CNCER DE PRSTATA

EM Eduardo Rey Torres Cisneros Urologa, HGZ 1 IMSS

Prstata Recordatorio Anatmico y Funcional

Glndula sexual ubicada debajo de la vejiga y enfrente del recto.

rgano retroperitoneal que rodea el cuello vesical y la uretra.

Tamao y forma de una nuez.

20 gramos. Produce un fluido que hace parte del semen.

Rev Pacea Med Fam 2006; 3(4): 54-57. Robbins y Cotran. Patologa Estructural y Funcional. 7 edicin,

El parnquima prosttico puede dividirse en cuatro zonas biolgica y anatmicamente distintas:

Perifrica

Central
Zonas

de transicin Estroma fibromuscular anterior

Robbins y Cotran. Patologa Estructural y Funcional. 7 edicin, pg. 1050.

Glndula Prosttica
24%

8%

68%
Modificado de: Secretara de Salud. Programa de Accin: Cncer de Prstata. Impreso en Mxico 2001. ISBN 970-721-004-4

rgano tubuloalveolar compuesto que, en un plano de seccin, presenta unos espacios glandulares revestidos por epitelio. Glndulas revestidas por dos capas de clulas: una capa basal de ep cbico bajo cubierto por una capa de clulas secretoras cilndricas.
Robbins y Cotran. Patologa Estructural y Funcional. 7 edicin, pg. 1050.

Cncer de Prstata

El cncer de prstata (CIE 10 C61 Tumor maligno de la prstata) es el crecimiento anormal y desordenado de las clulas del epitelio glandular que tienen Epstein J. de 2007 capacidad diseminarse.

Manneken Pis

Situacin Actual

El cncer de prstata es un problema de salud pblica que en Mxico ocupa la primera causa de muerte por neoplasias en hombres en edad postproductiva.
Secretara de Salud. Programa de Accin: Cncer de Prstata. Impreso en Mxico 2001. ISBN 970-721-004-4

En Mxico en el 2006, 8 de cada 100 egresos hospitalarios de hombres fueron por cncer de prstata.
INEGI. Estadsticas a Propsito del Da Mundial Contra el Cncer. Datos Nacionales. 2009.

Dx mdico de enfermedad prosttica ENSA, 2000

Prevalencia de enfermedad prosttica por grupos decenales

Egresos hospitalarios por afecciones de la prstata (IMSS y SSA)

Fuente: Cubos de Informacin, SSA. 2007

Mortalidad Hospitalaria por afecciones de la prstata (IMSS y SSA)

Fuente: Cubos de Informacin, SSA. 2007

El cncer de prstata es el segundo cncer ms comn. Se estim que el gasto ejercido para la deteccin y atencin de cncer de prstata en 2005 fue de 330.6 millones de pesos.
Cuentas en salud reproductiva y equidad de gnero, Secretaria de Salud. Impreso y hecho en Mxico, 2007

Gasto en Cncer de Prstata. Mxico 2005, millones de pesos

Cuentas en salud reproductiva y equidad de gnero, Secretaria de Salud. Impreso y hecho en Mxico, 2007

Distribucin de casos de cncer de prstata por institucin

Fuente: Registro histopatolgico en Mxico / DGE. Elaborado por el Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica / SSA.

La prevalencia en la poblacin, es decir el nmero de casos existentes, se desconoce; pero se trata de un tumor que aumenta progresivamente con la edad. Las entidades con mayor nmero de casos son: Distrito Federal, Jalisco y Veracruz.
Secretara de Salud. Programa de Accin: Cncer de Prstata. Impreso en Mxico 2001. ISBN 970-721-004-4

Mortalidad por cncer de prstata, 1995-1999

Distribucin porcentual de las defunciones por cncer de prstata segn grupo de edad. Estados Unidos Mexicanos, 1999

Factores de Riesgo

No se ha demostrado relacin entre la aparicin de hiperplasia prosttica benigna y cncer prosttico. Predisposicin familiar, pariente en primer grado de caso ndice tiene un riesgo 10% mayor de tener un cncer prosttico. Factores implicados son la alimentacin y el ambiente.
Secretara de Salud. Programa de Accin: Cncer de Prstata. Impreso en Mxico 2001. ISBN 970-721-004-4

Factores Genticos

Si los afectados son el padre y el abuelo, el riesgo se eleva a 9 veces. El modelo hereditario sera el de un gen autosmico dominante con una penetrancia del 88% a los 85 aos. Los genes supresores tumorales estaran localizados en 10q y 16q principalmente. Los varones con un hermano afectado antes de los 63 aos tienen un riesgo 4 veces superior de morir por cncer de prstata.
Secretara de Salud. Programa de Accin: Cncer de Prstata. Impreso en Mxico 2001. ISBN 970-721-004-4

En hombres con mayor riesgo, con antecedentes familiares directos de cncer de prstata o de mama, se debe iniciar un abordaje de deteccin a los 40 aos.

