FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

DELFIRIO FRANCO LOPEZ

DEFINICIONES
FIEBRE
Temperatura corporal mayor de 38C Controversia: Idealmente Rectal

La fiebre se define como una medicin de la temperatura oral nica > 38.3 C (101 F) o una temperatura de> 38.0 C (100.4 F) sostenido durante un perodo de 1-h.
IDSA GUIDELINES 2010

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

FIEBRE: Elevacin de la temperatura corporal por encima de 38c Determinada por pirgenos exgenos o endgenos: Interleuquina 1 Interleuquina 6 Factor de Necrosis Tumoral

MECANSMO DE PRODUCCIN DE LA FIEBRE

Ag. Infecciosos, Toxinas, Mediadores de inflamacin Monocitos,macrfa gos,Clulas endotaliales,otras clulas

Citoquinas pirgenas IL,IL6,FNT Aumento de funcionamiento del centro termorregulador

Regin anterior del Hipotlamo

Aumento de PGE2

Aumento de produccin y conservacin del calor

Fiebre

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

Definicin de Petersdorf y Beeson (1961): Incluyen 3 criterios: a) Temperatura 38,3C comprobada en diversas ocasiones b) Duracin a 3 semanas c) Ausencia de diagnstico pese a una semana de estudio hospitalario o una semana de estudio intensivo e inteligente en la consulta externa

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

DEFINICIN: Durack y Street (1991) * FOD CLSICA . Temperatura 38,3 C comprobada en diversas ocasiones . Duracin 3 semanas. . Ausencia de diagnstico a pesar de un estudio adecuado en al menos tres visitas en la consulta externa o 3 das de hospitalizacin *FOD EN LA INFECCIN POR VIH *FOD EN EL NEUTROPENICO *FOD NOSOCOMIAL

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

FOD en la infeccin VIH: . Infeccin confirmada por el VIH. . Temperatura 38.3 C comprobada en diversas ocasiones. . Duracin 3 semanas en el paciente hospitalizado y 4 semanas en el paciente externo. . Ausencia de diagnstico tras 3 das de estudio adecuado, incluyendo en ellos 2 das de incubacin de cultivos microbiolgicos

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

FOD Relacionada con Neutropenia: . < 500 neutrfilos/ml en sangre perifrica o riesgo de que bajen de esta cifra en un plazo de 1-2 das. . Temperatura 38.3 C comprobada en diversas ocasiones. . Ausencia de diagnstico tras 3 das de estudio adecuado, incluyendo en ellos 2 das de incubacin de cultivos microbiolgicos

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

FOD Nosocomial: . Temperatura 38.3 C comprobada en diversas ocasiones en un paciente hospitalizado y sometido a cuidados agudos. . Ausencia en el momento del ingreso de infeccin o incubacin de ellas. .Ausencia de diagnstico tras 3 das de estudio adecuado, incluyendo en ellos 2 das de incubacin de cultivos microbiolgicos

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

FOD Episdica- Recurrente:
Los criterios de la definicin de FOD de

Petersdorf y de Beeson
Patrn fluctuante de fiebre con intervalos de

apirexia de al menos 2 semanas

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

ETIOLOGA: Infecciosa (30 a 40%) Neoplasia (20 a 30%) Colagenopatas (10 a 15%) Miscelneas y sin diagnsticos (3 a 8%) La frecuencia vara segn las regiones, el tipo de hospital y la edad del paciente

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

CAUSAS INFECCIOSAS:
Tuberculosis Endocarditis infecciosa Fiebre Tifoidea Infecciones por CMV o EB Histoplasmosis Toxoplasmosis Sfilis Abscesos Intraabdominales Infecciones de Vas biliares Prostatitis Osteomielitis Infeccin urinaria

Etiologa de la FOD: Infecciones bacterianas

Infecciones bacterianas:
Infecciones pigenas circunscritas Infecciones intravasculares

Infecciones bacterianas generalizadas

Infecciones por micobacterias Infecciones por rickettsias

Infecciones por mycoplasma

Infecciones por chlamydia

Etiologa de la FOD: Infecciones vricas

Infecciones Vricas
Epstein Barr Virus (EBV) Citomegalovirus (CMV) Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)

