Pancreatitis

CASO CLINICO

Interno de medicina: Heitz Baptiste

Historia clinica
Paciente de 52 aos con antecedente de

hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia en tratamiento farmacolgico. Fumador de 20 cigarrillos diarios y bebedor moderado.

Acude a Urgencias por clnica consistente en dolor

abdominal no irradiado de intensidad progresiva, sin fiebre, ictericia ni coluria. Hbito intestinal sin cambios llamativos. Nauseas sin vmitos. No sangrado en heces ni va oral.

EXPLORACION FISICA
Paciente afebril, ABEG, BEH, BEN, LOTEP. TA: 160/100; FC: 90 ppm; T: 36,5 C FC: 22 Cabeza y cuello: Pupilas isocricas normorreactivas,

Ausencia de masas o visceromegalias. Pulsos carotideos rtmicos simtricos, sin alteraciones. Torax: AC: Rtmica sin soplos ni ruidos patolgicos. AP: Murmullo vesicular ligeramente disminuido en ambas bases aunque conservado en el resto de campos pulmonares. Abdomen: Blando depresible, con ruidos intestinales presentes, dolor a la palpacin en epigastrio e hipocondrio derecho con signo de Murphy positivo. Extremidades sin edemas con pulsos perifricos palpables.

DATOS COMPLEMENTARIOS

SE: Leucos 9650 (N 80- L 15- M 3); Hties.

5.270.000; Hb: 15, HCto; 44%; Plaq. 279.000. Gluc 122; Cr. 0,9; Ca 7,9; Na 146; K 3,4; PT 5,9; Alb. 3,7; BT 4,8; BD 0,5; GGT 301; TGO24; TGP201; LDH 544. Amilasa en suero: 837 UI/l. PCR 34 mg/dl. VSG 63

IMAGENES
Rx Torax: ICT conservado con senos costofrnicos

libres, sin alteraciones parenquimatosas visibles Eco Abdominal: Engrosamiento mural de la vescula biliar con presencia de mltiples clculos, va biliar no dilatada as como engrosamiento de la glndula pancretica. TC abdominal: Aumento de tamao de la glndula pancretica con bordes desflecados y afectacin de la grasa peripancretica en relacin con una pancreatitis aguda. No se aprecian reas de necrosis. Pequea cantidad de lquido libre. Resto sin alteraciones.

Evolucion
Con el diagnstico de pancreatitis aguda ingresa para

tratamiento con dieta absoluta, sueroterapia, analgesia, proteccin gstrica evolucionando de forma satisfactoria sin presentar fiebre ni datos de complicacin en ningn momento. Ante la sospecha de la existencia de una colecistitis litiasica como causa inmediata del problema se programa para realizacin de colecistectoma.

PANCREATITIS AGUDA

Pncreas
Est rodeada por el estmago, el intestino delgado, el hgado, el bazo, y la vescula biliar.

Partes del pncreas

Conducto de Wirsung
En la porcin inferior de la cabeza se une al conducto coldoco acabando en la ampolla de Vater que se introduce en el duodeno descendente

Pncreas
FUNCION EXOCRINA
Constituida por clulas epiteliales dispuestas en estructuras esfricas u ovoides huecas (acinos pancreticos). Acinos pancreticos glndulas exocrinas producen enzimas que ayudan ala digestinamilasas, lipasas y proteasas

FUNCION ENDOCRINA
Se agrupa en islotes de Langerhans, que consisten en cmulos de clulas secretoras de hormonas que producen insulina, glucagn y somatostatina.
Clulas alfa: glucagn Clulas beta: insulina Clulas delta: somatostatina

amilasa, lipasa, tripsingeno, quimotripsingeno, procarboxipeptidasa A y B, ribonucleasa, deoxyribonucleasa, proelastasa e inhibidor de la tripsina

Definicin
Inflamacin aguda del pncreas desencadenada

por la produccin o activacin inadecuada de las enzimas pancreticas.

Lesin tisular Respuesta inflamatoria local Compromiso de otros tejidos y sistemas

Epidemiologia
Incidencia de 2,7 cada 100.000 en pacientes menores de 15 aos,

aumentando en 100 veces para el rango 15-44 aos y de 200 veces en mayores de 65 aos. PA: 80% PA leve: 80% mortalidad < 5-15% PA severa: 20% mortalidad 20-30%

Mortalidad: Global del 10 %. Pancreatitis Alcoholica- mortalidad global del 10 %. Pancreatitis Litiasica- mortalidad del 10 al 25 %. PA biliar: 40-60% PA alcohlica

Etiologa mas frecuentes:

1. 2.

