DEFINICIN Inflamacin aguda del apndice cecal.

Embriologa
INTESTINO PRIMITIVO:
*
Intestino anterior: Faringe y sus derivados, aparato respiratorio distal, esfago, estmago, duodeno, hgado, pncreas y aparato biliar.

* Intestino medio:
Porcin distal del intestino delgado, ciego, apndice, colon ascendente, porcin proximal de colon transverso. * Intestino posterior:
Porcin distal de colon transverso, colon descendente, colon sigmoides, recto, porcin superior del canal anal, epitelio de vejiga urinaria y mayor parte de uretra.

Embriologa
Intestino medio alargndose. Asa de intestino medio proyectada en el interior del cordn umbilical. Herniacin umbilical fisiolgica.

Embriologa
Asa de intestino medio: extremo craneal y caudal. Extremo craneal: asas intestinales. Extremo caudal: divertculo cecal. Dentro del cordn umbilical rotacin del asa media.

Embriologa
Intestino delgado regresa primero, rotacin 180 Ciego y apndice en contacto con el borde caudal del hgado, comenzando a crecer hacia abajo en la fosa iliaca derecha.

Embriologa
Desarrollo del apndice cecal
A - Seis semanas. B - Ocho semanas. C- Doce semanas. D - Al nacer. E - Nio.

El apndice es: Visible por 1ra vez en la 8va semana del desarrollo embrilgico

* Apndice localizado en el IG en la confluencia de las 3

* Longitud 6- 10 cm.

tenias

* Con mesenterio propio, por eso tiene diversas posiciones con respecto al ciego y cavidad
abdominal.

Embriologa
Localizacin
64% retrocecal 32% pelviano 2% laterocecal externa 1% laterocecal interna 0,5% retroileal

Histologa
Mucosa Sub-mucosa Muscular Serosa.

Apendicitis aguda
Epidemiologa:
Causa ms comn de abdomen agudo quirrgico.
Rara en lactantes. Incidencia aumenta en la infancia con mxima

frecuencia en la adolescencia. Igual en ambos sexos.

Apendicitis aguda
Epidemiologa
Incidencia: 16 por cada 1000 habitantes.

80% entre la segunda y tercera dcada de la vida.

Mortalidad 1.3%.

Apendicitis perforada 8.4%.

En ancianos 15%.

La obstruccin del lumen apndice cecal estrecho inicia la apendicitis aguda. La obstruccin puede deberse a muchas causas,

*Hiperplasia Linfoide (relacionada con enfermedades virales incluyendo infeccin respiratoria superior, mononucleosis, gastroenteritis), *Fecalitos *Parsitos (10%) *Cuerpos extraos *Enfermedad de Crohn *Cncer primario o metastsico *Sndrome carcinoide.
La hiperplasia linfoide es la ms comn en nios

CLASIFICACIN DE APENDICITIS AGUDA SEGN FASE EVOLUTIVA

*Apendicitis Congestiva o Catarral *Apendicitis Flemonosa o Supurativa *Apendicitis Gangrenosa o Necrtica

*Apendicitis Perforada

* FASE CATARRAL con Dolor Visceral

* Obstruccin de la luz apendicular * Acumulacin de secrecin mucoide

con aumento de la presin intraluminal por carencia de elasticidad de la serosa apendicular apendicular y

* Medio ideal para el inicio del crecimiento bacteriano * Obstruccin del drenaje linftico con edema
ulceraciones de la mucosa

No obstructiva, en la que la inflamacin se limita a la mucosa y a la submucosa.

Fase Catarral:

Inicialmente por una serosa deslustrada, congestiva y mate que significa para el cirujano una apendicitis simple o catarral.

FASE FLEMONOSA con dolor Somtico

oContinua la secrecin mucoide, crecimiento bacteriano y edema

apendicular

oMayor aumento de la presin intraluminal y tisular oObstruccin del Flujo venoso y arterial

o Invasin bacteriana invade la pared apendicular hasta la serosa

con formacin del liquido inflamatorio que irrita el peritoneo parietal

Casi siempre obstructiva, con pus en el interior del apndice. El apndice se encuentra erecto y turgente, a causa de la presin intraluminal provocada por el pus.

Fase Flegmonosa:

Al avanzar el proceso con una inflamacin aguda bien desarrollada, el intenso exudado constituido por neutrfilos produce una cubierta de fibrina. Este aspecto corresponde al estado supurado o flemonoso de la apendicitis aguda.