Virus Coxsackie del grupo B

Virus Dengue Virus Hepatitis A,B,C,D y E

Parvovirus B19
Virus del Herpes Humano 6

Etiologa de la FOD: Infecciones micticas

Infecciones micticas
Candida Criptococo Aspergillus

Pneumocystis
Otros: mucor, histoplasma,esporotrix

Etiologa de la FOD: Infecciones parasitarias

Infecciones parasitarias
Amebiasis/Absceso amebiano Paludismo Leishmaniasis

Toxoplasmosis
Otros: estrongiloides,triquinosis

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

Causas Neoplsicas:

Linfomas Hipernefroma Carcinoma de Coln Hepatocarcinoma Metstasis Carcinoma de Pncreas Carcinomatosis Diseminada Mixoma auricular

Etiologa de FOD: Neoplasias

Neoplasias hematolgicas
Linfomas Hodgkin y No Hodgkin Leucemias Sindromes MieloDisplsicos (SMD)

Mieloma Mltiple
Histiocitosis maligna

Etiologa de FOD: Neoplasias

Neoplasias de rgano slido

Carcinoma de clulas renales Adenocarcinoma de pulmn Adenocarcinoma de mama Carcinoma de colon Carcinoma de pncreas Hepatocarcinoma Carcinoma de vescula biliar Otros

Etiologa de FOD: Neoplasias

Neoplasias metastsicas Neoplasias benignas

Mixoma auricular Angiomiolipoma

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

Colagenopatas:

Arteritis de Clulas Gigantes Enfermedad de Still Panarteritis Nodosa Espondilitis Anquilosante Les Vasculitis Granulomatosis de Wegener

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

MISCELNEAS : Hepatitis Granulomatosa Idioptica Sarcoidosis Enfermedad de Crohn Fiebre Mediterrnea Familiar Cirrosis Hematomas ocultos Enfermedad de Kikuchi Tiroiditis Subaguda

PESE AL AMPLIO ESPECTRO DE POSIBILIDADES ETIOLGICAS, LO MS HABITUAL EN LA FOD ES ENCONTRAR PRESENTACIONES ATPICAS DE

ENFERMEDADES COMUNES.

METODOLOGA DE ESTUDIO

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

Fase 1

Evaluacin Clnica Bsica Evaluacin Mnima Invasiva Exploracin Invasiva Exploracin Especial
Evaluacin del Estado General

Fase 2

Fase 3

Fase 4

Fase 5

APROXIMACIN AL DIAGNSTICO DE FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

HISTORIA CLNICA

EXPLORACIN FSICA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Imprescindibles o de primera lnea. De segunda o tercera linea. Estas se irn orientando

en base a los hallazgos obtenidos de la primera bateria de pruebas.

HISTORIA CLNICA
Historia actual
Duracin y patrn de la fiebre Sntomas acompaantes (foco)

Anamnesis por aparatos

Sintomas inespecficos: Sintomas osteoarticulares y musculares Sintomas cutneos Habito deposicional y productos patolgicos

Historia clnica

Enfermedades previas
Susceptibles de reactivarse: neoplasias, TBC, Cirrosis,

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Que predisponen a padecer una infeccin: VIH, DM,

neoplasias, dispositivos/procedimientos invasivos, cardiopata estructural, anomalas de vas urinarias

Historia clnica

Factores de riesgo
Infeccioso: practicas sexuales, viajes, animales,

alimentos Neoplsico: alcohol, tabaco, drogas, exposiciones ocupacionales

Componente hereditario

Historia clnica

Una historia clnica detallada, cuidadosa, y frecuentemente repetida y reconsiderada

nos marcar un camino a seguir individual para cada paciente evitar la realizacin pruebas complementarias de forma innecesaria.

Suele ser un error

asumir que la informacin adquirida en anteriores entrevistas es suficiente.

EXPLORACIN FSICA
Palpacin

Areas ganglionares Celda tiroidea Arteria temporal Abdomen

Auscultacion
Ruidos, soplos

Inspeccin
Lesiones cutneas

Importante: verificar la existencia de la fiebre por personal cualificado

EXPLORACIN FSICA

La exploracin fsica debe ser exhaustiva, repetida y diaria. Atencin a : - soplos cardacos - artritis - exantemas - fluctuacin o defensa abdominal - adenopatas - datos de focalidad o deficits neurolgicos

Incluir toda la superficie corporal sin obviar cavidades mucosas, conjuntivas, uas, regin perineal y escroto.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEA

