ACV

El ACV isqumico puede dividirse en: 1) ataque isqumico transitorio (AIT): evento isqumico breve, cerebral o retiniano que ocasiona un dficit focal neurolgico de menos de una hora de duracin y que no se asocia con infarto cerebral en los estudios imagenolgicos. 2)infarto cerebral (IC) en el que no hay retroceso de las manifestaciones clnicas y se caracteriza por la presencia de lesin enceflica definitiva. De 15 a 30% de los IC estn precedidos de un AIT. El AIT no es slo predictor de ACV sino tambin de infarto agudo de miocardio y muerte sbita

 En el IC se pueden distinguir 5 subtipos etiopatognicos segn el mecanismo de la injuria cerebral y al tipo y localizacin de la lesin

 Aterotrombtico por enfermedad de gran vaso. Se requiere la presencia de estenosis significativa mayor a 50%), oclusin o placa ulcerada en la arteria intracraneal o extracraneal ipsilateral, demostrada por doppler o estudio angiogrfico (angio TAC, Angio resonancia o angiografa convencional) y la ausencia de cardiopata embolgena. A nivel imagenolgico debe presentar un infarto no hemorrgico mayor a 15 mm cortical o subcortical en el territorio carotdeo o vrtebrobasilar.

 Cardioemblico. Se requiere la presencia de una cardiopata embolgena, la exclusin de lesiones ateromatosas cerebrovasculares significativas y otras posibles etiologas. Orientan al mismo la presencia de: dficit neurolgico instalado en su forma mxima sbitamente, la presencia de mltiples infartos o AIT en distintos territorios vasculares, actuales o previos, coexistencia de embolias a otros territorios, etc. En la tomografa de crneo se evidencia una lesin isqumica mayor a 15 mm generalmente de localizacin cortical o la presencia de mltiples infartos. La transformacin hemorrgica es ms frecuente en el IC de origen emblico

 Las cardiopatas embolgenas se clasifican globalmente en de alto riesgo (riesgo anual mayor a 2%) y de bajo riesgo (riesgo anual inferior a 2%)

Cardiopatas de alto riesgo embolgeno -Fibrilacin auricular, incluida la paroxstica. -Flutter auricular mantenido -Prtesis valvulares mecnicas o biolgicas - IAM reciente (menos de 4 semanas de evolucin). - IAM antiguo (ms de 4 semanas de evolucin) con FEVI baja. - Trombos auriculares o ventriculares izquierdos. - Mixoma auricular izquierdo - Endocarditis infecciosa o no infecciosa. - Insuficiencia cardaca congestiva con FEVI menor a 30%. - Valvulopata reumtica mitral o artica.

Cardiopatas de bajo riesgo emboligeno - Foramen oval permeable. - Aneurisma del septo interauricular. - Aneurisma ventricular izquierdo sin trombos - Ecocontraste espontneo en cavidades izquierdas sin valvulopata asociada. - Calcificacin del anillo mitral.

 Enfermedad de pequeo vaso: se corresponde generalmente con infartos lacunares, y se debe a lipohialinosis o microateromatosis. Presentan en la tomografa de crneo una lesin menor a 15 mm de dimetro localizada en territorios de arterias perforantes cerebrales. Clnicamente se expresan como sndromes lacunares. La presencia de factores de riesgo vascular especialmente la HTA y la diabetes mellitus apoyan el diagnstico. Debe descartarse la presencia de fuentes embolgenas y estenosis significativa en arterias extracraneales.

 Otras causas como disecciones arteriales, vasculitis, estados protrombticos, sndrome antifosfolipdico, etc. Criptognicos (causa indeterminada) que son aquellos que luego de realizar los estudios adecuados no se encuentra una causa que lo explique (30 a 40% de los casos).

 Segn la topografa pueden distinguirse los siguientes tipos de IC: 1. infarto total de un territorio vascular (infarto silviano total); 2. infarto parcial de un territorio vascular; 3. infarto lacunar, menor a 15 mm de dimetro de localizacin subcortical, ganglio-basal o en el tronco cerebral; 4. infarto limtrofe: infartos en reas que se corresponden al lmite entre 2 territorios vasculares.

Cuadro clnico
AIT Su diagnstico es fundamentalmente clnico y basado en el interrogatorio dado que la mayora de los pacientes no presentan signos clnicos al momento de la consulta. El 80% se producen en el territorio carotdeo y el 20% en el territorio vrtebrobasilar y generalmente duran menos de 20 minutos.