Secretara de Salud. Programa de Accin: Cncer de Prstata. Impreso en Mxico 2001. ISBN 970-721-004-4

Factores de Riesgo

Factores confirmados:
Antecedentes familiares Raza negra Edad

Factores en debate:
Alimentacin Conducta sexual Consumo de alcohol Exposicin a radiaciones ultravioleta Exposicin ocupacional

Gua de Prctica clnica. Prevencin y deteccin temprana del Ca de prstata en el 1er nivel de atencin. SSA-021-08

El Consumo de grasas saturadas, carnes rojas y dieta con alto contenido calrico se asocian positivamente con la aparicin de C.P. se cree es secundario a la elevacin de Andrgenos.

Durgan et. al 1998.

Factores ambientales. Quienes emigran de regiones de baja incidencia a regiones de alta incidencia mantienen una baja incidencia de cncer prosttico durante una generacin .Dieta alta en grasas animales, exposicin al humo del escape de los automviles, polucin del aire, cadmio, fertilizantes y sustancias qumicas en las industrias de la goma, imprenta, pintura y naval - Agentes infecciosos: Transmitidos por va sexual Rev Pacea Med Fam 2006; 3(4): 54-57 podran causar CAP.

Enfermedades de transmisin sexual

El antecedente de Infecciones de Transmisin Sexual (ITS), en casos de enfermos con cncer de prstata es mayor en relacin con casos controles. Algunos autores han encontrado partculas seudo virales en el tejido prosttico maligno como el Herpes virus 2, SV 40 y citomegalovirus (CMV).

Secretara de Salud. Programa de Accin: Cncer de Prstata. Impreso en Mxico 2001. ISBN 970-721-004-4

Fisiopatologa
Testosterona
5-alfa reductasa

DHT

Proliferacin de Clulas Prostticas

Adaptado de Brawley OW et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1994;3:177-182.

Es necesario sospechar de CaP cuando se presenta:

Disminucin del calibre o interrupcin del chorro urinario. Aumento de la frecuencia de la miccin (especialmente por la noche). Dificultad para orinar. Dolor o ardor durante la miccin. Presencia de sangre en la orina o en el semen. Dolor molesto en la espalda, las caderas o la pelvis. Dolor con la eyaculacin.
Rev Pacea Med Fam 2006; 3(4): 54-57

Abordaje de la estadificacin clnica del paciente

Cuadro Clnico
Sintomatologa obstructiva baja Sintomatologa irritativa Hematuria Dolor seo

Laboratorio
APE (libre y conjugado) Fosfatasa cida fraccin prosttica EGO y urocultivo Pruebas de funcin heptica

R Velazquez. Cncer de Prostata. Urologia, UNAM. 2006

Dx clnico

Gua de prctica clnica. Consejo de Salubridad General. IMSS-140-08. ISBN en trmite.

Diagnstico

El examen digital rectal por si solo pasa por alto el 40% de los Dx de Ca prosttico El APE solo no detecta el 23% La combinacin de ambos procedimientos detecta el 78%

Lpez Reyes, JC. Ca de prstata: prevencin. Facultad de Medicina BUAP. 2008

Tacto Rectal

Fuente Web

Tacto Rectal

Exploracin en la que el mdico, utilizando guantes y lubricante, introduce su dedo ndice en el recto del paciente para percibir cualquier rea dura, irregular o anormal en la prstata que pudiera significar cncer. La mayora de los cnceres se presentan en la parte posterior de esta glndula en forma de ndulos indoloros y ptreos. La prueba es indolora y breve.
Gua de Prctica clnica. Prevencin y deteccin temprana del Ca de prstata en el 1er nivel de atencin. SSA-021-08

Dx de Lab y Gabinete Antgeno Prosttico Especfico

Es el 1er marcador tumoral aprobado por la FDA para la deteccin oportuna del Ca de prstata Es una glucoproteina sintetizada por las cels epiteliales de la prstata que para fines prcticos es rgano especfico, pero no cncer especfico. El nivel del APE como una variable independiente es el mejor predictor de cncer
Gua de prctica clnica. Consejo de Salubridad General. IMSS-140-08. ISBN en trmite.