Laboratorio

Hemograma, extensin de sangre perifrica Sistemtico de orina Bioqumica, incluyendo perfil heptico, LDH PCR, VSG Proteinograma Estudio de coagulacin Anticuerpos antinucleares (ANA), Factor Reumatoide (FR) Metabolismo de Fe: ferritina, transferrina, IST Vit B12 CPK y enzimas musculares

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEA

Hemograma, extensin de sangre perifrica - Anemia - Leucocitosis con neutrofilia - Linfopenia - Eosinofilia - Frotis sanguineo Sistemtico de orina - Leucocituria - Sedimento patolgico

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEA

Bioqumica, incluyendo

- Perfil heptico (transaminasas, FA, GGT, Bilirrubina) - LDH - VSG - PCR

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEA

Estudio de coagulacin
- PT - PTT

Proteinograma
- alfa 2 globulinas - gamma globulinas

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEA

Microbiologa
Hemocultivos
Urocultivos Coprocultivos y parsitos en heces

Micobacterias: mantoux, baciloscopia y cultivo de

micobacterias en esputo y orina. Serologa:

Bacterias: Brucella, Salmonella, Lues, Coxiella burnetti (fiebre Q) y otras Rickettsiosis, Chlamidia, Legionella, Virus: CMV, EBV (Ac. Heterfilos), Virus de Hepatitis, VIH (anticuerpos, RNA, PCR), Protozoos: Leishmania ,Toxoplasma, Amebiasis.

Otros: gota gruesa, colecciones lquidas

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEA

Pruebas de imagen
Rx torax

Ecografa abdominal / TAC abdominal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE SEGUNDA LINEA

Microbiologa
Cultivos con periodo de incubacin prolongado

Laboratorio
ECA Ac anti DNA, Ac anti ENA, ANCA, Criolobulinas,

Complemento Determinacin de hormonas tiroideas y TSH

Exploraciones por aparatos

Ginecolgica ORL

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE SEGUNDA LINEA

Pruebas de imagen
Eco doppler de miembros inferiores

Ecografa plvica
Ecocardiografa Rx de senos paranasales, Rx de articulaciones

sacroilacas, Ortopantomografa dental Gammagrafa pulmonar de ventilacin/perfusin

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE TERCERA LINEA

Puncin lumbar Estudios por aparatos
Respiratorio

Broncoscopia con lavado broncoalveolar Digestivo Enema baritado del colon Trnsito intestinal Endoscopia digestiva alta y colonoscopia

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE TERCERA LINEA

Estudios anatomo patolgicos

Biopsia heptica Biopsia de cresta ilaca Biopsia bilateral de arterias temporales Biopsia de ganglios linfticos Biopsia muscular Biopsia cutnea

Pruebas de imagen

TAC craneal RMN craneal/torcica/abdominal Imgenes por radioistopos Arteriografa renal y mesentrica

Fase 4. Exploracin Especial

Electrocardiograma Ecocardiograma Tomografa de Contraste Resonancia Magntica Angiografa Biopsia Puncin Lumbar Laparoscopia

Recomendaciones basadas en la evidencia

TAC abdominal Imgenes de medicina nuclear obtenidas con

Tc 99 Criterios de Duke Biopsia heptica Biopsia de arteria temporal ECO doppler de miembros inferiores

Recomendaciones basadas en la evidencia

No se recomienda el cultivo de biopsias de MO No hay evidencia de la utilidad de las siguientes

pruebas ( ni a favor ni en contra)

VSG, PCR Ecocardiograma RMN Dmero D Radiografa: serie sea

FIEBRE > O = 38.3C

2da SEMANA DESCARTADA LA FIEBRE FACTICIA

HEMOGRAMA VSG FUNCIN HEPTICA ORINA ,HEMATOLOGA COMPLETA Rx DE Tx FUNCIN RENAL UROCULTIVO HEMOCULTIVO

FIEBRE > O = 38.3C

3era SEMANA

HEMOGRAMA VSG FUNCIN HEPTICA ORINA C/PROTEINURIA, PPD Rx DE Tx FUNCIN RENAL, Ac ANTINUCLEARES, ECO ABDOMINAL, ECO CARDIACO, TAC TORAX ABDOMEN PELVIS.

CULTIVOS Sangre, heces, orina, esputo SEROLOGIA VEB, CMV, HIV, VDRL, toxoplasmosis, clamidia, VHB, VHC, leptospira

FIEBRE > O = 38.3C

> 3 SEMANA

Hemo, uro, copro, serologa, complementaria, ANCA, anti DNA, ANATOMIA PATOLOGICA: ganglio, piel, mdula sea, musculo, hgado. VALORACIN: prstata, gastrointestinal, rin, ginecolgica.

