Cesrea

En un embarazo normal el feto est en posicin de cabeza en su tero.

Definicin de cesrea

Es un procedimiento

quirrgico que consiste en la extraccin del feto (vivo o muerto) y placenta, a travs de una incisin que se realiza en la pared abdominal materna y pared uterina.

Aspectos histricos de la cesrea

El trmino cesrea proviene del emperador romano

Julio Cesar, el cual fue trado al mundo de esta manera. En Roma solo eran autorizadas este tipo de intervenciones cuando la madre haba fallecido antes del parto, para as de esta forma salvar la vida del bebe. A fines del siglo XIX con el desarrollo de las tcnicas quirrgicas y aspticas que reducan los riesgos de muerte por infeccin, se comenz a utilizar esta intervencin.

Indicaciones fetales.

Indicaciones maternas

Sufrimiento fetal, presentacin

Relativas al tero

Relativas al crvix

Relativos a la placenta y cordn umbilical

Indicacin de Cesrea:

Indicaciones Maternas:

Patologas Locales:
Desproporcin Cefalo-plvica Baja talla Cesreas anteriores Tumores previos Rotura uterina Rotura de membranas de mas de doce horas Infeccin por herpes genital Disfuncin o distocia uterina Estrechez plvica Carcinoma cervical HIV

Patologas sistmicas:
Toxemia gravidica Diabetes materna descompensada Hipertensin crnica o preclamcia grave Tuberculosis pulmonar grave

Fracaso de la induccin Otras: Primigravida aosa con otros problemas asociados

 Fetales : Vitalidad fetal comprometida:

Sufrimiento fetal agudo: ejemplo circular de cordn, bradicardia, polisistolia fetal( taquicardia) RCIU ( retardo de crecimiento intrauterino) Enfermedad hemoltica grave (anemia) bito fetal si la induccin falla Procidencia del cordn umbilical

Colocaciones viciosas:
Situacin transversa De nalgas en caso de madres primigestas o nulparas De cara

Macrosoma fetal Materno-fetales:

Desproporcin feto plvica Parto detenido

 Ovulares: Desprendimiento prematuro de placenta Placenta previa Prolapso de cordn umbilical Infeccin ovular

Cesrea programada
La cesrea se programa si la dilatacin esta

contraindicada (como en la placenta previa), si el parto es necesario pero no es posible inducirlo (por ejemplo, estados hipertensivos que crean un ambiente intrauterino hostil que amenaza la vida del feto) o si bien la mujer conjuntamente con su mdico lo han decidido.

Cesrea no programada o de urgencia

Las mujeres que tienen una cesrea no programada,

y sus familiares, experimentan cambios bruscos en sus expectativas del parto, los cuidados de la mujer en el post parto y los cuidados del bebe en casa. Esta puede ser una experiencia en extremo traumtica para todos. La mujer por lo general llega al procedimiento agotada y decepcionada despus de una dilatacin infructuosa. Le preocupa su situacin y la de su bebe.

 Puede estar deshidratada y tener bajas reservas de

glicgeno. Debido a que todos los procedimientos preoperatorios deben hacerse con rapidez y eficacia, el tiempo disponible para la explicacin de los procedimientos y la operacin es muy corto. Adems, como los niveles de ansiedad de la madre y la familia tienden a ser bastante altos en este momento, olvidaran mucho de lo que se les dice o incluso en ocasiones le darn una interpretacin errnea.

Tipos de incisin
La intervencin quirrgica comprende cinco tiempos

fundamentales: Incisin de la Pared Abdominal ( Clsica o de Pfannestiel) Incisin de la Pared Uterina ( Histerotoma) Extraccin del feto y anexos ovulares Sutura de la Pared Uterina ( Histerorrafia) Sutura de la Pared Abdominal ( Laparorrafia) Hay dos tipos principales: la cesrea Clsica, mediante una incisin abdominal vertical llamada mediana o infraumbilical y la cesrea realizada en el segmento inferior llamada Pfannestiel o Transversal, esta ultima es la mas empleada hoy en da.