ETIOLOGIA
Causas obstructivas coledocolitiasis tumores parsitos alcohol frmacos insecticidas organofosforados hipertrigliceridemia hipercalcemia accidental iatrognico (post OP, post CPRE) virus: parotiditis, VHA, VHB, EB bacterias: mycoplasma, campylobacter parsitos: ascaris, criptosporidium, toxoplasma isquemia hipoperfusin embolias vasculitis

Toxinas y frmacos

Causas metablicas Trauma Infecciosas

Vascular

Idioptica

Clasificacin
Leve
Sin compromiso sistmico ni complicaciones locales Recuperacin sin incidentes antes de 3 das, con terapia mnima de hidratacin y analgesia. Muchas de ellas pasan desapercibidas. TAC de abdomen es normal o slo revela edema pancretico (Balthazar A o B).

Severa
Asociada con falla orgnica y/o complicaciones locales. Se caracteriza por tener 3 o ms criterios de Ranson, u 8 o ms puntos APACHE II. En general representa necrosis pancretica.

Pancreatitis Biliar

Solo del 1 al 8 % de los pacientes con litiasis biliar desarrollan esta enfermedad.

Fisiopatologa
Regulacin de la secrecin pancretica:
Influencias

de los sistemas hormonal y nervioso en ntima interaccin. El cido estomacal es el estmulo para la liberacin de secretina, que a su vez estimula la secrecin de jugo pancretico. El sistema nervioso parasimptico ejerce un control sobre la secrecin pancretica.

Fisiopatologa
Activacin de enzimas pancreticas en la patogenia de la pancreatitis aguda
1.

Fase inicial:
Se caracteriza por la activacin intrapancretica de enzimas digestivas y por la lesin de clulas acinares.

2.

Segunda fase:
Comprende la activacin, quimiotraccin y secuestro de neutrfilos en el pncreas Origina una reaccin inflamatoria intrapancretica de intensidad variable.

Fisiopatologa
3.

Tercera fase:
Se debe a los efectos de las enzimas proteolticas y de mediadores activados, liberados por el pncreas inflamado, en rganos distantes. Las enzimas proteolticas activadas digerir tejidos pancreticos y peripancreticos activan otras enzimas como la elastasa y la fosfolipasa.

las enzimas activas digieren las membranas celulares

Protelisis Edema Hemorragia intersticial Dao vascular Necrosis

FISIOPATOLOGIA
NORMAL
Enzimas pancreticas inactivas (pro-enzimas)

Enzimas duodenales
Pro-enzimas pasan al espacio extracelular y duodeno Enzimas activas

PANCREATITIS AGUDA
Litiasis-Alcohol Alteracin barrera proteccin celular?? Enzimas duodenales
Enzimas pancreticas inactivas (pro-enzimas)

Activacin intraglandular e intracelular

Autodigestin (necrosis)

Clnica
Dolor abdominal Caractersticas del dolor:
constante, en el epigastrio y la regin periumbilical se irradia hacia espalda, trax y flancos. ms intenso en decbito supino y suele aliviarse flexionando las rodillas contra el trax.

Otros sntomas: distensin abdominal, leo, vmitos,

fiebre, taquicardia y menos frecuentemente masa abdominal palpable. orgnica mltiple y sepsis.

En algunos pacientes se puede encontrar shock, falla

Examen clnico
Puede existir poca correlacin entre la intensidad del

dolor y los hallazgos de la exploracin abdominal. A la palpacin dolor y empastamiento en epigastrio y abdomen superior Con frecuencia existe distensin abdominal y ausencia de peristaltismo. En casos ms graves puede encontrarse hipotensin, sudoracin profusa, taquicardia.
La equimosis periumbilical (signo de Cullen) o en flancos

(signo de Gray-Turner) son raros e indican mal pronstico.

