Diabetes Tratamiento

Tratamiento

El control estricto de la glucemia disminuye la aparicin, controla y enlentece la progresin de la enfermedad microvascular (retinopatia y nefripata) y de la polineuropata diabtica.
Por el momento no hay evidencia contundente que el control estricto de la hiperglucemia disminuya morbi-mortalidad por enfermedad macrovascular

Tratamiento

El mayor esfuerzo teraputico en el manejo de la DBT debe estar orientado hacia la disminucin de la morbilidad macrovascular, que se logra con: Act.Fsica AAS Cese del TBQ Control de la HTA Dislipemia Sobrepeso

Evaluacin de la hiperglucemia

GA: Se solicita cada 3 meses si se logr la meta y el paciente est estable Hemoglobina glicosilada (Hba1c): Refleja la glucemia previa promedio de 2 a 3 meses.El valor normal es de 6g%

Hemoglobina glicosilada

Falsos Positivos
Uremia Uso de AAS Alcoholismo

Falsos Negativos
Uremia Anemia Embarazo

Tratamiento Farmacolgico
Las tres drogas que vamos a describir son

Metformina Sulfonilureas Insulina

Metformina

Grupo de las biguanidas Mec.de accin: Inhibe la gluconeognesis Disminuye la absorcin GI de glucosa Estimula la gluclisis Estimula la captacin de glucosa por los tejidos

Metformina

Mec.de accin: Aumenta la unin de la insulina a los receptores Inhibe la lipognesis Estimula la liplisis Aumenta la act.fibrinoltica sangunea

Metformina

Produce una disminucin de la GA de 60mg% Disminuye la HbA1c de 1,5 a 2 g% Disminuye la glucemia postpandrial, LDL, TAG y aumenta los HDL No produce aumento de peso

Metformina

Dosis diaria: 1 a 2550 gr (promedio 1,5g). Se debe tomar con las comidas Se indica dos veces por da Comenzar con un comp de 500 con almuerzo y otro con la cena (1 gr da) y aumentar 500mg cada 2 semanas hasta la meta o la dosis mxima de 2550

Metformina

Nombres comerciales: DBI 500. Comp por 30 $10, comp por 100 $33 DBI AP 850 comp por 100 $64 Glucophage Retard (AP) 850 por 30 comp $16 Glocaminol forte (AP) 850 por 30 comp$21, por 60 comp $42 Islotin 500 comp por 30 $9, por 100 comp $32

Metformina

Efectos Adversos: Gastrointestinales: 5 al 20%. Anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, sabor metlico, dolor o distensin abdominal, reactivacin de lcera pptica preexistente. Adelgazamiento Acidosis lctica (3 casos/100000 ao) Disminucin de absorcin de VB12 Hipersensibilidad

Metformina

Contraindicaciones: Ulcera pptica en actividad Delgadez Ancianos (mayores de 80 aos) Alcoholismo Embarazo IRA e IRC Infeccin Aguda Insuficiencia heptica Insuficiencia cardaca grave

Sulfonilureas

Glibenclamida Glipizida Glicazida Glimepirida Clorpropamida

Sulfonilureas

Mec.de accin: Aumenta la sensibilidad de la clulas B pancreticas a la accin de la glucosa, produciendo una mayor liberacin de insulina Aumenta la sensibilidad de los receptores de insulina

Sulfonilureas

Logran un descenso de la GA de 60mg% Fallo primario de las SU: 35%

Sulfonilureas

Fallo secundario : Luego de una rta inicial adecuada, la accin teraputica de las SU disminuye 5 a 10% por ao Causas: Paciente: Incumplimiento, intercurrencias DBT: Aumento de la deficiencia de insulina, aumento de la resistencia Teraputica: Dosis inadecuada, disminucin de la absorcin, uso de otras drogas

Sulfonilureas

Dosis diaria: 2,5 a 20 mgr (promedio 10mg). Se debe tomar 30 min antes de las comidas Se indica una vez por da ( si la dosis indicada es baja). Habitualmente se comienza con una dosis baja (dosis inicial) una vez por da, y se va aumentando cada 1 a 4 semanas hasta alcanzar la meta o hasta alcanzar la dosis mxima dividida en 2 tomas

Sulfonilureas

Efectos Adversos: Hipoglucemia: Sensacin de hambre, inquietud, languidez epigstrica, cefalea, cambios de conducta, visin borrosa, sudoracin, debilidad, taquicardia, temblor, palidez, confusin, prdida de conocimiento. Incidencia 1 a 2%. Ms fte. En ancianos, hepatopatas, IR, infeccin, alcohol.. Ganancia de Peso