SIN DIAGNSTICO ???

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

TRATAMIENTO: Observacin y exploracin ininterrumpida Evitar el tratamiento emprico a ciegas Medicamentos antipirticos

PRUEBAS TERAPEUTICAS??

PRUEBAS TERAPUTICAS
ANTIBITICOS DE AMPLIO ESPECTRO AINES CORTICOIDES TRATAMIENTO PARA LA

TUBERCULOSIS,ETC

Tratamiento emprico y seguimiento

Efectos deletereos del tratamiento emprico

Corticoides Enmascaramiento de la fiebre, con la consecuente diseminacin del proceso infeccioso. Evitar su uso antes de descartar toda causa infecciosa. Emplear en caso de enfermedad inflamatoria debilitante y peligrosa Antibiticos Disminucin del rendimiento diagnstico de hemocultivos y cultivos de biopsias Atenuacin ( no curacin ) de la gravedad de un posible proceso infeccioso

Tratamiento emprico y seguimiento

Indicaciones de tratamiento emprico

Con corticoides Sospecha de arteritis de la temporal con prdida de visin Con antibiticos Inestabilidad de signos vitales Neutropenia Cirrosis Asplenia Frmacos inmunosupresores Factor de riesgo infeccioso Mantoux +, sospecha de TBC miliar o diseminada Criterios de endocarditis por grmenes de cultivo negativo

La metodologa diagnstica es compleja y su adecuada utilizacin debe basarse necesariamente en los datos de una cuidadosa historia clnica y un adecuado criterio El laboratorio bsico (relativamente circunscripto) debe ser complementado con mtodos avalados por la evidencia El pronstico depende de la enfermedad de base y en los casos en que no se llega a diagnstico luego de una evaluacin exhaustiva, la evolucin suele ser benigna con necesidad a veces de alivio sintomtico con AINE o esteroides y una mortalidad que no supera el 4%.

GRACIAS

ENFOQUE SEGN EDADES

3 GRUPOS:
Menores de 28 das de vida 28 a 90 das de vida Nios de 3 meses a 3 aos

ENFOQUE SEGN EDADES

MENOR DE 28 DIAS

Mayor riesgo de infeccin bacteriana Prematurez 10-28% infeccin bacteriana ITU, bacteremia: Streptococcus del grupo B, Escherichia coli, and Listeria monocytogenes S. pneumoniae: Raro pero mortalidad 14% Secuelas por virus: Herpes simplex

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ENFOQUE SEGN EDADES

MENOR DE 28 DIAS
HLG: Insuficiente HEMOCULTIVOS
SIEMPRE

Citoqumico de orina, Urocultivo (sonda)

Puncin lumbar y cultivo de LCR RX de trax: Sntomas respiratorios Coprograma y coprocultivo: Diarrea Signos de infeccin viral: No descartan IBS

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ENFOQUE SEGN EDADES

NIOS DE 28-90 DAS
Ha cambiado el manejo Cambio en epidemiologa Criterios: Yale Rochester VPN 98,9% ITU

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ESCALA DE YALE

> 16 de puntaje IBS >90% < 10 de puntaje IBS >2%

CRITERIOS ROCHESTER

Paciente sin manifestaciones txicas Paciente previamente sano

Nacido a trmino en el caso de los lactantes No uso de antibiticos en la ltima semana No hospitalizacin reciente No enfermedad crnica de base

No evidencia clnica de infeccin bacteriana focal (excepto OMA) Laboratorio con los siguientes valores
Leucocitos entre 5.000 15.000 Recuento absoluto de neutrfilos < 10.000 Bandas < 1.500 Sedimento urinario con < 5 leucocitos por campo En caso de diarrea, < 5 leucocitos en el coprograma

Rochester 1,4% IBS

> 16 de puntaje IBS >90% < 10 de puntaje IBS >2%

ENFOQUE SEGN EDADES

NIOS DE 28-90 DAS
PUNCIN LUMBAR? TRATAMIENTO ANTIBIOTICO? Examenes de laboratorio: La clnica no es

suficiente POSIBILIDAD DE SEGUIMIENTO?

