Definicin

Sndrome nefrtico agudo se define por la presentacin brusca de: Hematuria Oliguria Proteinuria Edemas Acompaados de deterioro de la funcin renal en grado variable Con frecuencia se asocia hipertensin.
Sindrome nefritico agudo. Dras. Margarita Halty, Mariana Caggiani: http://www.sup.org.uy/Clinicas_del_Sur/vol_3/pdf/clinicas%20del%20sur_03_2.pdf

Base fisiopatolgica
Proceso inflamatorio agudo y difuso de todos los glomrulos, una glomerulitis, que determina: a) Hematuria y proteinuria
Secundarias al aumento de la permeabilidad del capilar glomerular y rupturas de la membrana basal por la glomerulitis.

b) Reduccin de la superficie filtrante con cada de la VFG Determina oliguria y balance positivo de sodio
responsable de la aparicin de edema e hipertensin.
Sindrome nefritico agudo. Dras. Margarita Halty, Mariana Caggiani: http://www.sup.org.uy/Clinicas_del_Sur/vol_3/pdf/clinicas%20del%20sur_03_2.pdf

Mecanismos patognicos de las GN

En la mayora los mecanismos inmunes son responsables del inicio y amplificacin de la lesin renal, con participacin de la inmunidad humoral y celular.

Sindrome nefritico agudo. Dras. Margarita Halty, Mariana Caggiani: http://www.sup.org.uy/Clinicas_del_Sur/vol_3/pdf/clinicas%20del%20sur_03_2.pdf

Inmunidad humoral
Antgenos implicados inducen la formacin de complejos inmunes (antgeno-anticuerpo) que se depositan en el glomrulo y estimulan mecanismos locales de injuria renal. Puede ocurrir en la circulacin (complejos inmunes circulantes) y luego depositarse a nivel del glomrulo o pueden formarse in situ.
Sindrome nefritico agudo. Dras. Margarita Halty, Mariana Caggiani: http://www.sup.org.uy/Clinicas_del_Sur/vol_3/pdf/clinicas%20del%20sur_03_2.pdf

Inmunidad humoral
Estos inmunocomplejos activan el sistema del complemento, el cual tiene accin quimiotctica para las clulas inflamatorias que inducen la liberacin, por parte de los macrfagos, de citoquinas, eicosanoides, enzimas proteolticas y radicales libres.

Sindrome nefritico agudo. Dras. Margarita Halty, Mariana Caggiani: http://www.sup.org.uy/Clinicas_del_Sur/vol_3/pdf/clinicas%20del%20sur_03_2.pdf

Inmunidad humoral
Tambin se activa el sistema de la coagulacin con liberacin de tromboplastina y factor activador plaquetario, con aumento de la permeabilidad vascular. El endotelio participa expresando molculas de adhesin y favoreciendo el pasaje de leucocitos polimorfonucleares, monocitos, linfocitos y plaquetas a travs de su pared.
Sindrome nefritico agudo. Dras. Margarita Halty, Mariana Caggiani: http://www.sup.org.uy/Clinicas_del_Sur/vol_3/pdf/clinicas%20del%20sur_03_2.pdf

Inmunidad celular
Se acumulan y activan las clulas inmunocompetentes en los glomrulos y en el tbulo-intersticio liberndose mediadores responsables de lesiones estructurales y trastornos hemodinmicos. Las clulas que participan: monocitos/macrfagos, linfocitos, polimorfonucleares y clulas residentes renales.
Sindrome nefritico agudo. Dras. Margarita Halty, Mariana Caggiani: http://www.sup.org.uy/Clinicas_del_Sur/vol_3/pdf/clinicas%20del%20sur_03_2.pdf

Inmunidad celular
Las clulas infiltrantes y las residentes producen citoquinas proinflamatorias (interleuquinas: IL-1, IL-8, IL-6, TNF alfa, TGF beta, PDGF), enzimas, eicosanoides (prostaglandinas y leucotrienos). Se segregan tambin algunas citoquinas antiinflamatorias (IL-4, IL-10).

