TRAUMA

Abordaje inicial en el Servicio de Emergencia

Italo Vsquez Vargas Residente 3 ao Medicina de Emergencias y Desastres 06 Agosto 2012

Introduccin

Percentage of Wounded American Soldiers Who Died from Their Wounds

Surgical Mortality for Head, Chest, and Abdominal Wounds in Soldiers from U.S. Army

Mortalidad global relacionada con lesiones

Distribucin por causa de la mortalidad Global en Trauma

10 Leading Causes of Death by Age Group, United States - 2008

Source: National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention. Web-based Injury Statistics Query and Reporting System. Ten Leading Causes of Death, 2008..

Historia
James Styner, MD, FACCS Accidente en Nebraska, 1976

Primer curso ATLS, 1978

Distribucin Trimodal del Trauma

400 350 300 250 200 150 100 50 0
Lacerations Brain Brainstem Aorta Cord Heart

Epidural Subdural Hemopneumothorax Pelvic fractures Long bone fractures Abdominal injuries

0.5

1.5

2.5

3.5

2 wks 3 wks 4 wks 5 wks

EL PROBLEMA REAL
El abordaje tradicional para diagnosticar enseado a estudiantes de medicina, no satisface las necesidades de los pacientes con lesiones amenazantes de vida.
El ATLS fue creado para desarrollar un abordaje sistemtico que disminuya la morbimortalidad. El ATLS ha demostrado disminuir los ndices de mortalidad en reas donde los mdicos tienen preparacin en ATLS.

Tres conceptos bsicos del ATLS

Abordaje sistemtico que:
1-Trata o maneja las amenazas de vida primero. 2-No detiene el plan de Tx por falta de un Dx definitivo. 3-Evala un Pcte. agudamente lesionado sin la necesidad de una historia detallada.

Cuando hay lesiones como stas.

Lesiones impresionantes como estas

TRAUMA - Abordaje inicial en el Servicio de Emergencia

EVALUACIN INICIAL (PRIMARY SURVEY)

Abordaje Sistemtico del Trauma

1. Preparacin para manejo coordinado al arrivo del traumatizado

2-Triage para priorizar la atencin

3-Evaluacin primaria con resucitacin 4- Evaluacin secundaria incluyendo examen de cabeza a los pies 5-Reevaluacin 6-Decision definitiva del manejo

Preparacin

Prehospitalario

Intra-hospitalario

Preparacin

TRIAGE
Paciente nico:
Tratar las lesiones amenazantes en secuencia.

Mltiples lesionados:
Tratar pctes. con lesiones amenazantes de la vida y multisistmicas primero.

Desastres Masivos:
Tratar pctes. con mayor oportunidad de sobrevivir y los que requieran menos recursos.

2011 Guidelines for Field Triage of Injured Patients

Published: January 2012 Available for FREE at: www.cdc.gov/Fieldtriage

If you are severely injured, care at a Level I trauma center, rather than a nontrauma center, lowers your risk of death by 25%.

Source: MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ, et al. A national evaluation of the effect of trauma-center care on mortality. N Engl J Med. 2006 Jan 26; 354(4):366-78.

National Expert Panel on Field Triage

Membership Members
National leadership, expertise, and contributions in the realm of injury prevention and control EMS Providers and Medical Directors Emergency Medicine Physicians and Nurses Trauma Surgeons Public Health Federal Agencies Automotive Industry

2011 Guidelines for Field Triage of Injured Patients

Step 1: Physiologic Criteria

Step 1: Physiologic Criteria

Step 1: 2011 Changes

Modified
Glasgow Coma Scale (GCS) from <14 to GCS < 13.

Added
Or need for Ventilatory Support

Step 2: Anatomic Criteria

Step 2: 2011 Changes

Modified
Crushed, degloved, mangled, or pulseless extremity Chest wall instability or deformity (e.g. flail chest) Penetrating injuries to head, neck, torso and extremities proximal to elbow or knee Amputation proximal to wrist or ankle

Step 3: Mechanism of Injury Criteria

Step 3: 2011 Changes

Modified
High-risk automobile crash

Step 4: Special Considerations

Step 4: 2011 Changes

Modified Older adults Anticoagulatio n and bleeding disorders

Step 4: 2011 Changes

Removed End-stage renal disease requiring dialysis Time sensitive extremity injury

Endorsing Organizations (Partial Listing)

Endorsing Organizations (Partial Listing)

With concurrence from the National Highway Traffic Safety Administration

Evaluacin Inicial
A = Airway (Va Area & Control Cervical)

B = Breathing (Ventilacin)
C = Circulation (Circulacin y Control de Hemorragias) D= Disability (Discapacidad) E = Exposure (Exposicin & evitar hipotermia)

Airway (Va Area & Control Cervical)

