Traumatismos Del Abdomen: Int. Med. Jorge Isaac Tuesta Nole

Traumatismos del abdomen
Int. Med. Jorge Isaac Tuesta Nole.
Fisiopatologa

Fisiopatologa
Traumatismos cerrados
Por mecanismos de aceleracin y desaceleracin bruscas que producen contusiones internas y desgarros, o lesiones por hipertensin ya sean por golpe directo, aplastamiento u onda expansiva Vsceras slidas: son las ms vulnerables en este tipo de mecanismo ya que absorben la mayor cantidad de energa (higado, bazo y rin) Vsceras huecas: estallan por mecanismo de asa cerrada, al ser sometidas a presin externa

Fisiopatologa
Traumatismos abiertos
La posibilidad de lesin de un rgano es directamente proporcional al volumen que ocupa dentro de la cavidad abdominal Las lesiones son ms frecuentes en el intestino delgado, hgado, estmago y colon
Herida de arma blanca
Herida de arma de fuego
Traumatismos del abdomen Anatoma

Anatoma
Dos compartimientos:
Cavidad peritoneal
Espacio retroperitoneal

Anatoma
Cavidad peritoneal
Se subdivide:
Regin superior o tracoabdominal

Comprende el diafragma, hgado, bazo, estmago y colon transverso. Se debe tener en cuenta que durante la espiracin profunda el diafragma asciende, hasta la mamila por delante y el vrtice de la escpula por detrs, por lo que los rganos de la regin superior se pueden ver afectados en los traumatismos torcicos bajos
Regin inferior
Contiene intestino delgado, la porcin intraabdominal del colon, la vejiga intraperitoneal, y en la mujer, el tero y los anexos

Anatoma
Espacio retroperitoneal
Contiene parte del duodeno, pncreas, caras posteriores de colon ascendente y descendente, y el recto; los riones, los urteres y los grandes vasos ( arteria y vena mesentricas, arteria aorta y vena cava inferior) La caracterstica de esta regin es la dificultad para acceder al diagnstico de lesin de estos rganos
Se divide en zonas:
Zona 1: Central Zona 2: Lateral Zona 3: Pelviana Zona 4: Hiliar-retroheptica Zona 5: Combinada
Zonas del retroperitoneo

Zona 1: Central Zonas 2: Laterales Zona 3: Pelviana Zona 4: Hiliar retroheptica Zona 5: Combinadas
Semiologa
Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin Tacto rectal Tacto vaginal

Semiologa
Inspeccin
Desvestido completamente evaluando todas las lesiones que presenta, incluyendo en esta evaluacin a las regiones perineal y la toracoabdominal por posibilidad de compromiso de ambas cavidades
Palpacin
Evaluando la presencia de dolor y defensa. El dolor visceral es temprano y mal localizado. La contractura muscular suele ser voluntaria o responder a lesiones de vecindad tales como fracturas costales bajas o plvicas
Percusin
til como signo de reaccin peritoneal. Adems la matidez localizada puede corresponder a hematomas, y la presencia de timpanismo heptico, a aire libre intraperitoneal (signo tardo e infrecuente)

Semiologa
Auscultacin
Para evaluar la presencia o ausencia de ruidos hidroareos. La sangre en la cavidad o una peritonitis por perforacin de una vscera hueca producen leo. ste puede ser tambin resultado de lesiones extraabdominales, como hematomas retroperitoneales o fracturas importantes
Tacto rectal
Brinda datos tales como: tonismo rectal (signo indirecto de lesin medular), disrupcin de las paredes rectales (por incrustacin de fragmentos seos, proyectiles o cuerpos extraos) y sangre (lo cual indica disrupcin del tracto digestivo). El cambio de posicin de la prstata, reemplazada por un hematoma, es signo indirecto de posible ruptura uretral
Tacto vaginal
De significado similar al rectal

Intubaciones
(colocacin de sondas)
Sonda nasogstrica Sonda vesical

Intubaciones
Sonda nasogstrica
Objetivos:

Descomprimir el estmago Evitar aspiracin de un vmito Investigar el contenido gstrico (sangre, sustancias ingeridas, etc.)
Contraindicacin:
Sospecha de traumatismo de base de craneo por la posible fractura de la lmina cribiforme, que posibilitara la introduccin accidental del catter dentro de la cavidad endocraneana Signos que nos hacen sospecharla: rinorraquia o rinorragia, otorraquia u otorragia, hemotmpano, hemorragia subconjuntival, etc. En estos casos la va de eleccin es la orogstrica