Sindrome nefritico agudo. Dras. Margarita Halty, Mariana Caggiani: http://www.sup.org.uy/Clinicas_del_Sur/vol_3/pdf/clinicas%20del%20sur_03_2.pdf

Causas menos frecuentes

Glomerulonefritis membranoproliferativa Lupus eritematoso sistmico

Sindrome nefritico agudo. Dras. Margarita Halty, Mariana Caggiani: http://www.sup.org.uy/Clinicas_del_Sur/vol_3/pdf/clinicas%20del%20sur_03_2.pdf

GNMP
Puede ser idioptica o secundaria a infecciones (hepatitis B y C, HIV), enfermedades sistmicas (LES, hepatopatas), neoplasias y deficiencias del sistema del complemento. Tipo I y III: son condiciones resultantes de la injuria glomerular mediada por inmunocomplejos. Tipo II (enfermedad por depsitos densos): resulta de una alteracin en la regulacin de la va alterna del complemento, debido a una deficiencia o dficit funcional del factor H o a la presencia del factor C3 nefritgeno.
Sindrome nefritico agudo. Dras. Margarita Halty, Mariana Caggiani: http://www.sup.org.uy/Clinicas_del_Sur/vol_3/pdf/clinicas%20del%20sur_03_2.pdf

GNMP
Afecta fundamentalmente a nios mayores y adolescentes. Si bien la manifestacin clnica ms frecuente es el sndrome nefrtico impuro (50%), en 30% de los casos se presenta con un SNi y en un 25% llega a constituir un GNRP.

Sindrome nefritico agudo. Dras. Margarita Halty, Mariana Caggiani: http://www.sup.org.uy/Clinicas_del_Sur/vol_3/pdf/clinicas%20del%20sur_03_2.pdf

LES
Enfermedad donde intervienen factores hereditarios, inmunitarios, infecciosos y ambientales. El estmulo de elementos del entorno actuando sobre un individuo con predisposicin gentica puede desencadenar hiperactividad de los linfocitos B, T y de las clulas presentadoras de antgenos con produccin de autoanticuerpos, complejos inmunes y citoquinas proinflamatorias que conducen al dao tisular. La GN lpica ocurre en el 60- 80% de los pacientes con LES
Sindrome nefritico agudo. Dras. Margarita Halty, Mariana Caggiani: http://www.sup.org.uy/Clinicas_del_Sur/vol_3/pdf/clinicas%20del%20sur_03_2.pdf

LES
Un 20% se inicia en la edad peditrica, fundamentalmente en la adolescencia y 60%-80% presentan evidencia de nefritis. La hematuria, proteinuria e hipertensin son las manifestaciones clnicas comunes de la nefritis lpica. La hematuria microscpica es el hallazgo ms frecuente (79%), seguido por sndrome nefrtico (55%), reduccin de filtrado glomerular (50%), proteinuria no nefrtica (43%) e hipertensin arterial (40%). A los sntomas de la esfera renal en general se agregan malestar, prdida de peso, sndrome febril prolongado, artritis y otros
Sindrome nefritico agudo. Dras. Margarita Halty, Mariana Caggiani: http://www.sup.org.uy/Clinicas_del_Sur/vol_3/pdf/clinicas%20del%20sur_03_2.pdf

Clinica

Hematuria
Hematuria: sello clnico en todos los enfermos con este sndrome. Tiene las caractersticas de una hematuria glomerular, macroscpica en 3 de cada 4 pacientes. Es importante diferenciar una hematuria glomerular, producida por una glomerulitis, de una hematuria urolgica, producida por tumores, clculos y tuberculosis entre otras.
Bases de la medicina clinica. Sindromes nefritico y nefrtico. Dr. Emilio Roessler Bonzi: http://www.basesmedicina.cl/nefrologia/12_8_9_sindrome_nefritico/12_7_sindrome_nefritico.pdf

Proteinuria
En el sndrome nefrtico agudo, como consecuencia del proceso inflamatorio, hay aumento de la permeabilidad del capilar glomerular, filtrando protenas, determinando proteinuria habitualmente en rango no nefrtico es decir menor de 3,5 g/24hs.