Signo de Cullen

Signo de Grey Turner

Exmenes de laboratorio
Amilasa x3 Se eleva a las 2-4 horas d iniciado el proceso Se mantiene elevada promedio de 3 das Sensibilidad 91-100%, especificidad 71-98% Amilasa normal no descarta pancreatitis y no evala severidad Lipasa X2 Se eleva a las 4-8 horas d iniciado el proceso, pico a las 24 horas Se mantiene elevada 7-14 das Sensibilidad 100%, especificidad 99% No evala severidad

Se eleva tambin en: parotiditis, post Se eleva tambin en: enfermedad CPRE, insuficiencia renal (clearance), ulcero pptica, colecistitis aguda, IRA, salpingitis, peritonitis, oclusion etc. intestinal, UP perforada, embarazo etc.

Exmenes de laboratorio
Hemograma (Hto 44%) AGA

Glucosa, urea y

creatinina (> de 1.8 mg/dl ) LDH TGO-TGP Calcio BUN PCR (>150 mg/l ), VPN 94%

TP TTP
FA GGT Electrolitos Bilirrubinas

Triglicridos (>1,000 mg/dl )

Imgenes
TAC Gravedad y seguimiento El mejor momento para realizar el primer TAC es despus de 72 horas Drenaje percutneo Rx trax: d/c complicaciones, atelectasia, derrame pleural, ICC, neumoperitoneo. Rx abdomen: leo, espasmo de un segmento del colon, clculos biliares calcificados, calcificaciones pancreticas, ascitis. Ecografa abdominal: Se solicita para descartar el origen litisico de la PA y detectar signos de obstruccin de la va biliar. CPRE

DIAGNOSTICO
Diagnostico de Pancreatitis Aguda :2 de 3 criterios:
1.Dolor abdominal caractersticos de pancreatitis aguda 2.Amilasa y/o lipasa aumentadas en mas de 3 veces su valor normal 3.Imagen (TC) con hallazgos caracterstico pancreatitis

Pancreatitis aguda leve Pancreatitis (edematosa) intersticial Disfuncin de rgano extra pancretico nulo o mnimo Recuperacin sin complicaciones 70 a 80% de casos, mortalidad del 1%

Pancreatitis aguda Severa Falla de rgano Complicaciones: Necrosis, abscesos o pseudoquistes. 20 a 30% de casos, mortalidad 20 a 30%.

Criterios de Ranson

Pancreatitis OH Al ingreso Edad Leucocitos Glucosa LDH AST (TGO) > 55 aos 16,000/mm3 > 200 mg/dl >350 UI/L >250 UI/l

Pancreatitis No OH >70 aos >18,000/ mm3 >220 mg/dl >400 UI/l >250UI/l cada > 10% < 8 mg/dl > 5 mg/dl > 4lt > 5 mEq/l

48 horas Hto Ca+2 PaO2 BUN Albmina

cada > 10% < 8 mg/dl (2 mmol/l) < 60 mmHg > 5 mg/dl < 3.2 mg/dl Secuestro de fluidos > 6 lt Dficit de base > 4 mEq/l Factores de riesgo 02 34 56 >6

tasa de mortalidad < 1% 15 % 40 % 100 %

Criterios de Balthazar
Grado A Grado B Pncreas normal Aumento de tamao focal o difuso del pncreas, incluyendo: contornos irregulares, atenuacin heterognea del pncreas, dilatacin del ducto pancretico, pequeas colecciones liquidas dentro del pncreas, sin evidencia de enfermedad peri pancretica. Alteraciones pancreticas intrnsecas asociadas con: aumento de la densidad peri pancretica difusa y parcial, que representa cambios inflamatorios en la grasa. Coleccin liquida nica o flemn nico bien definido Dos o mltiples colecciones liquidas pobremente definidas o presencia de gas en o adyacente al pncreas. ndice de severidad en TC Balthazar puntos % necrosis puntos A 0 0 0 B 1 30 2 C 2 30 50 4 D 3 > 50 6 E 4 Suma de los puntos en TC = ndice de severidad Complicaciones 8% - muerte 3% 03 Complicaciones 35% - muerte 6% 46 Complicaciones 92% - muerta 17% 7 - 10 Grado C Grado D Grado E

Mujer de 62 aos con PA. Balthazar E al ingreso.

Control a los 20 das de hospitalizacin. Se sospecha coleccin infectada y se realiza puncin encontrndose Enterococo Aglomerans, se trata con antibiticos.

Control a los 30 das, posterior al cual se opera, encontrndose biliperitoneo infectado con necrosis vesicular. Se realiza drenaje vesicular

Control a los 60 das de hospitalizacin. Por aumento de la infeccin peripancretica se reopera dejandose drenaje quirrgico ms antibiticos. Fstula pancretica y coleccin infectada.