* FASE GANGRENOSA oTrombosis

venosa y arterial

oProduccin de pequeos infartos en la pared apendicular

oDesarrollo de microperforaciones con escape de bacteria con

invasin de la cavidad peritoneal

Aparecen en la pared apendicular placas de necrosis

* Fase Gangrenosa:

*FASE PERFORADA
oInfarto gangrenoso de la pared apendicular
oPerforaciones macroscpicas del borde antimesentrico oSalida de Material Purulento Franco a la cavidad
peritoneal

Fase Perforada:

Si el proceso contina avanzando la necrosis y ulceracin de la mucosa se acenta, trombosis venosa del mesoapndice formacin de un absceso, rotura y perforacin de la pared determinando una peritonitis

Al ocurrir la perforacin del apndice el cuadro clnico puede evolucionar a:

- Peritonitis localizada: Coleccin purulenta periapendicular que se puede extender hacia la gotera clica derecha o hacia la pelvis. El resto de la cavidad no se encuentra comprometida. - Peritonitis generalizada:

Presencia de material purulento en toda la cavidad abdominal (interasas, goteras clicas y espacios subfrnicos).
- Plastrn apendicular: El epipln y las asas adyacentes envuelven el apndice perforado para limitar la extensin del proceso inflamatorio y evitar la contaminacin de la cavidad abdominal.

1.

Apendicitis Aguda Incipiente:

Membrana roja, mate y granular por reaccin inflamatoria de la serosa.

2.
*

Apendicitis Supurada Aguda:

Abscesos dentro de pared, ulceraciones y focos de necrosis supurada en mucosa por reaccin fibrinopurulenta en la serosa.

3.
*

Apendicitis Gangrenosa Aguda:

Ulceracin verdosa hemorrgica de la mucosa y necrosis gangrenosa color negro-verdoso en pared hasta la serosa.

CRITERIO CLNICO
44% de los pacientes se presenta con sntomas y signos atpicos

*PUNTO DE MCBURNEY
consiste en dolor a la palpacin superficial y no brusca, punto ubicado, trazando una lnea imaginaria que va desde la espina ilaca anterosuperior y derecha del hueso ilaco hasta el ombligo, punto que se encuentra en los 2/3 externo de esta lnea

* Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca

derecha.

*
* Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho
y rotar la cadera hacia adentro.

*
* Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexin
activa de la cadera derecha.

*
* Incremento del dolor en la FID con la tos.

Escala de Alvarado para apendicitis

Valor _____________________________________________________ Sntomas: M Migracin del dolor A Anorexia N Nuseas/vmitos T Hipersensibilidad en CID R Rebote E Elevacin de la T > 38C 1

1 1
2 1 1

Signos:

L Leucocitosis >10.500 2 S Cambio a la izquierda 1 ______________________________________________________ Laboratorio: Valores > igual a 7 es diagnstico de apendicitis entre 4 6 no es concluyente < de 4 es poco probable Scores diagnsticos no han mejorado significativamente la seguridad diagnstica en casos intermedios, til en casos obvios.

Hemograma
El diagnstico se realiza en base a la historia y el examen fsico, sin embargo debido a que ms del 44% de los pacientes se presenta con sntomas y signos atpicos es conveniente solicitar exmenes de laboratorio para apoyar el diagnstico. En el proceso inflamatorio que se inicia, los leucocitos son los primeros en aumentar a expensas de los linfocitos, esto se refleja en un recuento alto a las pocas horas de iniciada la sintomatologa. Despus de las 48 horas puede haber un secuestro celular en el tejido inflamado disminuyendo los leucocitos circulantes, lo que explicara que en algunos casos existe una leucopenia relativa.

Diversos trabajos muestran una alta correlacin entre leucocitosis y desviacin izquierda con apendicitis aguda

Protena C reactiva
El valor considerado normal no debe superar los 6 mg/dl. Se ha demostrado que la PCR aumenta significativamente despus de las 24 horas de iniciado los sntomas, independientemente de la rapidez del proceso inflamatorio, por lo que su valor puede ser normal durante las primeras horas de evolucin. En un anlisis que se realiz en 111 pacientes operados de apendicitis aguda, el valor promedio encontrado fue de 7,41 (0-12 hs.), 31,48(12-24 hs.), 97,03 (24-48 hs.) y de 124.76 (>48 hs.). Cuando se combina con el recuento de blancos y la desviacin izquierda en el hemograma, llega a una sensibilidad de un 98%.

La protena C reactiva (PCR) es una protena no glicosilada sintetizada por los hepatocitos en respuesta a procesos inflamatorios, infecciosos o de dao tisular. Se fija a los polisacridos y fosforilcolina de superficies microbianas actuando como opsonina, facilitando de esta manera la fagocitosis de bacterias especialmente las encapsuladas; tambin acta en la activacin del sistema de complemento.

 Imagenologa Ultrasonido : Femeninas en edad frtil, masa , nios; cuadro atpico, diagnstico diferencial.