APE

Est presente en concentraciones bajas en la sangre de todos los varones adultos. Producido tanto por las clulas normales de la prstata como, prostatitis (inflamacin de la prstata) e Hiperplasia Prosttica Benigna (HPB), o con un crecimiento maligno (canceroso) en la prstata.

Secretara de Salud. Programa de Accin: Cncer de Prstata. Impreso en Mxico 2001. ISBN 970-721-004-4

PSA
> 4 ng / ml
Especifico de rgano pero no especifico de cncer
Pinedo Torres, I. Adenocarcinoma de prstata. UNMSM. Hospital Nacional Dos de mayo.

APE

El APE es rgano especfico pero no cncer especfico; puede elevarse en hiperplasia prosttica benigna, prostatitis y otras condiciones no malignas, como lo son infecciones, eyaculacin o manipulacin prosttica.

El 70% de los cnceres se detectan empleando un punto de corte del APE mayor a 4 ng/ml.

Gua de Prctica clnica. Prevencin y deteccin temprana del Ca de prstata en el 1er nivel de atencin. SSA-021-08

Cuando el APE total se encuentra entre 4 y 10 ng/ml, la elevacin puede ser por patologa benigna o maligna, por lo que en estos rangos del APE se emplean diferentes variantes para sospechar la posibilidad de cncer, entre las cuales se encuentran:
Relacin

de APE fraccin libre-total < 20%. Velocidad de APE > 0.75 ng/ml/ao.
Gua de Prctica clnica. Prevencin y deteccin temprana del Ca de prstata en el 1er nivel de atencin. SSA-021-08

Antgeno Prosttico Especfico

P. S . A. ( ng/ml) 0.0 2.1 4.1 2.0 4.0 10.0 PROBABILIDAD DE CANCER % <1% 15 % 25 %

R Velazquez. Cncer de Prostata. Urologia, UNAM. 2006

APE libre y Adenocarcinoma

P.S.A. LIBRE ( % ) 0 - 10 10 - 15 15 - 20 PROBABILIDAD DE CANCER (%) 56 % 28 % 20 %

20 - 25
> 25

16 %
8%

R Velazquez. Cncer de Prostata. Urologia, UNAM. 2006

Probabilidad de Cncer Catalona 1994 Ketch - 1994

Los niveles de antgeno prosttico especfico han demostrado ser tiles para supervisar la eficacia del tratamiento del cncer de la prstata, y para controlar la recada despus de que el tratamiento ha terminado.

Secretara de Salud. Programa de Accin: Cncer de Prstata. Impreso en Mxico 2001. ISBN 970-721-004-4

Cmo se confirma el diagnostico de cncer de prstata?

Mediante biopsias transrectales con aguja guiadas por ultrasonido se realizan para confirmar el diagnstico posterior al TR y APE.

Pineda, M. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en salud. 5 Foro Nacional de Tecnologas para la Salud. 24 septiembre 2009

Biopsia transrectal de prstata

Confirmar el diagnstico. Guindose por ultrasonido

Gua de prctica clnica. Consejo de Salubridad General. IMSS-140-08. ISBN en trmite.

Biopsia de Prstata

Todo paciente con TR sospechoso y/o elevacin del PSA debe realizarse una biopsia prosttica

Morante Deza, C. Prevencin y Dx de Ca de prstata. Urologa, INEN 2009

Estudio de patologa

Escala de Gleason
Se

establece al grado de diferenciacin con fines pronsticos

Secretara de Salud. Programa de Accin: Cncer de Prstata. Impreso en Mxico 2001. ISBN 970-721-004-4

Lpez Reyes, JC. Ca de prstata: prevencin. Facultad de Medicina BUAP. 2008

Estadiaje del carcinoma prosttico

T N M
Define el Tumor Define Afectacin Ganglionar Define La Metstasis
Pinedo Torres, I. Adenocarcinoma de prstata. UNMSM. Hospital Nacional Dos de mayo.