Inmovilizacin Cervical Verificar si habla: Sr. Est Ud. Bien?
Si responde: VA permeable Si no responde: Permeabilizar VA

Cmo permeabilizamos VA?- Bsico

Maniobras manuales:
Traccin mandibular Desplazamiento mandibular

Dispositivos bsicos:
Cnula orofarngea Cnula nasofarngea

Aspiracin de secreciones

Cmo permeabilizamos VA?- Avanzado

Dispositivos extraglticos:
Mscara larngea Tubo larngeo Combitube

VA definitiva:
IOT INT Quirrgica: CTQx, TQTx

Acciones crticas
Qu hacemos en este caso?
Inmovilizar Aspirar
Traccin o elevacin de mandbula? Dispositivos avanzados: Airtraq / FBC

Breathing (Ventilacin)
Inspeccin:
Objetos impalantes Lesiones superficiales y equimosis Patrn ventilatorio

Auscultacin
6 campos pulmonares verificando slo pasaje de aire

Palpacin:
6 zonas donde se auscult aprox.

Percusin:
En trax anterior

Acciones crticas
Deteccin de: Neumotrax a tensin Neumotrax abierto Trax inestable Hemotrax masivo Taponamiento cardaco Contusin miocrdica Manejo con:
O2 por mascarilla reservorio Ventilacin manual asistida con MVB Descomprensin de NTX a T Colocacin de dren torcico Vendaje adhesivos en Fx costales Pericardiocentesis

Acciones crticas
Qu hacemos en este caso?
Ventilacin E-FAST (torcica) Toracostoma
Cierre de heridas/Debridamiento

Circulation (Circulacin y control de hemorragias)

Detencin de hemorragias: Otros:
Compresin Torniquetes Abdomen:
Inspeccin y palpacin

Perfusin:
Piel Pulso Llenado capilar

Pelvis:
Palpacin

Acciones Crticas
Qu hacemos en este caso?
Detencin de hemorragias

E-FAST
Resuscitacin Control Daos Sala Temperada (T 28 C)

Disability (Discapacidad)
Evaluacin del estado de conciencia:
Score de Glasgow

Pupilas
Simetra Tamao Reactividad a la luz

Dficit:
Motor Sensitivo

Acciones crticas
Qu hacemos en este caso?
RSI Hiperventilacin moderada Nuevos objetivos de PAS (>100mmHg)

Anticonvulsivantes
TAC simple

Exposicin
Abdomen, pelvis y huesos largos si an no fueron explorados Lesiones ocultas Evitar la hipotermia

Anexos de evaluacin primaria

SV: PA, FR, FC, T, SatO2, diuresis Labs: AGA y e, menos importante: Hto/Hb, GS y FRh Monitoreo cardaco continuo Catteres urinarios y gstricos

Imgenes:
RXs: Cervical Pelvis Trax

TAC:
Crneo Cervical

Procedimientos: LPD, eFAST

TRAUMA - Abordaje inicial en el Servicio de Emergencia

EVALUACIN SECUNDARIA

EVALUACION SECUNDARIA
Situacin y mecanismo del trauma.
Alergias Medicaciones Previa historia mdica La ultima comida Eventos asociados

Examen de pie a cabeza. Pruebas de laboratorio e imgenes especiales.

EVALUACION SECUNDARIA
Imgenes:
TAC cabeza, cuello, trax, abdomen, pelvis. Angiografa ( Angio-scan) Urografa FBC, esofagograma, esofagoscopia

Re-evaluacin
ABCDE Signos vitales + EtCO2 + SatO2 Gasto urinario
Adulto: 0.5mL/Kg/h Peditrico > 1ao: 1mL/Kg/h Menores de 1 ao: 2mL/Kg/h

Cuidados definitivos
Puede el centro realizar Ciruga de Control de Daos adecuadamente? Si no es posible, hay un hospital cerca que lo hace? Si es positivo, refiera. Si se puede realizar, el pcte. se transfiere de ER a OR o a UCI tan pronto como sea posible.

Resumen
El abordaje sistemtico y coordinado salva vidas. Trate los problemas amenazantes de vida, en primer lugar va area. Detenga el sangrado, si es interno o no controlable, llevar a OR. Si definitivamente su hospital no puede manejar el paciente, refiera tan pronto como sea posible. Reevale una y otra vez.

Resumen
Como hospitales de trauma, las expectativas de la comunidad y del pas son altas. Ya no es suficiente un gran maestro cirujano en OR, el ATLS extiende la responsabilidad a la atencin prehospitalaria (PHTLS) para el manejo de pacientes en la escena del incidente. No importa cuan importante sea el cuidado en los hospitales de trauma, los programas preventivos efectivos son de mayor significancia y resultados.

Gracias.