Incisin Mediana o Infraumbilical

Se efecta mediante una incisin vertical en la lnea

media, tiene aproximadamente quince centmetros de longitud (entre Pubis y Ombligo). La apertura de la pared Abdominal se realiza por planos. La apertura del Peritoneo se realiza en el punto superior de la incisin para no herir la vejiga. Este tipo de cesrea suele emplearse en caso de urgencia y/o emergencia, porque resulta ms rpido el acceso al feto.

Ventajas:
Nacimiento rpido cuando esta en peligro la salud de

la madre o del feto Mejor acceso al feto que se encuentra en situacin transversa Mejor acceso cuando existen adherencias abdominales por ciruga previa

Desventajas:
Hay prdida sangunea por el corte de vasos

miometriales de gran calibre La musculatura uterina queda debilitada por la incisin en la lnea media Aumenta el riesgo de rotura uterina en embarazos posteriores Es una operacin abdominal mayor Es ms alta la tasa de morbimortalidad materna que en el caso de partos vaginales posteriores Ocurren complicaciones quirrgicas como hemorragias y lesiones de los rganos plvicos o abdominales El riesgo de infeccin es mayor

Incisin del Segmento Inferior Pfannestiel o Transversa

Se efecta una incisin cutnea horizontal de

aproximadamente siete centmetros, en sentido transverso a nivel del monte de Venus (herida de Bikini), la apertura de la pared abdominal se realiza por planos: piel, aponeurosis, luego se separan msculos rectos y Piramidales.

Ventajas:
La hemorragia es mnima

Se reduce el riesgo de que se rompa la cicatriz

uterina durante los embarazos subsecuentes Hay menor distensin abdominal en el postoperatorio Disminuye la posibilidad de debilitamiento y rotura de la cicatriz del tero porque el tejido que esta en el segmento inferior del tero es menos contrctil que el cuerpo de este rgano La incisin cutnea baja queda oculta por el bello pbico

Desventajas:
No es til en casos de emergencia, porque las

caractersticas anatmicas de la regin limitan la ampliacin de la herida quirrgica y el espacio en el que se puede trabajar es relativamente limitada

Incisin de la Pared Uterina o Histerotoma

Una vez realizada la incisin abdominal se llega al

tero donde se introducen compresas aisladas a los lados de los fondos de sacos paraclicos, para disminuir la propagacin del lquido amnitico, sangre o meconio a la cavidad abdominal.

 La incisin a realizar puede ser:

Clsica: se practica en segmento superior del tero.

Inferior: se realiza en la porcin menos musculosa y

ms inactiva del tero. Esta a su vez se divide en transversal y vertical.

anestesia
Muchos mdicos prefieren

utilizar anestesia general porque sta la deja inconsciente al momento de practicarle una cesrea de emergencia, puede ser administrada rpidamente y su efecto es casi inmediato. Cuando la cesrea es programada, el mdico puede ordenar anestesia regional (como una raqudea o epidural) que adormece solamente la parte inferior de su cuerpo.

 el cirujano realiza una incisin

abdominal. En cesreas que no son de emergencia, el cirujano normalmente realiza una incisin horizontal corte de bikini en el abdomen, justo encima del rea pbica. En un caso de emergencia, el cirujano puede preferir realizar una incisin vertical, desde el ombligo hasta justo encima del rea pbica. Una incisin vertical permite tener acceso al beb rpidamente.

 el cirujano abre el tero ya sea

por medio de una incisin horizontal o vertical, sin importar la direccin de la incisin superficial/abdominal. Una incisin vertical en su tero provoca menos sangrado y permite un mejor acceso al feto, pero la inhabilita para tener un parto vaginal (deber repetirse otra cesrea) en el futuro.