Pinedo Torres, I. Adenocarcinoma de prstata. UNMSM. Hospital Nacional Dos de mayo.

Pinedo Torres, I. Adenocarcinoma de prstata. UNMSM. Hospital Nacional Dos de mayo.

Pinedo Torres, I. Adenocarcinoma de prstata. UNMSM. Hospital Nacional Dos de mayo.

Pinedo Torres, I. Adenocarcinoma de prstata. UNMSM. Hospital Nacional Dos de mayo.

Pinedo Torres, I. Adenocarcinoma de prstata. UNMSM. Hospital Nacional Dos de mayo.

Pinedo Torres, I. Adenocarcinoma de prstata. UNMSM. Hospital Nacional Dos de mayo.

Lpez Reyes, JC. Ca de prstata: prevencin. Facultad de Medicina BUAP. 2008

Lpez Reyes, JC. Ca de prstata: prevencin. Facultad de Medicina BUAP. 2008

Lpez Reyes, JC. Ca de prstata: prevencin. Facultad de Medicina BUAP. 2008

Lpez Reyes, JC. Ca de prstata: prevencin. Facultad de Medicina BUAP. 2008

Tomografa Computada

Clasificar en etapas a los pacientes con Dx por biopsia: No en pacientes asintomticos con dx de ca de prstata y niveles sricos <20 ng/ml hallazgos positivos es aprox 1% En pacientes con alto riesgo de tener actividad metastsica linftica. Especificidad de una TC positiva 93 96%

Gua de prctica clnica. Consejo de Salubridad General. IMSS-140-08. ISBN en trmite.

El gamagrama seo

Evaluacin de las metstasis seas

Gua de prctica clnica. Consejo de Salubridad General. IMSS-140-08. ISBN en trmite.

Los sitios ms frecuentes de metstasis son:

Columna

sacra. Crestas ilacas. Columna lumbar. Columna dorsal, crneo, etc.

Secretara de Salud. Programa de Accin: Cncer de Prstata. Impreso en Mxico 2001. ISBN 970-721-004-4

4. Columna vertebral torcica 1.Columna vertebral lumbar

2.Fmur proximal

3. Pelvis

Fosfatasa cida Prosttica

Normalmente slo se presenta en cantidades pequeas en la sangre, pero puede encontrarse en niveles ms altos en algunos pacientes con cncer de la prstata, sobre todo si el cncer se ha extendido ms all de sta. Los niveles de la FAP en la sangre tambin pueden elevarse en pacientes que tienen ciertas enfermedades benignas de la prstata o Secretaracncer est de Accin: fase de Prstata. Impreso en Mxico cuyo de Salud. Programa en la Cncer temprana
2001. ISBN 970-721-004-4

Ca 15-3

Los cnceres del ovario, pulmn y la prstata tambin pueden elevar los niveles de CA 15-3.

Secretara de Salud. Programa de Accin: Cncer de Prstata. Impreso en Mxico 2001. ISBN 970-721-004-4

Tratamiento

El tratamiento depende del TNM y de la edad del paciente.

Secretara de Salud. Programa de Accin: Cncer de Prstata. Impreso en Mxico 2001. ISBN 970-721-004-4

Algoritmo simplificado de Tx

Morante Deza, C. Prevencin y Dx de Ca de prstata. Urologa, INEN 2009

Esquema Dx y Tx

Gua de prctica clnica. Consejo de Salubridad General. IMSS-140-08. ISBN en

Medicamento indicados en el Tx

Gua de prctica clnica. Consejo de Salubridad General. IMSS-140-08. ISBN en trmite.

Gua de prctica clnica. Consejo de Salubridad General. IMSS-140-08. ISBN en

Gua de prctica clnica. Consejo de Salubridad General. IMSS-140-08. ISBN en trmite.

Gua de prctica clnica. Consejo de Salubridad General. IMSS-140-08. ISBN en trmite.

Palomeque, Ferrufino y Lara. Cncer de Prstata. Instituto Nacional de Cancerologa.

Prostatectomia vs. RT vs. BT

The jour Urol 2007;177:2106-2131.