Sulfonilureas

Efectos adversos: Reacciones cutneas Trastornos digestivos Alteraciones hematolgicas Hiponatremia Inhibir la agregacin plaquetaria (glicazida)

Sulfonilureas
Precauciones: Tienen metabolismo heptico: Ajustar la dosis o cambiar por insulina La eliminacin es renal pero con diferencia significativa: Si el Cl creatinina es anormal pero >30: de eleccin es glipizida o glicazida Si hay Insuficiencia renal establecida Cl <30 no se deberan usar SU

Sulfonilureas

Contraindicaciones: DBT I o secundaria a insuficiencia pancretica Traumatismos severos, infecciones graves, cirugas mayores, alimentacin enteral. No se recomienda en el embarazo o lactancia Relativas: Hepatopatas o nefropatas

Sulfonilureas
Interacciones: Aumentan la accin de las SU: Ingesta de alcohol aguda, AINES, Bbloq, anticoagulantes orales, cotrimoxazol, , cloranfenicol, otras SU, ADT antifngicos. Disminuyen la accin de las SU: Ingesta crnica de alcohol, tiazidas, furosemidas, propanolol, corticoides, ACO, estrgeno, simpticomimticos (gotas nasales), hormonas tiroideas, bloq.clcicos,fenitona, rifampicina, miconazol.

Glibenclamida

Dosis Inicial: 2,5 a 5 mg dia Dosis diaria promedio: 10 a 15 mg Dosis mxima: 20 mg da Gardoton: comp de 5 mg por 30 comp $4 por 60 comp. $8 Glidanil: comp de 5 mg por 60 $17. Euglucon: comp de 5 mg por 60 comp: $25

Glipizida

Dosis inicial: 2,5mg Dosis promedio: 10mg Dosis mxima: 20 mg da Minodiab: 5mg comp por 30: $17, por 90 comp: $52

Glicazida

Dosis inicial: 80mg Dosis promedio: 160mg Dosis mxima: 320mg Aglucide: Comp de 80mg por 30 $12, por 60 comp $31 Unava: comp de 80 mg por 20 $14, por 60 comp $37 Diamicron: comp de 80 mg por 30 $20

Glimepirida

Dosis inicial: 1 a 4 mg Dosis promedio: 2 a 4 mg Dosis mxima: 8mg Islopir: comp de 2 mg por 30 $30, por 60 comp $58. Comp de 4mg por 30 $ 58

Insulina

Es una hormona anablica. Secrecin normal: 20 a 40 U/da (0,2 a 0,5 U/kg/dia). La mitad corresponde a la secrecin basal, la otra mitad en rta a las comidas.

Insulina

La dosis de insulina es aproximadamente de 0,6 a 0,7 U/kg/dia (entre 0,2 a 1 U/kg/dia). Los ptes que requieren menos de 0,5 U/kg/da tienen secrecin endgena de insulina. Los obesos tienen mayores requerimientos debido a la resistencia de los tej perifricos (pueden requerir hasta 2 U/kg/dia)

Insulina. Clasificacin
A) Cristalina, rpida o corriente: Comienzo de accin: A los 30 a 60 min. Ef. Mximo: a las 2 a 4 hs. Duracin del efecto: 5 a 8 hs Va de administracin: SC, IM, EV

Insulina. Clasificacin
A) Cristalina, rpida o coriente: Nombres comerciales: Actrapid BV 40UI (bovino): fco amp 10ml (40UI por ml) $7 Actrapid HM 100: Fco amp 10ml (100UI por ml) $70

Insulina. Clasificacin
B) NPH o intermedia: Comienzo de accin: Entre la hora y las dos horas Ef. Mximo: a las 6 a 12 hs. Duracin del efecto: 16 a 24 hs Va de administracin: SC

Insulina. Clasificacin
B) NPH o intermedia: Nombres comerciales: Insulatard HM 40 UI (humano). Fco amp de 10ml (40UI por ml) $24 Betasint 40 UI (porcino).Fco amp de 10ml (40UI por ml) $15 Insulatard BV 40UI(bovino. Fco amp10ml (40 UI por ml) $10

Insulina. Clasificacin
C) Lenta, semilenta o ultralenta Comienzo de accin: Entre la hora y las dos horas Ef. Mximo: a las 8 a 14 hs. Duracin del efecto: 18 a 24 hs Va de administracin: SC D) De accin prolongada.

