EDUCACIN

QUIRRGICA

MTODOS DE ESTERILIZACIN
AGENTES FSICOS Y QUMICOS

Wiliams Macas Arroyo

TERMINOLOGIA
Estril Es todo objeto o sustancia libre de microorganismo y de cualquier forma de vida. En esta condicin deben de estar todos los instrumentos que pueden entrar en contacto con la brecha que abre la ciruga en el sistema defensivo del organismo. Instrumento estril Es el utensilio adecuado para tratar una herida y no ser vehculo de microorganismos. En ciruga el concepto de esterilidad es absoluto: existe o no existe.

Para lograr la esterilidad de los instrumentos y materiales, existen mtodos de esterilizacin fsicos y qumicos.

TERMINOLOGIA
Contaminado Es todo objeto que ya esterilizado hace contacto fsico con otro objeto que no lo est. Asepsia Es el mtodo que se emplea para prevenir la induccin de bacterias, causantes de enfermedad en las heridas. Antisptico Son compuestos qumicos que literalmente significan en contra de la putrefaccin, estas sustancias si se aplican sobre la piel y mucosas disminuyen las concentraciones bacterianas.

TERMINOLOGIA
Germicidas/desinfectantes Destruyen los organismos patgenos y pueden inactivar algunos virus; generalmente no afectan a las esporas de bacteria y hongos por lo que pueden volver a desarrollar. Desinfeccin Es la destruccin de los grmenes causantes de enfermedad por aplicacin directa de agentes qumicos o fsicos. Sanitizacin Es el uso de agentes, generalmente qumicos, que se emplean para reducir el nmero o concentracin de microorganismo hasta un nivel que ha sido aceptado oficialmente como seguro.

1.

CALOR SECO

1. 2. 3.

La elevacin de la temperatura a niveles incompatibles con la vida, es el mecanismo ms antiguo de esterilizacin. Desventaja... Pero puede llegar a deteriorar los objetos.
Flama Directa Incineracin Hornos y estufas

1.1 Flama Directa

Este mtodo no se utiliza en ciruga debido a que deteriora los objetos y exige la presencia directa al fuego.

1.2 Incineracin
Sirve para eliminar fmites susceptibles a la combustin; el equipo consiste en un horno con quemadores de gas y una cmara que completa el proceso.

1.3 Hornos y estufas

Se exponen los objetos a temperaturas altas de 160C a 200C por 1 o 2 horas. El calor desnaturaliza las protenas. No se utilizan en telas y materiales de hule o plstico, ya que se carbonizaran. Utilizan los siguientes tiempos de esterilizacin:
1 hora a 150C para aceites, glicerinas y polvos. 1 hora a 160C para vidriera, instrumentos, jeringas, hisopos de algodn. 2 horas a 150C para instrumentos cortantes. 3 horas a 180C para vidriera, jeringas e instrumentos no cortantes

2) Calor Hmedo
Cuando al calor se le agrega humedad, las protenas se desnaturalizan sin necesidad de alcanzar temperaturas muy altas y de este modo se hace ms corto el tiempo de exposicin.

2.1 Calor Hmedo Bajo Presin (Autoclave)

En este procedimiento, tambin conocido como esterilizacin por vapor saturado, la temperatura, humedad y tiempo son los que producen la desnaturalizacin de las protenas; la presin es necesaria para elevar con mayor rapidez la temperatura del vapor. Adems de esterilizar los instrumentos quirrgicos tambin se emplea para esterilizar ropa y los objetos de huele.

Descripcin del autoclave

Recipiente de metal, forma cilndrica o de prisma rectangular con doble pared y una tapa que cierra en forma hermtica
El vapor ingresa por la parte superior de la cmara de esterilizacin por medio de un sistema delector que impide que el impacto directo de vapor sobre la carga. Por otro lado est equipado con una tobera de escape que evacua el aire por gravedad. Objetivo: es que el vapor que ingresa por un lado desplace por el otro al aire contenido con el fin de lograr obtener humedad y temperatura homogneas en el interior del cilindro. Un componente importante son las vlvulas de seguridad que regulan las presiones que pudieran elevarse a niveles peligrosos. La cmara interior est equipada con charolas, cestas metlicas y espaciadores desmontables donde se colocan los materiales a esterilizar.

