Pediatria HRAS 2010

MAL EPILPTICO

Luiz Sarmanho Marcelo Henrique S S Martins

Orientadora: Dra Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br

 Identificao:

NTCM.; sexo feminino; DN: 20/04/02; 4a e 10m;

Natural de Braslia DF; procedente do Riacho Fundo II

Queixa

Principal:

Convulso h 3 horas

 Histria

da Doena Atual:

Pcte h 12 h, iniciou clica abdominal difusa, intensa,

seguidos por 6 episdios diarria amarelada, sem sangue e febre c/ calafrios Fez uso de cp Imosec, 20 gts dipirona e 5ml Amoxaxilina Houve persistncia da febre e, h 3 horas, associou-se cefalia intensa, holocraniana, e 4 episdios de vmitos. Em seguida Crise Convulsiva Tnico-clnica
Tremores de MMSS, olhar fixo e dentes cerrados. Nega sialorria ou liberao esfincteriana. Durao de +- 1,5 min. Desorientao e sonolncia ps ictal

Nova crise convulsiva aps 5 m, a caminho do hospital.

Antecedentes

Pessoais e Patolgicos

Nasceu parto Normal, termo, chorou ao nascer, P =2.000g (no trouxe

carto da criana).
Me G2P2A0, realizou pr-natal (9 consultas), apresentou pr-

eclampsia.
Varicela aos 3anos. Nega internaes ou outras patologias prvias. Nega episdio prvio de crise convulsiva Amamentou exclusivamente at 6o ms de vida

Nega alergias medicamentosas ou alimentares

Carto vacinal completo (sic)

 Antecedentes

Familiares

Me, 24a sadia, tabagista (3cig/dia) h 5a Pai, 35a, sadio, mecnico, tabagista (12 cigarros/dia) Possui 1 irmo; bronquite alrgica

Hbitos

de vida e condies scio-econmicas

Reside em casa de alvenaria, 2 cmodos, possui rede

esgoto
Nega animais domsticos

Exame

Fsico

REG, sonolenta, no cooperativa, desidratada (2+/4), hipocorada (+/4),

aciantica, anictrica, Tax= 40 C

ACV: RCR 2T BNF s/ sopros. FC = 128bpm
AR: MVF com roncos de transmisso, s/ RA . Fr = 22irpm Abdome: Plano, RHA+, flcido, s/VMG

Ex. Neurlgico: Sonolenta, GCS = 9, Brudzisnki + (?), pupilas

midriticas

 Exames:

Ht: 41,8 g% Hb: 14,0 g/dl VHS = 05 mm Leuc.: 6.700 (68/06/24/02/00) Plaquetas: 317.000 Glicose: 115 mg/dl Ca: 8,8 Na = 127 mg/dl K = 3,0 Cl = 93 pH = 7,42 pCO2 = 31,7 HCO3- = 22,1 BE= 3,4

 Diarria Dor

abdominal

Febre Cefalia Vmitos CONVULSO

Infecciosa
Txica Metablica Traumtica Neoplsica

Diarria Vmitos Dor Abdomial

GECA
Rotavirus

Dist. Hidroeletrlitico

Febre

Shiguella?? Salmonela?? E. Coli?? Convulses

Meningite
Encefalite

Causas

GECA Meningite

Infecciosa Txica Metablica Traumtica Neoplsica

Convulso

Febril Distrbio Hidroeletrlitico

DIH - 8h - Torporosa, Glasgow 8-9, Brudzinski do Na e K

+(?); sonolenta, no responsiva

Correo CT 1

cranio? Puno lombar? H indicao?

DIH -15h
de diarria. Diurese presente.

Paciente persitia com sonolncia. Apresentou ainda 3 episdios

Sonolenta, torporosa, pupilas isocricas GCS12-13

DIH 9 h Paciente orientada, consciente.