 Si al final se practica una incisin horizontal, tendr

la opcin en el futuro, ya sea de una prueba de trabajo de parto (TOL por sus siglas en ingls) o repitan una cesrea. La diferencia entre estos dos procedimientos es que las pacientes con incisiones uterinas verticales tienen un mayor riesgo de ruptura del tero (8-10%) en embarazos futuros, comparado con solamente un 1% en los casos de incisiones horizontales.

 el cirujano hace una

incisin en el saco amnitico que encierra al feto y luego permite que salga el lquido amnitico

Cuidados preoperatorio
Es importante el apoyo a la madre y familiares (ya

sea esposo o acompaantes). La madre a la que se le practica cesrea, ya sea de urgencia o programada se angustia con facilidad por el temor a lo desconocido, a la propia muerte o a la del bebe, por eso es importante brindarle seguridad dicindole que ella y su bebe van a ser atendidos por personal especializado.

 Es importante disminuir su ansiedad explicndole a

donde va a estar el bebe luego de nacido y que no lo podr ver hasta pasado el efecto de la anestesia. La madre no tiene la vivencia del parto pero hay que explicarle que se le practica cesrea por una indicacin mdica.Es importante valorar aspectos o factores socioculturales que puedan influir en la recuperacin de la madre.

Diagnsticos:
Alteracin del patrn del sueo relacionado con la

ansiedad de la ciruga inminente Ansiedad relacionada al temor ante lo desconocido Dficit de conocimiento sobre el procedimiento a realizarse

Acciones:
Proporcionar apoyo emocional orientado a la familia Brindar espacio de escucha y contencin a la madre y familia Consentimiento informado Solicitar exmenes pre operatorios de laboratorio: citologa hemtica completa (hemograma) electrolitos (ionograma) tiempo de coagulacin grupo sanguneo y Rh enfermedad de transmisin sexual (HIV, VDRL, Hepatitis B y Chagas) glicemia orina completa monitoreo fetal ecografa

 Electrocardiograma y radiografa de trax de frente y perfil Vacuna antitetnica Ayuno de seis a ocho horas (si se conoce la hora en la cual est

programada la cesrea, en este caso la enfermera valorara las horas de ayuno de pendiendo de su ingreso) Colocacin de va venosa perifrica o valorar la ya existente, a fin de asegurar una va permeable para la administracin de medicamentos, lquidos (plan de suero) y sangre Colocacin de sonda vesical permanente para el drenaje por gravedad, con objeto de prevenir la distensin vesical durante el parto (sonda Foley con manguito)

 Dependiendo de la institucin rasurar la regin

abdominal empezando justo por debajo de la regin umbilical incluyendo la regin pbica Higiene corporal con antisptico como por ejemplo Clorhexidina, segn normas institucionales Administracin de antibiticos y/o frmacos segn indicacin mdica, por ejemplo en caso de rotura prematura de membrana y posibles infecciones

 Enema evacuador segn indicacin

Quitar alhajas, esmalte de uas, prtesis dental,

lentes de contacto si lo presenta Vestimenta: gorro, poncho y zapatones Monitoreo de los signos vitales Identificacin de la madre y preparacin de la identificacin del neonato fijndola en la parte frontal de la Historia clnica de la madre

Cuidados transoperatorio
Diagnsticos:

Alto riesgo de lesin relacionado con trauma directo

sobre vejiga Alto riesgo de infeccin relacionado a la ciruga plvico- uterina

Acciones de enfermera
Ambiente de asepsia y temperatura neutra

Adems de preparar el quirfano para el

procedimiento quirrgica, la enfermera realiza los preparativos necesarios para el cuidado del recin nacido; se asegura que este el equipo necesario como una cuna tibia y equipo de resucitacin infantil con fuente de calor, succin, oxigeno (mascara abierta y presin positiva) Recibir a la embarazada con afecto Presentarle al equipo Verificar sus datos con la historia clnica

 Traspaso de camilla

Corroborar que la vestimenta sea la adecuada, su

higiene, la permeabilidad de la sonda vesical (si la presenta), brindarle seguridad en el equipo y en el procedimiento, recibir la ropa del bebe Se coloca en la mesa de operaciones, es importante colocarla de manera que el tero quede desplazado hacia un lado para prevenir la compresin de la vena cava inferior que produce una disminucin de la perfusion placentaria. Esto por lo general se logra poniendo una cua debajo de la cadera.