Riesgos
El personal debe recibir entrenamiento.
Al terminar un ciclo de esterilizacin se debe verificar que la presin interna sea igual a la presin atmosfrica mediante el manmetro, ya que si se abre cuando est parcialmente presurizada hay la posibilidad de escape brusco del vapor, lo que puede ocasionar quemaduras. El retiro de los materiales recin esterilizados y todava calientes, puede producir quemaduras.

Limpieza y desinfeccin manual

El proceso de limpieza se inicia de manera inmediata despus de terminada la operacin quirrgica. Con este fin las reas grises estn equipadas con artesas para lavado donde se siguen los siguientes pasos: 1. El instrumentista responsable, con guantes de hule gruesos y limpios, lava con agua y detergente, fricciona con ayuda de un cepillo, aclara el agua y seca los instrumentos. 2. Se sumergen los instrumentos en recipientes apropiados que contienen detergente o agentes qumicos descontaminantes como el glutaraldehdo al 0.5%. 3. Se lavan con agua estril. 4. Se secan con pistolas de aire.

Limpieza y desinfeccin: mecnica o ultrasnica

Son procedimientos complementarios que no suplen el lavado manual que hace el instrumentista. Se pueden realizar de dos formas diferentes:
1. Con el uso de una maquina lavadora 2. Con una maquina ultrasnica... se repiten los mismos pasos con la diferencia de que no se trata de una inmersin pasiva en el detergente si no que se hace en una maquina lavadora en la que se debe evitar el exceso de carga para no deteriorar los instrumentos.

 En la fase de lavado mecnico, la temperatura del agua no debe exceder los 45C para que no se coagulen las albminas, si las hubiera. En la fase de aclarado la temperatura debe llegar a los 75*C o 90*C.
En el lavado con ultrasonido se siguen los cuatro pasos bsicos y el tercero se hace sumergiendo los instrumentos durante 3 o 5 minutos. Las ondas ultrasnicas crean presin negativa en la superficie de los instrumentos contenidos en el bao, las cuales eliminan la suciedad.

Reglas generales en la preparacin de los equipos

1. En el autoclave se esterilizan los materiales que pueden soportar altas temperaturas y presiones. 2. Los objetos impermeables al vapor se esterilizan por otro mtodo. 3. Los instrumentos metlicos se disponen en charolas cubiertas con fundas de tela de algodn o bien, en contenedores metlicos especiales para cada equipo cuando estn organizados en juegos de instrumentos. 4. Se procura que los instrumentos mas pesados queden en las porciones bajas de las charolas y que los instrumentos cortantes o punzantes queden con la punta hacia abajo para evitar lesiones al abrir el paquete. 5. Todos los instrumentos son revisados antes de empacar; ningn instrumento defectuoso debe ser envuelto y esterilizado.

6) Los instrumentos metlicos articulados se lubrican de manera peridica y se verifica el funcionamiento correcto de sus bisagras. 7) Se cuentan de manera rigurosa los instrumentos y su lista se coteja con la tarjeta de registro del servicio. 8) Todos los materiales de tela deben estar recientemente lavados. 9) El tamao de los bultos de tela no debe ser mayor de 30x30x50 cm y su peso no debe de exceder de 5.5 kg con objeto de permitir la llegada del vapor hasta su interior. 10) Todas las bandejas se empacan en fundas de telas de algodn y los instrumentos tubulares son irrigados con pequea cantidad de agua estril antes de ser empacados.