Bases de la medicina clinica. Sindromes nefritico y nefrtico. Dr. Emilio Roessler Bonzi: http://www.basesmedicina.cl/nefrologia/12_8_9_sindrome_nefritico/12_7_sindrome_nefritico.pdf

Edema
En ms del 90% de los casos hay edema, inicialmente facial y luego generalizado, hipertensin venosa yugular y en algunos casos la expansin del VEC puede ser tan importante que llegue a determinar un hipertensin capilar pulmonar con insuficiencia ventricular izquierda e incluso edema pulmonar agudo.
La presencia de un sx congestivo con hipertensin venosa, hipertensin arterial y bradicardia, es muy sugerente de un sx nefritico agudo, aunque la hematuria haya pasado inadvertida por el enfermo.
Bases de la medicina clinica. Sindromes nefritico y nefrtico. Dr. Emilio Roessler Bonzi: http://www.basesmedicina.cl/nefrologia/12_8_9_sindrome_nefritico/12_7_sindrome_nefritico.pdf

Hipertensin arterial
Hay un aumento de la presin arterial en grado variable de enfermo a enfermo, que se normaliza cuando regresa proceso inflamatorio glomerular, momento en el cual el paciente es capaz de desembarazarse del exceso de VEC y por tanto fundir edemas y normalizar la presin arterial.

Bases de la medicina clinica. Sindromes nefritico y nefrtico. Dr. Emilio Roessler Bonzi: http://www.basesmedicina.cl/nefrologia/12_8_9_sindrome_nefritico/12_7_sindrome_nefritico.pdf

Biopsia
En la mayora de los sndromes nefrticos no hay necesidad de realizar la puncin bipsica renal (PBR) debido a que la recuperacin es espontnea y se hace diagnstico clnico de GNDA PE.

Sindrome nefritico agudo. Dras. Margarita Halty, Mariana Caggiani: http://www.sup.org.uy/Clinicas_del_Sur/vol_3/pdf/clinicas%20del%20sur_03_2.pdf

Biopsia
Se buscan: 1. Alteraciones antomo-patolgicas ms graves de esta enfermedad; 2. Una etiologa diferente a la GNDA postinfecciosa.

Sindrome nefritico agudo. Dras. Margarita Halty, Mariana Caggiani: http://www.sup.org.uy/Clinicas_del_Sur/vol_3/pdf/clinicas%20del%20sur_03_2.pdf

Indicaciones:
a) En la etapa aguda: Sndrome nefrtico persistente (ms de 3-4 semanas). Incremento rpido de la creatinina (en das o semanas) constituyendo una GNRP (con aumento de la creatinina en un 50% sobre su nivel basal). Sntomas extra renales o alteraciones inmunolgicas sugestivas de otra causa diferente de la GNDA postinfecciosa (LES, vasculitis).
Sindrome nefritico agudo. Dras. Margarita Halty, Mariana Caggiani: http://www.sup.org.uy/Clinicas_del_Sur/vol_3/pdf/clinicas%20del%20sur_03_2.pdf

Indicaciones:
b) En la evolucin: Hematuria macroscpica persistente (ms de 2 meses). Creatinina elevada a las 6 semanas del inicio de la enfermedad. C3 descendido durante ms de 3 meses. Proteinuria moderada mantenida durante ms de 6 meses. SNi recurrente.
Sindrome nefritico agudo. Dras. Margarita Halty, Mariana Caggiani: http://www.sup.org.uy/Clinicas_del_Sur/vol_3/pdf/clinicas%20del%20sur_03_2.pdf

Complicaciones
Fallo respiratorio por edema pulmonar o a una encefalopata hipertensiva que incrementan la morbi-mortalidad y los pacientes con severo edema pulmonar de aparente causa infecciosa o cardiolgica deben ser evaluados con control de la PA y examen de orina para investigar la presencia de una enfermedad glomerular
Sindrome nefritico agudo. Dras. Margarita Halty, Mariana Caggiani: http://www.sup.org.uy/Clinicas_del_Sur/vol_3/pdf/clinicas%20del%20sur_03_2.pdf

Complicaciones
El fallo renal agudo que requiere la aplicacin de dilisis es infrecuente (<5%). Otra complicacin rara es el anasarca por hipervolemia o por sndrome nefrtico

Sindrome nefritico agudo. Dras. Margarita Halty, Mariana Caggiani: http://www.sup.org.uy/Clinicas_del_Sur/vol_3/pdf/clinicas%20del%20sur_03_2.pdf