Presentacin y formas de aplicacin

Fco ampolla con tapn de goma de 10ml. Hay frascos de 40, 80 o 100UI por ml. Guardar en lugar fresco, lejos de la luz. Agitar lentamente antes de usar. Mirar fecha de vencimiento y concentracin. Aplicar en abdomen, cara externa del deltoides, mitad superior de glteos o cara ant y ext de muslos.

Presentacin y formas de aplicacin

Jeringas de insulina de 40, 80 o 100UI por ml segn la concentracin de frasco. Agujas: Finas y cortas para uso sbc10/5 o 15/5. Dar ejemplo: lavarse las manosagitar frasco..

Insulina

Efectos Adversos: Hipoglucemia Ganancia de peso: Relacionado con la dosis promedio utilizada Alergia Lipodistrofia Edemas

Insulina. Esquemas

Insulina bed-time : Usarlo antes de la cena. Se indica una sola dosis de insulina NPH antes de la cena. El objetivo es alcanzar el control matinal.

Insulina. Esquemas

Terapia insulnica convencional: Lo habitual es comenzar con 20 a 40 UI antes del desayuno y luego variar segn el monitoreo diario variando un 5 a 10% de la dosis cada 2 a 3 das: habitualmente este esquema es manejado por el especialista

Insulina. Esquemas

Terapia insulnica intensificada: Manejado por el especialista

Otros hipoglucemiantes orales

Metiglinidas: Repaglinida. Tiazolidinedonias: Troglitazona (retirada del mercado), rosiglitazona, pioglitazona. Acarbosa: Inhibido de la alfa glucosidasa intestinal

Estrategia de manejo farmacolgico

Primero intentar con todas las medidas no farmacolgicas. De no lograr las metas preestablecidas comenzar con una droga.

Estrategia de manejo farmacolgico

Eleccin del frmaco hipoglucemiante: De acuerdo al Peso y si presenta DSL.

Obesos: Metformina Dosis inicial: 1 Gr da en dos tomas con las comidas.

Estrategia de manejo farmacolgico

Peso normal

SU.

Conocer funcin renal.

Funcin Renal
Normal

Anormal

Glibenclamida Cl < 30 Insulina DI: 5mg una Cl entre 30 a 60 toma antes del Glipicida DI:2,5 mg 0,1U/kg/dia antes o glicazida DI:80 mg De la cena alm o cena

Estrategia de manejo farmacolgico

Una vez comenzado Controlar al paciente a las 2 semanas con GA y/o automonitoreo.. Si la GA es elevada aumentar la dosis. Metformina: de a 500mg Glibenclamida: de a 5 mg Continuar control con GA a las dos semanas o con AM

Tendencia actual es llegar a la DP e instaurar tto combinado (no llegar a DM) DP metformina: 1500mg DP glibenclamida: 10mg/dia en 2 tomas

Estrategia de manejo farmacolgico

Tratamiento combinado: Si luego de 3 meses con 2 hipoglucemiantes no se logra llegar a las metas se recomienda agregar insulina bed time. La dosis de insulina es de 0,1 a 0,5 UI/kg/peso antes de la cena. Si luego de 3 meses no se logran las metas consultar a un especialista.

Seguimiento

Una vez alcanzadas las metas el manejo es artesanal. Se puede combinar los controles pedidos por el mdico y el AM. GA: se recomienda solicitar cada 2 a 4 semanas desde el comienzo del tratamiento hasta llegar a la meta y una vez lograda cada 3 meses. HbA1c: cada 6 meses

Importante

En la DBTII la morbimortalidad relacionada con la enfermedad macrovascular es del 20%, y la relacionada con la enfermedad microvascular del 9%. Por lo tanto el impacto clnico de la reduccin de eventos macrovasculares es mucho mayor!!!!!!!!

Importante

Siempre recordar tratamiento del TBQ Uso de AAS en ptes con FRCV Control de la HTA Control del DSL
Reducir morbimortalidad macrovascular

Seguimiento

Una vez logradas las metas Control cada 3 a 6 meses Enc cada consulta evaluar cmo esta realizando AF Evaluar plan Alimentario Controlar peso y TA Indicar IECA si tiene microalbuminuria

No olvidar

Indicar AAS si es mayor de 40 aos Indicar enalapril si es mayor de 55 aos. Controlar lpidos. Si son normales control anual Rastreo de nefropata anual Rastreo de retinopata anual Rastreo de polineuropata anual

No olvidar

Siempre ser flexible Manejar dos metas La ideal La meta posible o intermedia Tratar de incorporarlos a grupos de educacin diabetolgia

Solicitar GA en pacientes con sntomas de hiperglucemia o en los siguientes casos (rastreo):

mayores de 45 aos,antec. familiares de DBT, BMI mayor o igual a 27 Kg/m2, HTA, antec. perinatales, TG mayor a 250 mg%, HDL menor a 35 mg%, antec. GA o PTOG alterada, insulinorresistencia, embarazo de alto o mediano riesgo *.