11)Los instrumentos accionados con electricidad, como las sierras y perforadoras, se esterilizan con autoclave de alto vaco a menos que las especificaciones indiquen lo contrario. 12)Las soluciones se deben esterilizar en ciclos de escape lento, para evitar su ebullicin. 13)El paquete debe ser permeable al vapor de agua. 14)Cada uno de los paquetes debe ser cerrado con cinta testigo y estar marcado con la fecha de esterilizacin y fecha de caducidad.

EMPAQUETADO
Los bultos se preparan con una cubierta protectora que mantiene su interior estril. Los materiales de esta cubierta protectora deben permitir dos cualidades: a) Ser lo bastante permeables para permitir el paso de los vapores cuando estn en las autoclaves, y b) Despus de esterilizados deben ser una barrera fsica efectiva para no permitir el paso de polvo y microbios al interior del bulto. Cubierta textil, cubierta de material plstico y papel de grado mdico.

a) Cubierta Textil
Telas de muselina de algodn, se confeccionan lienzos cuadrados de diferentes dimensiones hechos con cuatro capas de la tela cosidas en sus bordes. El paquete tpico se hace colocando los artculos por esterilizar en el centro del lienzo; su eje mayor orientado los ngulos del cuadrado. El ngulos mas prximo a la persona que hace el bulto se dobla cubriendo los instrumentos y la punta resultante se hace regresar en dos pliegues, las dos puntas laterales se doblan del mismo modo y, por ltimo , el pico restante, se enreda sobre los otros 3 para asegurar la firmeza del paquete sin apretarlo. En seguida, el bulto se coloca en un segundo lienzo y se repite la maniobra, de manera que se obtiene una doble cubierta de algodn, permeable al vapor y bastante gruesa para no permitir el paso de polvo y microbios por varias semanas.

b) Cubierta De Papel
El papel de envoltura es excelente para equipos estriles pequeos el papel de grado mdico se utiliza en la preparacin de paquetes de cubierta doble. Se le conoce tambin como papel crepado o papel verde.
Bolsas mixtas pelables de papel y plstico; por uno de sus lados hay polivinilo o poliamida y papel de grado medico por otro. Se cierran con selladores trmicos y as se puede hacer la esterilizacin en autoclave y se tiene la seguridad de la llegada del agente esterilizante al interior del bulto, que ser impermeable despus para los microorganismo.

Cajas metlicas y contenedores

Se utilizan cajas metlicas con tapa superior con bisagra.
Cargas o bultos ya preparados se colocan en charolas que se deslizan al interior de la cmara de esterilizacin; se distribuyen de manera que el vapor pueda circular entre ellos, sin permitir que ningn artculo haga contacto con las paredes metlicas de la cmara. Deben estar retirados al menos 7cm del techo. Las autoclaves grandes estn equipadas con un montacargas en el que se dispone la carga del modo en que estar distribuida durante el ciclo. La unidad se rueda al interior de la cmara y se retira el carro.

CINTA TESTIGO
Cinta adhesiva que se usa para sellar todos los bultos de ropa que se llevan al autoclave.

La cinta est impregnada de una sustancia que cambia de color al ser sometida al calor y a la humedad. Este medio es la rutina que sirve para testificar que el bulto ha sido sometido al ciclo del autoclave.

Hoja de Bowie y Dick

Hoja testigo depositada en el interior de los materiales antes de ser esterilizados e indica el grado de penetracin del vapor y la homogeneidad del cambio de temperatura.
Si la hoja cambia de color de manera uniforme, se sabe que el vapor ha tenido una penetracin adecuada y que el aire ha sido desplazado.

Identificacin Y Fecha De Caducidad

Todos los bultos esterilizados deben estar marcados en su exterior con la fecha de esterilizacin y con la identificacin de su contenido. Cuando son almacenados de modo adecuado, su caducidad se fija en 7 semanas, al cabo de las cuales el quipo debe ser esterilizado de nuevo.