Apetite e diurese presentes. Ainda apresentou 4 episdios de diarria. GCS = 15 DIH 11h Na = 130; K = 4,5; Cl = 103 DIH 9h - Alta com orientaes

2 3

Diarria Vmitos Dor Abdomial

GECA

Dist. Hidroeletrlitico

Febre

Convulses

Internato em Pediatria HRAS Fev/2010

Epilepsia:
crises epilpticas recorrentes na ausncia de eventos externos

Crise epilptica:
descarga eltrica anormal, excessiva e sncrona

espontneo ou secundrio a eventos exgenos

Convulso:
crise epilptica com manifestaes motoras

Crise no-convulsiva:
Alteraes em reas posteriores do crebro sintomas visuais, auditivos, sensitivos, ausncias
Casella, EB et al. JPed 1999; 75

 Estado

de Mal Epilptico:

Atividade convulsiva contnua com mais de 30 min

crises subsequentes sem recuperao da conscincia

durante 30 min
Crise com mais de 5 min mecanismos inibitrios perdem eficcia Persistencia por mais 20-30 min:
leses SNC e sistmicas
Agertt, F et al. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2005; 11 Casella, EB et al. JPed 1999; 75 Ricetta, AG et al. Manual de Urg e Emerg em Ped, Unicamp 2010

 Generalizada
Ambos hemisfrios cerebrais Concincia sempre comprometida

Generalizada convulsiva Tnico-clnica, tnica, clnica, mioclnica Generalizada no convulsiva Ausncia tpica, atpica, atnica

Ricetta, AG et al. Manual de Urg e Emerg em Ped, Unicamp 2010

 Parcial Uma poro de um hemisfrio cerebral

Simples Sintomas visuais, motores, somatossensitivos Complexa Alterao da concincia

Com ou sem automatismos

Ricetta, AG et al. Manual de Urg e Emerg em Ped, Unicamp 2010

a 5% dos atendimentos
Excluindo trauma

6%

da populao 1 crise at os 15 anos

1% epilepsia 12% apresentar EME na 1 crise 1,6% admisses 51% menores 2 anos Mortalidade 6 a 11% Morbidade 50%
Agertt, F et al. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2005; 11 Casella, EB et al. JPed 1999; 75

 Interrupo abrupta da medicao Convulso febril Infeces do SNC Distrbios eletrolticos Traumas, AVE

Doenas neurodegenerativas, neoplasias

Intoxicaes Sndrome de abstinncia de narcticos neonatos

Goldstein, J. Clin Ped Emerg Med 2008; 9 Ricetta, AG et al. Manual de Urg e Emerg em Ped, Unicamp 2010

Fisiopatologia

Casella, EB et al. JPed 1999; 75

Histria
Frequncia das crises, mudana na freq ou tipo, sintomas

associados, infeces recentes

Sintomas antes, durante e aps a crise
Aura, espasmos, perda de conscincia, liberao esfincteriana, sialorria, cianose, sonolncia, confuso.

Medicaes
Baixa adeso, ajuste recente de dose, intoxicaes

Histria mdica
Alergia, trauma, cefaleia, hipotonia, movimentos anormais,

doenas de base

Childhood Seizures Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 10611086

Histria, medicaes Sinais vitais Exame segmentar

Trauma, HIC, cardiopatias

Exame neurolgico
Nvel conscincia: Glasgow, orientao, memria

Sinais de localizao: hemiparesia, ataxia, meningismo

Childhood Seizures Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 10611086

Exame Glicose

Histria TODOS

Eletrlitos Gasometria
HC, VHS, PCR Toxicolgico Dosagem de Anti-convulsivante Lquor

DM, lactentes, desidratao, diarria, vmitos, crise prolongada, etc.

Infeco? Intoxicao? Uso de AC Lactentes < 12m Meningismo Alt. Conscincia Perodo ps-ictal prolongado Diagnstico no conclusivo Monitorizao mais til
Childhood Seizures Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 10611086

EEG

 Tomografia Computadorizada Histria de Trauma, DVP, hiptese de cisticercose, distrbios da coagulao, imunocomprometidos. Ultrassonografia

Neonatos e lactentes: hemorragia

RNM,

SPECT, PET-scan

Maior Sensibilidade para malformaes e tumores

Agertt, F et al. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2005; 11

ABC do suporte de vida Oxignio em mscara com reservatrio (FiO2 100%) Glicemia capilar
Hipoglicemia? SG 10% 2ml/kg

Histria de intoxicao?
Izoniazida?