 Se procede a la colocacin de una va venosa periferia

preferentemente en la zona radial y sonda Foley (sino la presenta), monitor cardiaco, brazalete de P/A y sensor de gases en sangre No destapar a la mujer hasta que el Obstetra y la Instrumentista estn preparados Explicarle todo lo que le esta sucediendo y mantener informados a los familiares que se encuentran fuera del quirfano Se vestir al equipo segn tcnica Se proporcionara todo el material a la instrumentista Se procede a la desinfeccin de la piel

Cuidados post operatorio

Diagnsticos:

Dolor relacionado a la intervencin quirrgica

Alto riesgo de infeccin relacionado con

procedimientos invasivos ( va venosa perifrica, sonda vesical, cesrea) Inmovilizacin relacionada con la intervencin quirrgica Riesgo potencial de complicaciones relacionado con accin de los anestsicos y manipulacin de rganos

Acciones de enfermera
Inmediato: Calmar dolor, para proporcionar bienestar Verificar los signos vitales cada cinco minutos hasta que

se estabilicen y a continuacin cada quince minutos, por el riesgo de hemorragias y alteraciones del gasto cardiaco Es importante que la usuaria elimine gases despus de la operacin (valorar) Vigilar herida operatoria bajo curacin. Marcar la mancha de secrecin de la herida operatoria y anotar con fecha y hora, cada cuatro horas durante el primer da del post operatorio para controlar los posibles sangrados.

 Dar masaje al fondo uterino con suavidad a las dos

horas a fin que el tero vuelva a su posicin y tono normal Si la usuaria viene con sonda vesical, verificar permeabilidad, caractersticas y cantidad de la orina; previniendo infecciones y realizando control de diuresis

 Mediato (de 24 a 72 hrs. luego de la intervencin

quirrgica Colocar a la usuaria en decbito lateral para fomentar el drenaje de secreciones Administrar medicamentos segn indicacin mdica Vigilar el apsito vulvar para calcular la magnitud del sangrado transvaginal; a fin de controlar la disminucin del sangrado Proporcionar otras medidas de bienestar como postura, fijacin de herida quirrgica; favoreciendo el bienestar

 Ayudar a la usuaria a toser cada dos horas, durante

veinticuatro horas. Sujetar la incisin mientras la usuaria tose, mejorar la mecnica respiratoria. Retirar la sonda vesical segn indicacin. Verificar la capacidad de la usuaria para orinar y la diuresis. Verificar presencia de sntomas como ardor al orinar, miccin frecuente o necesidad urgente de orinar

 Ingesta de lquidos por va oral segn tolerancia para

reestablecer la dieta Valorar herida quirrgica. Realizar curacin segn indicacin mdica. Poner al bebe a pecho cuando la madre despierte si se aplico anestesia general o en la primera hora post nacimiento si se uso anestesia regional Ayudar a la madre a amamantar cmodamente, en decbito lateral o semi sentada con el bebe frente a ella Animar la deambulacin progresiva a partir de las seis u ocho horas del post operatorio. Explicar a la usuaria la importancia de la pronta deambulacin; evitando complicaciones y restableciendo la mecnica corporal

Alejado (de72hrs en adelante):

Animar una pronta interaccin familiar

Proporcionar a los padres informacin oportuna

sobre su hijo Dar instrucciones sobre la anestesia al lactante y al autoanestesia Fomentar la discusin de los sentimientos de la madre sobre la cesrea y sobre la autoimagen Todo esto es necesario para favorecer una correcta interaccin familiar y adaptacin a la nueva situacin.

complicaciones
Pueden producirse durante la intervencin

(inmediatas) o despus de un tiempo de realizada la misma (mediatas y tardas).