FILTRACIN
Se usa para tratar los lquidos que tienen fracciones termolbiles. El filtro retiene en su estructura todas las partculas y bacterias cuyo tamao excede las dimensiones del poro. Filtracin de lquidos

Los microrganismos contenidos en los lquidos se recuperan de la superficie de los filtros y se siembran en medios adecuados que despus se incuban para identificar y cuantificar las bacterias presentes. Filtracin de aire
El aire tambin es susceptible de filtracin, as que el aire que entra en las zonas de trabajo se filtra con una eficiencia superior a 95% para partculas de 0.3 micras y mas grandes.

ESTERILIZACIN POR RADIACIN

Todava dentro de los medios fsicos se cuenta con dos tipos de radiaciones que se emplean con el fin de esterilizar

1) Radiacin No Ionizante
Se utilizan dos formas
a) Radiacin infrarroja: Constituye otra forma de esterilizar con aire caliente, en el que los microbios mueren por oxidacin como resultado del calor seco generado. b) Radiacin ultravioleta: La exposicin del ser humano a la luz ultravioleta en forma sostenida origina quemaduras extensas de la piel y lesiones crnicas, aunque no es letal. Este mtodo no tiene aplicacin prctica directa en la esterilizacin de los instrumentos y del material quirrgico.

2) Radiacin Ionizante
Cuando se usa para esterilizar recibe tambin el nombre de radioesterilizacin. Su aplicacin es esencialmente industrial. Tiene la enorme ventaja de esterilizar todos los materiales que se deterioraran si se usara vapor hmedo, como los materiales plsticos, el hule, suturas, papel, cartn, telas, hojas delgadas de metales, aceites y grasas, pero puede deteriorar algunos metales con politetrafluoretileno. El inconveniente de este procedimiento estriba en que los equipos solo son accesibles a las grandes empresas industriales y no es prctico instalarlo en los hospitales.

AGENTES OXIDANTES

Alcoholes

Aldehidos

Yodo

Fenol
til en la curacin de las heridas infectadas en forma de solucin acuosa de acido fnico al 0.5 o al 1%. En concentraciones cercanas al 5% son muy irritantes y pueden causar necrosis. Fenoles Sustituidos: El de mayor uso en ciruga es el hexaclorofeno; es relativamente insoluble en agua, pero se incorpora al jabn. Los cirujanos ocupan esta sustancia para el lavado de manos.

Alcoholes
Con frecuencia en ciruga se utilizan: el alcohol etlico o etanol y el alcohol isopropilico, que se mezclan fcilmente con agua. El etanol es un bactericida para todos los patgenos, pero es prcticamente inactivo ante las esporas. No se debe utilizar en instrumentos quirrgicos ya que es corrosivo para el acero inoxidable.

Aldehdos
Su principal uso es para la conservacin de tejidos y cadveres, las limitaciones a su uso se deben a que es muy agresivo para los tejidos. Sus vapores son txicos; irrita las conjuntivas y las mucosas por eso no es comn usarlo como antisptico.

Yodo
Es altamente mortal para bacterias y virus, su accin es muy potente y rpida. La tintura de yodo es una de las presentaciones mas populares; contiene 2% de yodo, 2.4% de yoduro de sodio y 50% de alcohol.

Cloro
Tiene una accin bactericida, y con el agua forma cido hipocloroso que en medios neutros o cidos tiene fuertes propiedades bactericidas.

AGENTES OXIDANTES
Este grupo comprende frmacos que difieren en propiedades y caractersticas, pero coinciden en que liberan oxigeno, generalmente como producto intermedio activo.

a) Perxido de hidrgeno o agua oxigenada

Es el oxidante mas conocido. Es muy inestable y se descompone con la luz, y al contacto con el aire y con los tejidos libera oxigeno gaseoso en efervescencia que desprende los cogulos y tejidos necrticos de las heridas. Tiene aplicacin como mtodo de esterilizacin para procesar instrumental y se conoce como esterilizacin de fase de vapor con perxido de hidrgeno gaseoso.

a) Permanganato de Potasio
Se presenta en forma de cristales de color prpura solubles en agua. En diluciones 1:10 000 se utiliza como antisptico suave y como astringente, por ejemplo, para reducir la inflamacin, en irritaciones de la vejiga y de la uretra o en heridas con desarrollo de agentes pigenos. Es agresivo para los tejidos en concentraciones mayores y los cambia a coloracin oscura.

