? Grado de anemia segn la OMS? Tipo de anemia? Regenerativa o arregenerativa? ndice de produccin de reticulocitos? Tratamiento?
BIBLIOGRAFA
Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005 Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004 Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008