 Predominan los sntomas deficitarios como paresia, hipoestesia o afasia, y no son caractersticos los sntomas irritativos como las crisis epilpticas (que muchas veces se plantean como diagnstico diferencial). Los sntomas considerados tpicos son: amaurosis fugaz ipsilateral, disfuncin sensitiva o motora contralateral limitada a un hemicuerpo, afasia, hemianopsia contralateral homnima, o cualquier combinacin de estos.

 En el territorio vrtebrobasilar los sntomas tpicos son: disfuncin sensitiva o motora bilateral o cambiante, prdida total o parcial de la visin de los campos homnimos de ambos ojos, o cualquier combinacin de stos. La diplopa, el vrtigo, la disartria y la disfagia aisladas no deben considerarse secundarias a AIT. La amnesia global transitoria, episodio brusco de amnesia retrgrada y antergrada que cede en menos de 24 hs no se considera actualmente un signo de AIT.

 Infarto cerebral La clnica del stroke vara dependiendo de la topografa del infarto

Ataxia Vrtigo Naseas o vmitos Nistagmus Disartria Hemiparesia o hemipleja Trastornos de la sensibilidad Desorientacin temporo-espacial

Estudios complementarios
Interrogatorio Exmen fsico Analtica elemental TAC RMN Ecocardiograma Ecodoppler de vasos del cuello Ecocardiograma transesofgico ECG Arteriografa

Tratamiento general
A la llegada del paciente a Puertas Urgencias:
Reposo absoluto en cama. Cabecera a 30-45 Toma de constantes: TA, temperatura, FC, SaO2 Glucemia capilar Colocacin de va venosa perifrica en el brazo no pattico. Anamnesis y exploracin fsica general Exploracin neurolgica,

 Extraer analtica: Bioqumica completa, hemograma (recuento y frmula) y coagulacin. ECG 12 derivaciones RX Trax TC craneal

 Durante su estancia en Urgencias/planta:

Dieta absoluta (no ms de 24 horas) Asegurar un aporte diario de agua de 2000 cc (administrando sueros salinos isotnicos), evitando soluciones hipotnicas (sueros glucosados), que deber restringirse si existe insuficiencia cardaca o edema cerebral reducindose a 1.500 cc/da. Tan pronto como sea posible, la administracin de lquidos y alimentos se har por va oral o enteral por sonda nasogstrica. En caso de que las alteraciones en la deglucin queden limitadas a los lquidos, el aporte por va oral puede realizarse mediante preparados de gelatina o espesantes.

 CUIDADOS RESPIRATORIOS:
Pacientes con disminucin del nivel de conciencia:
Mantener en posicin incorporada a 30-45 . Fisioterapia respiratoria y aspiracin frecuente de secreciones. Colocar sonda nasogstrica para evitar broncoaspiracin, en caso de vmitos alimentarios, inicialmente conectada a bolsa que posteriormente se sustituir por una sonda fina para alimentacin.

 PROTOCOLO DE HIPERGLUCEMIA Es necesario el tratamiento precoz de la hiperglucemia con insulina, aunque sea moderada. Ante cifras de glucemia > 150 mg/dl, se deber admninistrar insulina rpida por va subcutnea:
150-200: 4 und. 200-250: 6 und. 250-300: 8 und. 300-350: 10 und 350-400: 12 und. Glucemia 60-150: control a las 24 horas Cifras menores de 60 mg/dl de glucemia: administrar sueros glucosados

 PROTOCOLO CUIDADOS POSTURALES Y PREVENCIN DE LCERAS DE DECBITO

Los miembros particos deben estar en extensin y movilizarse pasivamente. Se recomienda movilizacin precoz, salvo en caso de deterioro neurolgico en relacin con cambios posturales. En dichas circunstancias mantener al paciente en decbito supino hasta estudio vascular. Para evitar lceras de decbito: sedestacin precoz, cambios posturales frecuentes, uso de colchones antiescaras, proteccin de los lugares de roce, uso de tejidos no sintticos y suaves; nutricin, hidratacin e higiene de la piel.

 PROTOCOLO DE CUIDADOS DE LAS VIAS URINARIAS

En caso de incontinencia urinaria se utilizarn colectores externos y empapadores que se renovarn frecuentemente. Sonda vesical slo en casos de que exista retencin urinaria o sea necesario control estricto de la diuresis y siempre durante el menor tiempo posible.