HLG Citoqumico de orina, gram y urocultivo (Sonda) SI EL PACIENTE ESTA TOXICO O SE DECIDE INICIAR AB SE REALIZA PREVIAMENTE Hemocultivos PUNCIN LUMBAR Coproscpico y coprocultivo: Diarrea RX torax: Taquipnea, retracciones, roncus, sibilancias, crpitos, quejido, aleteo nasal.
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ENFOQUE POR EDADES

NIO DE 3-36 MESES
T > 39C: Estudio de laboratorio Apariencia del paciente Txica: 92% Enfermo: 26% No txico: 3% Se destacan en este grupo: Bacteremia oculta ITU Neumonia oculta
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TRATAMIENTO
MENOR DE 28 DIAS
TODOS MANEJO INTRAHOSPITALARIO AB: Ampicilina 100mg/K/dia (200-300mg/K/da) Aminiglicosido: Amikacina 15mg/K/dia Gentamicina 7,5mg/K/da Cefalosporina de 3 generacin Acyclovir 20mg/K/dosis cada 8 horas
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TRATAMIENTO
NIOS DE 28-90 DAS
Paciente apariencia enfermo Paraclnicos alterados HOSPITALIZAR PUNCIN LUMBAR

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TRATAMIENTO
NIOS DE 28 A 90 DIAS
Paciente previamente sano Buen aspecto general
Vigilancia ambulatoria Revisin en 24 horas

Paraclnicos normales
Fcil acceso a S.U.
Hospitalizar para Observacion

Realizar PUNCION LUMBAR

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NIOS DE 3-36 MESES

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

LACTANTES < 1 MESES

Ampicilina + Aminogliccido

LACTANTES DE 1 3 MESES

Ampicilina + Aminoglicsido
En caso de documentar meningitis cambiar el

Aminoglicsido por Ceftrixona/ Cefotaxime

NIOS > 3 MESES

Ceftriaxona

AIEPI

Procede o visito en los ltimos 15 das un rea de riesgo de malaria Y tiene cualquier signo de ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO

MALARIA COMPLICADA

Tomar gota gruesa, si es positiva administrar primera dosis de Quinina Si es negativa, administrar la primera dosis de un antibitico apropiado para ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO Tratar al nio para prevenir hipoglucemia Tratar la fiebre Tratar las convulsiones Garantizar adecuada hidratacin Administrar oxigeno Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA

Procede o visito en los ltimos 15 das un rea de riesgo de malaria y no tiene ningn signo de MALARIA COMPLICADA, y tiene uno de los siguientes

MALARIA

Fiebreyprocededeunrearur al Fiebresincausaaparenteyprocededeunreaurbana

Tomar gota gruesa: si es positiva iniciar tratamiento para la MALARIA Si gota gruesa negativa tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO O BAJO RIESGO segn los signos presentes y repetir gota gruesa a los 2 das Tratar la fiebre Asegurar adecuada hidratacin por va oral Hacer consulta de seguimiento en 2 das y repetir gota gruesa Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato Ensear medidas preventivas especficas

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA

Hospitalizar para observacin y monitoreo estricto Iniciar reposicin de lquidos IV con SS 0,9% Hartman 10 ml/h y disminuir gradualmente segn respuesta clnica Debe lograrse una diuresis mnima de 0,5 ml/kg/h y adecuada perfusin Si empeora clnicamente aumenta hematocrito, aumentar los cristaloides a 10 ml/kg/h para lograr la estabilizacin del paciente o su traslado a Cuidado Intensivo Monitorear temperatura, balance de ingresos y prdidas, diuresis, deterioro de signos, elevacin de hematocrito asociada a disminucin del recuento plaquetario en tiempo corto. Realizar hematocrito cada 12 horas. Al ingreso cuadro hemtico completo, transaminasas, PT y KPTT e IgM dengue.

DENGUE GRAVE
Tratamiento de emergencia y cuidados intensivos. Manejo del choque, aporte IV de cristaloides, preferiblemente Lactato Ringer, bolo de 20 ml/kg, se repite segn necesidad hasta 2 bolos o puede requerir coloide. Cuando se evidencia mejora clnica reducir progresivamente: de 5 a 7 ml/kg/h por 2 horas y reevaluar; 3 a 5 ml/kg/h en las siguientes 4 horas y reevaluar; 2 ml/kg/h por 2 horas logrando una estabilizacin completa en 8 horas Laboratorios y monitoreo de acuerdo a cuidado intensivo