Criterios: asa no peristltica, no compresible, > 5mm dimetro, pared

engrosada >2mm, lquido periapendicular. TAC: con contraste rectal en apendicitis infantil. Escala Alvarado 4 6 Laparoscopa diagnstica La observacin hasta que aparezcan sntomas y signos definidos es peligrosa y no se aconseja.

MANEJO
a. Medidas de soporte NPO

SNG a gravedad condicional a vmito y/o distensin abdominal

Hidratacin con dextrosa al 5% + ClNa 20% dependiendo del estado hdrico del paciente.

Hidratacin endovenosa
DESHIDRATACION LEVE MODERADA SEVERA VOL (cc/kg/da)* 150 - 160 160 - 180 180 - 200 VOL (m2/sc)** 2000 - 2400 2500 - 2900 3000 - 3500

* Necesidad de agua en nios con menos de 10 Kg de peso. ** Necesidad de agua en nios con ms de 10 Kg de peso.

Tratamiento farmacolgico
En apendicitis aguda congestiva no usar antibiticos. En apendicitis aguda supurada: cloramfenicol por 3 a 7 das. Apendicitis gangrenosa: cloranfenicol metronidazol + amikacina, por 7 a 10 das Apendicitis perforada: metronidazol clindamicina + amikacina ceftriaxona, por 10-14 das. En apendicitis con masa abdominal no disecable, antibiticos endovenosos por 2 3 semanas con: metronidazol clindamicina + amikacina ceftriaxona. En apendicitis con masa abdominal fra: antibiticos endovenosos por 2 a 3 semanas con: cloranfenicol, metronidazol clindamicina + amikacina ceftriaxona. Metamizol: 10 mg/Kg/dosis IM condicional a fiebre. Ketorolaco: 0.5 mg/kg/dosis c/8hrs EV por 2 das y luego condicional a dolor. Ranitidina: 1mg/Kg/dosis c/8 hrs EV hasta el inicio de la va oral.

ANTIBIOTICO Cloramfenicol Metronidazol Clindamicina Amikacina Ceftriaxona

DOSIS 100mg/Kg/da c/6hr EV 7.5mg/Kg/dosis c/ 8hr EV 20-40mg/Kg/da c/6hr EV 7.5mg/Kg/dosis c/12 hr EV 100 mg/kg/da c/12 hr EV

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL . Depende de : sexo , posicin anatmica y etapa del proceso. Precisin diagnstica preoperatoria puede ser del 85%.

En Mujeres
Enf inflamat plvica Folculo Graft roto Quiste ovario roto/torsionado Embarazo ectpico roto Endometriosis OTROS Adenitis mesentrica En Hombres Orquiepididimitis D Torsin testicular D Clico nefrtico D

Gastroenteritis aguda
Intususcepcin

COMPLICACIONES
Evisceracin. Fstula estercorcea.

Dehiscencia de herida operatoria.

Infeccin de herida operatoria.

Absceso intraabdominal.
Obstruccin por bridas y adherencias.

CRITERIOS DE ALTA
Paciente que tolera la dieta completa. Afebril por 48 horas. Sin complicaciones. Herida operatoria en buenas condiciones.

No requiere tratamiento endovenoso.

BIBLIOGRAFA
1.- Variantes antropomtricas del apndice vermiforme en el vivo Autores: Pedro Rafael Casado Mndez1, Ruber Luis Gallardo Arzuaga2, Roberto Lpez Labrada3, Carmen Elena Ferrer Magadan4 1 Instructor, Hospital Clnico-Quirrgico Docente Celia Snchez Manduley, Manzanillo, Cuba. 2 Asistente, Hospital Clnico-Quirrgico Docente Celia Snchez Manduley, Manzanillo, Cuba. 3 Instructor, Hospital Clnico-Quirrgico Docente Celia Snchez Manduley, Manzanillo, Cuba. 4 Asistente, Facultad de Ciencias Mdicas Celia Snchez Manduley, Manzanillo, Cuba. http://www.morfovirtual2012.sld.cu/index.php/morfovirtual/2012/paper/view/363/536 2.- Apendicitis aguda en el nio: cmo enfrentarla Dr. Felipe Castro S.1, Ignacio Castro A.2 1Servicio de Ciruga y Urgencia Peditrica Hospital Dr. Stero del Ro. 2Alumno Medicina Clnica Alemana Universidad del Desarrollo. 3 Valor diagnstico de la protena C reactiva en las sospechas de apendicitis aguda en la infancia J. Snchez Echniz, M. Luis Garca, M.A. Vzquez Ronco, S. Mintegui Raso, J. Benito Fernndez, P. Lpez AlvarezBuhilla*

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