Piridoxina: 50-100mg/dose
Opiides?

Naloxone 0,1mg/kg/dose se <20kg ou 2mg/kg/dose se > 20kg

 Diazepam

0,2-0,4 mg/kg EV (Mximo de 10mg/dose)

At 3 doses Controle em 1-10 min

EC: depresso respiratria e da conscincia

Childhood Seizures Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 10611086

 Fenitona

15-20 mg/kg in bolus ou diludos em 250 a 500ml de

SF a 25mg/min Repetir: 5-10 mg/kg 2 doses Aps 24h, manuteno: 5-10 mg/kg/dia Controle em 10-30 min Utilizada mesmo aps cessar a crise: vida curta BZD EC: arritmias cardacas e hipotenso arterial

Childhood Seizures Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 10611086 Emergncias Clnicas 3a ed. FMUSP

 Fenobarbital

10-20 mg/kg a 50-75mg/min Se o doente encontra-se em abstinncia da droga, esse

o agente de escolha, antes da fenitona

EC: depresso respiratria, da conscincia, hipotenso

arterial

Childhood Seizures Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 10611086 Emergncias Clnicas 3a ed. FMUSP

 UTI

+ suporte ventilatrio + EEG Alta mortalidade

Midazolam

0,15-0,2 mg/kg in bolus + IC 0,05-0,4 mg/kg/h

Propofol

1 a 2mg/kg seguido de 1 a 15 mg/kg/hora (manuteno)

Pentobarbital

10 a 15mg/kg em 1h seguido de 0,5 a 1mg/kg/h.

Childhood Seizures Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 10611086 Emergncias Clnicas 3a ed. FMUSP

Manejo Inicial Estado de Mal Epilptico

SL=Sublingual
EME

PR=Retal IN=Intra nasal IO=Intra sseo

Childhood Seizures Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 10611086

 Sequncia

Idntica!

Dose

do Diazepam

10 a 20mg, 1 a 2mg/min (FMUSP)

 Crise

epilptica + febre na ausncia de infeco intracraniana ou outra causa definida Crise afebril + febre 24h antes ou depois 5% das crianas entre 6m e 5a (18-22m)
Baixo limiar do crtex Infeces + febre alta Gentica

Guerreira, MM. Jped 2002; 78 Montenegro, MA. Manual de Urg e Emerg em Ped, Unicamp 2010

 CF

simples: 70-75%

Crise tnico-clnica generalizada

Menos 15m, sem recorrncia em 24h
CF

complicada: 25-30%

Crise parcial Mais 15m, com recorrncia 24h

Guerreira, MM. Jped 2002; 78 Montenegro, MA. Manual de Urg e Emerg em Ped, Unicamp 2010

 Crise

benigna?

Sequelas a longo prazo Risco de epilepsia

Recorrncia

Menor 18 meses Histria familiar de CF Durao da febre < 1h Febre baixa

Epilepsia

posterior

Histria familiar de epilepsia

CF complicada
Alterao exame neurolgico

 Antitrmicos

+ antibiticos Fator de risco para recorrncia Profilaxia intermitente

Diazepam 0,5-1 mg/kg/dia quando tiver febre
Profilaxia

contnua

Elevao da temperatura muito rpida At 2a: Fenobarbital 3-5 mg/kg/dia Acima 2a: Valproato 20-40 mg/kg/dia
Guerreira, MM. Jped 2002; 78 Montenegro, MA. Manual de Urg e Emerg em Ped, Unicamp 2010

 Consultem:
Crises convulsivas no perodo neonatal Autor(es): Srgio Henrique Veiga, Paulo R. Margotto, Josileide G Castro