Sales De Metales Pesados

Todos los iones metlicos inhiben la vida bacteriana si se aplican en concentraciones suficiente, pero el mercurio, la plata y el cobre lo hacen en concentraciones relativamente bajas.

a) Sales de Mercurio
Son irritantes y txicos Entre los mercuriales inorgnicos: cloruro de mercurio, el oxido amarillo de mercurio, el bicloruro de mercurio y otros compuestos que tienen poco uso porque traspasan la piel y su uso crnico puede causar intoxicacin.

Los mercuriales orgnicos estn entre las primeras sustancias utilizadas como antispticos.El nitrato fenilmercrico y el timerosal (merthiolate) son menos irritantes que las sales inorgnicas, pero tienen poca penetracin y los tejidos fijan el mercurio, de modo que no quedan sales disponibles para la destruccin de los grmenes. Sin embargo, estos agentes actan contra grampopsitivos y gramnegativos; tienen la particularidad de colorear la zona en que se han aplicado.

b) Sales de Plata
Se usaron para la prevencin sanitaria de la oftalma purulenta blenorrgica del recin nacido. El nitrato de plata en solucin al 0.5% es muy activo contra grampositivos y se us en heridas infectadas. Desventaja... tie de oscuro todo lo que queda en contacto con esta sustancia. Actualmente se usa la sulfadiacina argntica que tiene accin contra Pseudomonas en el tratamiento de las quemaduras extensas, siempre en combinacin con antibiticos o bacteriostticos.

c) Sales de Cobre
No tienen uso directo en ciruga
El sulfato de cobre se usa como tratamiento de las piodermitis y de las infecciones superficiales causadas por grampositivos.

Derivados Del Furano

Los nitrofuranos como la nitrofurantona se recomienda en el tratamiento por va oral de las infecciones urinarias causadas por enterobacterias. La nitrofurantona tambin se utiliza en ciruga porque tiene gran poder bactericida y se aplica en forma local como pomada en algunas heridas, infecciones cutneas y odos.

Colorantes
Los colorantes como el verde brillante, el violeta cristal, el violeta genciana, el azul de metileno, son moderadamente bactericidas, sin efectos sobre las esporas y no tienen un modo de accin comn que los distinga como grupo. Su empleo en ciruga se restringe al dibujo de incisiones y para fijar puntos de referencia en el diseo de procedimientos plsticos. El uso de los colorantes puros como marcadores en ciruga han sido sustituidos por lpices marcadores, con puntas de fieltro impregnados con colorantes.

Gases
Se aplican en cmaras cerradas o autoclaves de gas que combinan la accin de la fsica y de la qumica en la destruccin de los microorganismos con el fin de conseguir esterilidad.

a) Oxido De Etileno
Liquido incoloro que al evaporarse forma un gas de olor dulce. Al contacto con la piel forma vesculas. Puede ocasionar irritacin nasal, ocular, nauseas, vomito y lipotimia.

Debido a que produce alteraciones irreversibles del ncleo y del citoplasma en los microorganismos, se considera un agente esterilizante altamente efectivo en equipos que no resisten el calor del autoclave de vapor; es anticorrosivo y no daa el instrumental.
Desventajas: inflamable y explosivo en sus concentraciones al 100% y su exposicin crnica produce cncer en el hombre.

b) Vapor De Formaldehido
Usado como sistema de esterilizacin a baja temperatura. El formaldehido es microbicida en presencia de humedad del 80-100%, y vaporizndolo a temperaturas de 60*C a 80*C es un esterilizante eficaz.