Estratificacin del riesgo

Los esquemas se han desarrollado con base en el nivel de: APE, escala de Gleason y clasificacin TNM:
Bajo

riesgo
<10 ng/ml, Gleason <= 6 y estadio clinico T1 a

APE

T2a
Riesgo
APE

intermedio

de 10 a 20 ng/ml, Gleason de 7 o estadio clnico T2b a T2c

Alto

riesgo

APE

>20 ng/ml, Gleason de 8 a 10 o estadio clnico T3 a T4

Gua de prctica clnica. Consejo de Salubridad General. IMSS-140-08. ISBN en trmite.

Grupos de riesgo.
AUA

NCCN

Bajo riesgo:

APE < o = a 10 ng/ml. Gleason 6 o <. T1c T2a.

Bajo riesgo:

APE < 10 ng/ml. Gleason 2 a 6. T1 o T2a.

Riesgo intermedio:

APE >10 a 20 ng/ml. Gleason 7, T2b.

Riesgo intermedio:

Riesgo alto.

APE 10 a 20 ng/ml. Gleason 7 T2b T2c.

APE >20 ng/ml. Gleason 8 a 10 T2c.

Alto riesgo:

APE > 20 ng/ml. Gleason 8 a 10 T3a.

Muy alto riesgo:

NCCN Practice Guidelines in Oncology 2007 The Jour Urol 2007;177:2106-2131

T3b T4. N1.

En los ltimos 20 aos, la tasa de supervivencia del cncer de prstata ha aumentado de 67 a 97%. Pacea Med Fam 2006; 3(4): 54-57 Rev
La Sociedad Americana de Cncer (ACS) y la Asociacin Americana de Urologa (AUA) recomiendan que los hombres con factores de riesgo alto para cncer de prstata, como son historia familiar y raza negra, comiencen una deteccin temprana (APE y TR) antes de los 50 aos. La AUA recomienda que sea a los 40 aos, mientras que la ACS recomienda a los 45 aos.

Gua de Prctica clnica. Prevencin y deteccin temprana del Ca de prstata en el 1er nivel de atencin. SSA-021-08

Dx temprano

Se recomienda realizar tacto rectal y APE a pacientes masculinos >40 aos con antecedentes familiares de lnea directa de cncer de prstata, para realizar el dx oportuno

Gua de prctica clnica. Consejo de Salubridad General. IMSS-140-08. ISBN en trmite.

La reduccin de expectativas de vida es de 9 Cancer Journal Clinics.Vol.48.1998.pp.6- 29 aos

Tamizaje

Se encontr evidencia estadsticamente significativa de que el tamizaje de prstata en poblacin masculina asintomtica, mediante la medicin del APE y el TR, no tiene un efecto sobre la mortalidad por cncer de prstata. Por lo tanto el CENETEC NO RECOMIENDA la implementacin del programa de tamizaje de Ca. De Prstata. Debido a que NO ES EFECTIVO en la REDUCCIN DE LA MORTALIDAD por cncer de prstata

Pineda, M. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en salud. 5 Foro Nacional de Tecnologas para la Salud. 24 septiembre 2009

Prevenir Cncer de Prstata?

Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005 Jan;14(1):275-9. Recreational physical activity and risk of prostate cancer in a large cohort of U.S. men.

LOS HALLAZGOS SON CONSISTENTES CON ESTUDIOS

PREVIOS EN EL SENTIDO DE QUE LA ACTIVIDAD FISICA RECREACIONAL PUEDE ESTAR ASOCIADA CON REDUCCION DE CANCER DE PROSTATA AGRESIVO

Patel AV, Rodriguez C, Jacobs EJ, Solomon L, Thun MJ, Calle EE.

Quimioprevencin

Algunos agentes han mostrado beneficios potenciales en estudios:

Selenio,

Vit D, Vit E Licopeno Isoflavonoides

Morante Deza, C. Prevencin y Dx de Ca de prstata. Urologa, INEN 2009

Actividad Sexual y Cncer de Prstata

LO BUENO:
La

actividad sexual frecuente se asocia a menor riesgo de Ca de prstata eyaculacin mltiple cursa con menor riesgo de Ca de prstata
AUA. Orlando Fl. Mayo del 2008

La

LO MALO:
Las

relaciones sexuales con mltiples parejas se asocia a mayor incidencia de infecciones virales y por ende ms cncer de prstata.

AUA. Orlando Fl. Mayo del 2008

LO FEO:
Se

recomienda tener relaciones sexuales con la misma pareja

AUA. Orlando Fl. Mayo del 2008

ERTC