Control tomogrfico a los 10 meses despus de la PA. Pncreas de aspecto normal.

Complicaciones
Locales
Necrosis

Generales
Pulmonares: derrame, atelectasia, absceso mediastino, SDRA

Acumulacin de liquido pancretico

Cardiovasculares: hipotensin, hipovolemia, IMA, derrame pericrdico

Digestivas: hemorragia digestiva por UP y gastritis erosiva Renales: oliguria, hiperazoemia, trombosis arteria o venas renales Metablicas: hiperglucemia, hipercalcemia, hipertrigliceridemia,

Absceso pancretico Pseudoquiste pancretico Ascitis pancretica Pancreatitis hemorrgica

Tratamiento
Manejo pancreatitis biliar leve:
evitar la estimulacin de la secrecin pancretica
controlar el dolor mantener el equilibrio hidro-electroltico

NPO, hidratacin EV, control BHE, analgesia.

Tratamiento
* SNG en casos que exista leo o vmitos frecuentes * ATB solo si se demuestra necrosis o foco sptico asociado.
Reiniciar alimentacin: Cede el dolor (no analgsicos por 24 hrs) Presencia de RHA, elimina flatos y se retire SNG (si se a usado) Reiniciar dieta progresivamente Programar para colecistectoma: Cuadro clnico a remitido A iniciado tolerancia oral

Tratamiento
Manejo pancreatitis biliar severa:

Reposo intestinal - NPO - SNG Hidratacin EV Analgesia Monitorizacin hemodinmica Correccin de la glicemia, trastornos hidroelectrolticos y cido base

El uso de antibitico profilaxis est justificado slo en

presencia de colecciones y necrosis pancretica antibioticos que concentren en el parenquima pancreatico: imipenem, fluoroquinolonas, clindamicina, metronidazol

Tratamiento
CPRE

Est indicada su realizacin en las primeras 72h de comienzo del dolor en los siguientes casos:
PA severa de etiologa biliar Colangitis Ictericia Dilatacin significativa del coldoco

Si la condicin del paciente no mejora dentro de 48 h a pesar de la resucitacin intensiva, la CPRE teraputica est indicada.

Tratamiento
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Las indicaciones son:
Necrosis

infectada (36 a 71% de las necrosis) Absceso pancretico (luego de la 5ta sem) Pseudoquiste infectado o complicado No respuesta a tto conservador en UCI a las 72hrs
El riesgo de infeccin puede aparecer en la primera semana lo que no es muy frecuente, aumenta en la segunda semana con un rango del 36-47 % y en la tercera un mximo de incidencia del 60-71 %.

Tratamiento
CRITERIOS DE VALORACIN POR UCI
Los criterios para considerar ingreso en UCI son:
Inestabilidad

hemodinmica, fallo de rgano (insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal), que no ceden con el tratamiento enrgico inicial. ndice de severidad de la PA por TC >6 puntos. Presencia de enfermedad concomitante subsidiaria de UCI.

COMENTARIOS
La pancreatitis aguda se asocia en muchos casos con

patologa biliar. En este caso se evidencia clculos, la causa principal de estas denominadas pancreatitis biliares. El cuadro es limitado, en oposicin a lo que en muchos casos resulta un cuadro fulminante que requiere cuidados intensivos.

COMENTARIOS
En estos casos se ha de realizar un tratamiento

sintomtico controlando el equilibrio hidroelectroltico y un soporte vital bsico controlando la evolucin para evitar que se complique, lo que indicara la necesidad de atencin en Unidad de Cuidados Intensivos. Los principios clave del tratamiento de la PA son mantener al paciente a dieta absoluta, aporte de lquidos y electrolitos, junto con la analgesia.

COMENTARIOS
Se ha de procurar el reposo intestinal con aspiracin

gstrica que evite el paso de contenidos al duodeno y en algunos casos se ha indicado la nutricin enteral distal al ngulo de Treitz. En este caso clinico se propone la realizacin de colecistectoma, dado el riesgo de nuevo cuadro que puede ser mas grave.

Bibliografa

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 ... la mas terrible de todas las calamidades que pueden ocurrir en relacion con las viseras abdominales. Lo repentino de su inicio, la agonia ilimitable que la acompaa y la gran mortalidad hacen que sea la mas formidable de las catastrofes ... B. Moynihan 1925

Gracias.