Intubaciones
Sonda vesical
Objetivos:
Evacuar vejiga Evaluar caractersticas de la orina Medir diuresis horaria (permite inferir la perfusin visceral)
Contraindicacin: Sospecha de lesin uretral (rara en mujeres,

sumamente frecuente en el hombre) Los signos que nos hacen sospecharla son: sangre en el meato urinario, hematomas escrotales o perineales, deseo e imposibilidad de orinar por parte del paciente, prstata alta y mvil o reemplazada por hematoma en el tacto rectal, as como la presencia de fragmentos seos con la misma maniobra Visualizacin de fractura de pelvis o diastasis pubiana en la radiografa de frente de pelvis Ante toda sospecha debe realizarse una URETROCISTOGRAFA RETROGRADA, previa a todo intento de cateterismo

Procedimientos diagnsticos
Traumatismos abiertos o penetrantes

Traumatismos cerrados o contusos

Traumatismos abiertos o penetrantes Lesiones por arma blanca
Son las que menos dificultades ofrecen para la toma de decisiones Se debe certificar o descartar la penetracin peritoneal para decidir una LAPAROTOMA. Esto se logra explorando la herida bajo anestesia local

Heridas de arma blanca
No penetrantes Penetrantes
(en pacientes estables)
Conducta expectante
(observacin)
Videolaparoscopia diagnstica
Sin lesiones que requieran reparacin Con lesiones que requieren reparacin Reparacin Laparoscpica Laparotoma

Herida de arma blanca Penetrante (paciente inestable)
Laparotoma exploradora

Traumatismos abiertos o penetrantes Lesiones por arma de fuego
Requieren casi siempre la realizacin del par radiolgico de abdomen, a fin de localizar en plano frontal y sagital, el o los proyectiles, y determinar sus trayectos relacionndolos con sus orificios de entrada En la heridas transpasantes (con OE y OS) se establece una linea imaginaria de trayecto Dada la alta incidencia de lesiones viscerales en estos traumatismos y su gravedad, debe indicarse LAPAROTOMA EXPLORADORA INMEDIATA Ante cualquier herida penetrante en trax inferior, pueden estar comprometidas las vsceras abdominales (descartar compromiso peritoneal y diafragmtico)

Traumatismos abiertos o penetrantes por herida de arma de fuego
LAPAROTOMA EXPLORADORA


Son los que mayores dificultades ofrecen Inicialmente no se trata de hacer el diagnstico de vscera lesionada sino de determinar la presencia de algn elemento que nos indique la necesidad de realizar una laparotoma inmediata No existe un mtodo tan contundente de diagnstico, como la radiologa, en el caso de los traumatismos del trax En la mayora de los casos se deben utilizar varios mtodos de diagnstico para indicar o descartar la laparotoma Lo que se busca es demostrar la presencia dentro del abdomen de : sangre, aire, bilis, orina, fibras vegetales o cualquiera que implique la disrupcin del tracto digestivo La regla en los traumatismos cerrados es que la ausencia de signos iniciales no descarta un hemoperitoneo

Mtodos complementarios

Lavado peritoneal diagnstico (LPD) Ecografa Puncin abdominal Tomografa axial computarizada Radiografa simple del abdomen Urograma excretor Uretrocistografa retrgrada Arteriografa Estudios cntrastados gastrointestinales Videolaparoscopa diagnstica (VLD)

Lavado peritoneal diagnstico (LPD)
98 % de sensibilidad para detectar hemoperitoneo, tanto es as que su mayor desventaja es la de sobreindicar laparotomas por lesiones mnimas que no requieren tratamiento quirrgico. Su mayor ventaja es la de no necesitar infraestructura, se puede implementar en el lugar del manejo inicial, no requiere de estabilidad hemodinmica y es de bajo costo Criterios de positividad: Aspiracin de ms de 5 ml de sangre u otro lquido como bilis, orina, entrico, etc. Salida del lquido de lavado por algn tubo previamente colocado (SV, SNG, etc.) Resultado de analisis de laberatorio: ms de 100.000 GR o 500 GB por cm3, la presencia de fibras vegetales, pigmentos biliares, bacterias, amilasa superior a 175 UI