 PROTOCOLO DE PREVENCION DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y EMBOLISMO PULMONAR

Pautas profilcticas:
Nadroparina: Fraxiparina 0,4 mL / 24 horas sc, si peso menor de 70 kg, y 0,6 si peso mayor de 70 kg. Enoxaparina: Clexane 40 mg/ 24 horas sc. Bemiparina: Hibor 2500-3500 UI /24 horas sc.

 ANTIAGREGACIN:
Antiagregacin inmediata con AAS a dosis prximas a 300 mg/da (aunque segn autores vara entre 80-1300 mg/da). Clopidogrel (75 mg/da) En pacientes con intolerancia, contraindicacin o previamente tratados con AAS, como prevencin secundaria, ya que no tiene efecto inmediato. Trifusal: Eficacia en prevencin secundaria similar a la del AAS, con mejor tolerancia gstrica, menos complicaciones hemorrgicas y posiblemente mejor perfil sobre el control de la TA. Se puede utilizar como alternativa al AAS, por ejemplo en pacientes con intolerancia gstrica al AAS o HTA mal controlada. La dosis es de 600 mgr/ da.

 Ticlopidina (250 mgr/ 2 veces al da): eficaz como antiagregante, pero su uso est limitado por sus efectos adversos. Doble antiagregacin con AAS + clopidogrel: En varios ensayos clnicos realizados no se ha detectado beneficio de la doble antiagregacin en la prevencin secundaria del ictus frente al uso de un solo antiagregante. Actualmente se recomienda la doble antiagregacin solamente tras la realizacin de angioplastia con stent.

 ANTICOAGULACIN
Se iniciara con heparina, de bajo peso molecular subcutnea, a dosis anticoagulantes (similares a las utilizadas en el TEP) o con heparina no fraccionada (heparina sdica) intravenosa.

Tratamiento especfico
FIBRINOLTICOS El recombinante activador tisular del plasmingeno (rTPA) es el nico frmaco, hasta ahora aprobado por la FDA como tromboltico para el tratamiento del ACV isqumico agudo. La finalidad es la restitucin precoz de la perfusin arterial y preservar el tejido neuronal daado de manera reversible en la zona de penumbra isqumica.

 Criterios de inclusin
Inicio de sntomas dentro de las tres horas previas a la administracin del rTPA. Sntomas neurolgicos persistentes. TC sin hemorragia cerebral. Consentimiento informado.

 Criterios de exclusin Horario del inicio de los sntomas desconocido. Coma. Crisis epilpticas al inicio del cuadro. PA sistlica mayor o igual a 185 mm de mercurio y/o PA diastlica mayor o igual a 110 mm de mercurio que no pueda ser corregida, descendida y mantenida en lmites seguros antes de la administracin del tromboltico. Situacin hemodinmica y/ o cardiovascular inestable. Cualquier tipo de hemorragia cerebral, incluida la presentacin tpica de hemorragia subaracnoidea con TC normal. Plaquetas menores a 100.000/mm3. Glicemia menor a 50 mg/dl o mayor a 400 mg/dl. Evidencia de sangrado activo o de trauma agudo en el examen (fracturas).

 ACV severo, ciruga intracraneal o TEC en los 3 meses previos. Malformacin vascular o neoplasia cerebral conocidos. Infarto agudo del miocardio en los 3 meses previos. Ciruga mayor en los ltimos 14 das. Hemorragia sistmica grave, sangrado digestivo o urinario en los ltimos 21 das. Puncin arterial en sitio no compresible en los ltimos 7 das. Puncin lumbar o biopsia de rgano interno en los ltimos 7 das. Tratamiento anticoagulante con INR mayor o igual a 1,7. Uso de heparina en las ltimas 48 horas, con KPTT mayor a 40 segundos o tratamiento conheparinas de bajo peso molecular a dosis de anticoagulacin.

 Gestacin o parto en los ltimos 30 das. Test de gestacin negativo en mujeres de edad frtil. Enfermedad grave, situacin terminal o con alto riesgo de sangrado. Carencia de recursos para el manejo de eventuales complicaciones hemorrgicas.

 Dosis de r TPA
0,9 mg/kg i/v (dosis mxima 90 mg). El 10% de la dosis total se administra en bolo en 1 minuto, continuando a los 5 minutos con la perfusin en bomba continua de 90% restante en 60 minutos.