Si la GA es menor a 110 mg% el paciente no tiene DBT. Si la GA est entre 110 y 126 mg% el paciente tiene GA alterada (en este caso puede seguirse o solicitarse PTOG 75 g 2 horas). Si la GA es mayor a 126 mg% (dos valores) se hace diagnstico de DBT (si el paciente es menor a 35 aos, tiene sntomas de hiperglucemia, tendencia a la cetosis y anticuerpos positivos se trata de DBT tipo 1 mientras que de lo contrario es un DBT tipo 2).

Evaluacin inicial: Interrogatorio: AF, alimentacin, conocimientos acerca de la DBT, tabaco, sntomas (EC, ECBV, DE, hiperglucemia), antec. otros tratamientos. Examen fsico: TA, BMI, examen de pies, diapasn, monofilamento,fondo de ojo por oftalmlogo. Estudios complementarios: GA, HbA1c, LDL, HDL, TG, creatinina, orina, microalbuminuria y ECG. Manejo inicial de la DBT tipo 2: AF, PA y educacin.

Metas del tratamiento de la DBT tipo 2:

AF; PA; educacin; TA menor a 130/80 mmHg; LDL menor a 100 mg/dl y HDL mayor a 45 mg/dl;

no fumar;
BMI menor a 24 en las mujeres y a 25 en los varones; 75 a 325 mg diarios de AAS si tiene enfermedad cardiovascular establecida o es mayor de 40 aos y tiene otro FRC; enalapril (y/o BRAII) si hay microalbuminuria y/o proteinuria;

tratamiento oftalmolgico si hay RNPDBT;

educacin y cuidado especial si hay NPTDBT;

10 mg de enalapril si tiene ms de 55 aos y tiene otro FRC adems de la DBT (independientemente de la presencia de HTA y/o microalbuminuria); GA entre 90 a 130 mg/dl **, glucemia a la hora de dormir entre 110 y 150mg/dl **, HbA1c menor a 7 g% **, glucosuria menor a 0.5 mg/dl **.

Seguimiento de la DBT tipo 2:

cada 3 a 6 meses, evaluar sntomas de hipoglucemia, otros sntomas y cada una de las metas en todas las consultas,
una vez alcanzada la meta de glucemia solicitar GA cada 3 meses y HbA1C cada 6 meses, AM cuando corresponda (especialmente til en los pacientes que usan insulina),

realizar anualmente dosaje de lpidos, creatinina, microalbuminuria, fondo de ojo por oftalmlogo, examen fsico de los pies, diapasn y monofilamento.

Manejo especfico del tratamiento hipoglucemiante en pacientes estables con DBT tipo 2: 1) 2) Siempre primero TNFH solo; Esperar 3 meses y si no cumple meta iniciar monoterapia con metformina

Si BMI mayor o igual a 27 (DI= 500 mg CA y 500 mg CC) o con SU Si BMI menor a 27: glibenclamida si FR normal (DI = 5 mg 30 AA) glipicida o glicazida si FR anormal Si BMI menor a 27 y GA mayor a 270 mg% iniciar monoterapia con insulina 3) Control cada 2 semanas con GA o AM y ajustar hasta llegar a la meta: subir metformina AP hasta 1700 mg/da repartida en dos tomas CA y CC SU hasta 10 a 15 mg de glibenclamida en dos o tres tomas AD, AA, AC; 4) Si no se cumple meta: terapia combinada con metformina y SU, y si no, agregar insulina bed-time (0.1 a 0.5 UI/kg de peso ideal).

Seguimiento de la DBT tipo 2: cada 3 a 6 meses, evaluar sntomas de hipoglucemia, otros sntomas y cada una de las metas en todas las consultas, una vez alcanzada la meta de glucemia solicitar GA cada 3 meses y HbA1C cada 6 meses,

AM cuando correponda (especialmente til en los pacientes que usan insulina),

realizar anualmente dosaje de lpidos, creatinina, microalbuminuria, fondo de ojo por oftalmlogo, examen fsico de los pies, diapasn y monofilamento.

Prximamente

Preguntas

respuestas