Inmediatas:
Hemorragia: puede originarse en la superficie de

seccin uterina o en el sitio de insercin placentaria, la hemorragia de la herida uterina cede con la sutura y la de insercin placentaria cede con masajes y oxitcicos (oxitocina). Tambin puede ocurrir hemorragia si la herida uterina se extiende, si se ocasiona desgarro esto puede pasar si el tero sigue en contraccin por ejemplo en una cesrea por fallo de la induccin del parto.

 Alteracioneshemodinmicas: vigilar signos y

sntomas de hemorragia, esta puede ser durante la operacin por lesin de vasos uterinos o provenir de los labios de la histerotoma o de los plexos venosos vesico- uterinos Durante la incisin se puede provocar herida de la vejiga, por lo cual es muy importante que la misma este vaca, en estos casos se sutura en el momento de la intervencin y se deja sonda a permanencia en la usuaria segn indicacin medica

Mediatas:
La ms importante es la infeccin de la herida

quirrgica, o la infeccin por retencin de loquios que puede alcanzar el nivel del peritoneo, generando una sepsis donde la madre corre un gran riesgo vital estimado en un 90% de muertes.

 La infeccin puede ocurrir por:

contaminacin primaria durante el acto quirrgico

propagacin secundaria, diseminacin de

microorganismo desde la cavidad uterina contaminada

Otras complicaciones:
A menudo se presenta incomodidad post operatoria

por presencia de gases, dolor en el lugar de la incisin, debilidad y dificultad de movimientos (disfuncin abdominal) Interferencia en el vinculo materno infantil por los procedimientos como: anestesia general durante la intervencin quirrgica y separacin de la madre y el recin nacido durante el periodo de recuperacin

 Ileo Paraltico: ausencia de peristaltismo

Enfermedad Tromboembolitica: es ms frecuente en

el puerperio de las cesreas que se han complicado de hemorragia importante o de inyeccin Depresin: muchas veces las madres presentan cambios psicoemocionales ante el nacimiento de su hijo, es aqu donde hay que brindar apoyo, darle seguridad y confianza para poder superar esta etapa

Plan de alta
El alta hospitalaria se da al tercer da Vigilancia de expulsin de loquios, cantidad, dolor,

control de temperatura Vigilar dolor y tumefaccin a nivel de herida operatoria Educar sobre la alimentacin materna y la ingesta de abundantes lquidos para promover la produccin de leche Informar a la madre sobre la importancia de su control mdico Control del bebe con pediatra, importancia de las vacunas

 Dar siempre participacin al padre y/o familia Estimular la reinsercin de la madre y el recin nacido a

la sociedad y familia, evitando que aparezcan complicaciones que promuevan el reingreso al medio hospitalario Educar a la usuaria acerca de las posibles complicaciones como indicios de infeccin (fiebre, disuria, dolor en el costado), hemorragia, trombosis (dolor agudo en el pecho o piernas, inflamacin en las piernas), dehiscencia de la herida Informar las propiedades y caractersticas de la leche materna, fomentando as la lactancia.

 Educar acerca de tiempos y posiciones para amamantar a

su hijo, estimular el contacto madre-hijo durante la lactancia explicando que esta instancia debe hacerse en un lugar tranquilo Educar a la madre acerca del cuidado de los pezones Educar sobre los cuidados del cordn umbilical, higiene corporal y cambio de paales Informar que las relaciones sexuales pueden reiniciarse una vez que cesen los loquios y no se presente malestar abdominal o perineal Instruir sobre mtodos anticonceptivos durante la lactancia

 Adems de la informacin habitual brindada a la

purpera, se informara a la mujer intervenida de cesrea de que el tiempo mnimo aconsejado para quedar embarazada tras una operacin cesrea es dos aos. Este periodo es el mnimo para facilitar la cicatrizacin y la recuperacin de los tejidos.