Ecografa
Metodo de mayor difusin por su alta sensibilidad (90%) y especificidad (100%) Sus ventajas son: la rpida implementacin, ser no invasivo, de bajo costo y de fcil repeticin Inicialmente se busca identificar la presencia de lquido libre en cavidad abdominal (esto se logra identificar con un mnimo entrenamiento de 40 hs. de aprendizaje)
Actualmente es considerado como primer mtodo diagnstico a efectuar ante un traumatismo cerrado de abdomen

Mtodos complementarios Ecografa
Lquido libre abdominal



Mtodos complementarios Tomografa axial computarizada

Es un excelente mtodo diagnstico con una sensibilidad de ms del 92% para detectar sangrado intraperitoneal y con una alta especificidad de lesin Ventajas: identifica el sitio de lesin y lesiones asociadas. Adems es el mtodo de eleccin para la evaluacin del retroperitoneo. Cuando se realiza contraste endovenoso, brinda datos sobre la funcionalidad renal y sobre el estado del rbol vascular. Puede utilizarse contraste oral. Su interpretacin es menos dependiente del operador que la ecografa. Es de gran utilidad para realizar tratamientos conservadores no operatorios de lesiones de vsceras slidas sin compromiso hemodinmico Desventajas: Se debe transladar al paciente, con un tiempo promedio de ejecucin de 30 a 50 minutos. El paciente debe estar compensado hemodinamicamente. Tiene un elevado costo



Mtodos complementarios Radiografa simple de abdomen

Las lesiones seas hacen sospechar compromiso visceral concomitante Las fracturas de las ltimas costillas hacen pensar de probables traumatismos hepticos o esplnicos, segn sean derechos o izquierdos Las fracturas de las apfisis transversas de las vrtebras lumbares pueden acompaarse de traumatismos renales Las fracturas y diastasis pelvianas, pueden acompaarse de lesiones uretrales, vesicales o vasculares

Mtodos complementarios Radiografa simple de abdomen o trax

La presencia de aire libre en la cavidad (neumoperitoneo) sugiere lesin de vscera hueca. El aire retroperitoneal, como burbuja suspendida lumbar, hace pensar en lesin duodenal o de las porciones fijas del colon

Mtodos complementarios Urograma excretor

Ante sospecha de lesin del rbol urinario Brinda imgenes antomo funcionales de ambos riones Requiere de la presencia del paciente en la sala de rayos durante por lo menos 15 minutos Gran parte de la informacin puede ser reemplazada por la aportada por la ecografa o la TAC

Puncin abdominal: 60% de sensibilidad. Actualmente no admitida Uretrocistografa Arteriografa: habitualmente se utiliza para estudiar el rbol vascular; evaluar aputaciones del pedculo renal observadas en un urograma excretor; pacientes con fracturas de plvis y descompensacin hemodinmica, sin hemoperitoneo, en los que la arteriografa puede ser diagnstica y teraputica (embolizacin) Endoscopia alta y baja o estudios contrastados gastrointestinales Videolaparoscopia diagnstica (dificultad en retroperitoneo) y eventualmente teraputica
Tratamiento Quirrgico

Traumatismos abiertos o penetrantes y Traumatismos cerrados o contusos
Una vez implementados los protocolos para cada tipo de traumatismo y decidida la laparotoma exploradora (con o sin diagnstico de certeza) se realizar:
El control del dao: maniobras rpidas y simples para control de la hemorragia y lesiones viscerales y la resucitacin en UTI Tratamiento definitivo de las lesiones de acuerdo a SCORE que se utilizan para cada rgano y tipo de lesin

Control de Dao
Est indicado en pacientes con graves traumatismos abdominoplvicos en los que se presenta en el preoperatorio o intraoperatorio:
- Shock > de 1 hora - A nivel sanguneo: acidosis (ph < 7,30), coagulopata o > a 10U T - Lesin sangrante masiva, no pasible de reparacin 1 - Arritmias severas - Hipotermia (< a 35 grados) - Situacin de necesidad

ETAPAS DEL CONTROL DE DAO:
1)
Control de la Hemorragia y Contaminacin

(vascular, rganos slidos y vsceras huecas)
2)
3)
Resucitacin en UTI Tratamiento definitivo de las lesiones

Hematoma Retroperitoneal Tratamiento
Tipo de Trauma
Zona
FIN
Gracias

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