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ANESTESIA NEUROAXIAL EN LA GESTANTE

ALFREDO GARZON POLANIA ANESTESIOLOGIA

HISTORIA
Uso en obstetricia desde

1900. Desconocimiento en el manejo de las complicaciones as como la cefalea limitaban su uso. 1980 usaban mas epidural q subaracnoidea. Advenimiento agujas punta de lapiz. Figura torta pag 432

ELECCION ANESTESIA CESAREA


Usa 30% nacidos vivos son cesrea Aumento por liberalizacin criterio de SFA,

cesreas electivas repetidas. Indicaciones principales


Distocia dilatacin Estado fetal dudoso DCP, malposicin Prematuridad
DIAGNOSTICO, GRADO DE URGENCIA, ESTADO MATERNO Y DESEOS DEL PACIENTE

CONSIDERACIONES EN LA GESTANTE

CAMBIO ANATOMICOS Y MECANICOS

LORDOSIS AUMENTADA

RELAXINA Y TEJIDO FRIBROELASTICO

PROGESTERONA, VOLUMEN Y DILATACION

CAMBIOS METABOLICOS EN FARMACOS

CAMBIOS RESPIRATORIOS, VIA AEREA

ANESTESIA NEUROAXIAL
VENTAJAS:
DISMINUYE RIESGO IOT FALLIDA Y ASPIRACION DESPIERTA EXPERIENCIA DEL NACIMIENTO REDUCE LA PERDIDA SANGUINEA BLOQUEO SUPERIOR Y MAS RENTABLE. DEFINICION DE CONDUCTIVA Y TIPOS

PROS CONTRAS SA
VENTAJAS
Segura, simple, rpida. 5-10% dosis epidural. () plasmticas 5% de

DESVENTAJAS Bloqueo alto. CPP.

las epidurales. Fracaso 2.8%. Inicio Qx 5-10 minutos. 87% sin dolor vs 67% epidural. Mejores condiciones operatorias.

Hipotensin. Periodo finito

Y Resultado Neonatal
Resultado neonatal mejor en raqudea que en epidural que en general.

Mayor probabilidad de requerir ventilacin asistida, apgar mas bajo; neuroconductual inferior en dos primeros das. Secrecin catecolaminas: mayor en parto q en cesrea. Regional mas altas que en A. General
Hipotension 4-8min presentan anormalidades

neuroconductuales durante dos dias.

INDICACIONES/ CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS

RECHAZO HIPOVOLEMIA COAGULOPATIA INFECCION LOCALIZADA HIPOVOLEMIA POTENCIAL(PPREVIA/ACRETA) INFECCION SISTEMICA ENFERMEDAD NEUROLOGICA DOLOR DE ESPALDA FCF NO TRANQUILIZANE PRECLAMPSIA GRAVE

RELATIVAS

TECNICA
PREPARACION 1. Jeringas. cristal y de plstico de baja

resistencia. 2. Catter epidural y filtro bacteriano. 3. jeringa de 10 ml, 1 jeringa de 5 ml, 4. aguja epidural 18 o 17 G 5. ampolla de anestsico local para infiltracin + 1 ampolla de suero fisiolgico 6. agujas IM y subcutnea para infiltracin 7. PREPARADO PARA ANESTESIA GENERAL

POSICION Y PROYECCION
1- Decbito lateral con la columna totalmente flexionada 2.- Sentado con los pies en una silla y flexionado hacia adelante 3.- En obstetricia conviene colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo

PUNCION
Gota colgante de Gutirrez Aspiracin del mbolo de Dogliotti

cada de 689 cm H2O a 22 cm H2O al pasar del ligamento amarillo al EE


LOR-A (pitkin) hayan cambiado de tcnica, argumentando fundamentalmente una menor incidencia de punciones drales, una menor cantidad de anestesias parcheadas e incluso, una ms clara sensacin de la prdida de resistencia

Se justifica seguir enseando prdida de resistencia utilizando aire en lugar de suero salino para identificar el espacio epidural?
R e v. Soc. Esp. Dolor 9: 405-408, 2002

Rodiera J, Calabuig R, Aliaga L, Espinosa W, Hobeich F, Oferil F, et al. Mathematical analysis of epidural space location. Int J Clin Monit Comput 1995;12(4):213-217.

EFECTOS FISIOLOGICO
SNC: Bloqueo aferente sensitivo, bloqueo eferente motor(mas mielina fibras C) y

simptico (pre ganglionar poca mielina),zona de bloqueo diferencial dos a tres segmentos encima del sensistivo; mediciones termograficas sugieren se extiende seis encima del bloqueo sensitivo. Otros mtodos sugieren bloqueo simptico incompleto (prueba presora con frio) explica el dolor por torniquete y visceral ante un bloqueo sensitivo.

La actividad somatosensitiva puede persistir pese a tener una anestesia quirrgica, la

bupivacaina prolonga la latencia y disminuye la aptitud de los potenciales evocados bajo del nivel del bloqueo mas no los elimina, el bloqueo raqudeo inhibe la suma temporal central de estmulos nocivos repetitivos, esto sugiere que el sitio primario del bloqueo en la conduccin inducido por la anestesia raqudea yace dentro dela raz dorsal y las raicillas raqudeas m no en la medula espinal en si.

Cardiovascular
Hipotensin sin tratamiento daa a la madre y

al feto. Incidencia varia con la medicin, frecuencia, mtodo usado, tratamiento. Importante complica a 50-60% raquidea sin TP Hipotension poco frecuente si esta en TPEn TP, supino, sin LEV se presenta disminuyendo un 44%
Moris anestesia obstetrica 2001

causas
Aparece en proporcin a la magnitud

del bloqueo simptico. Figura pag 436 La venodilatacion mesenterica y esplacnica, asi como la abolicion de la taquicardia compensadora al bloquear T1 a T4 junto con el inotropismo negativo.

Efectos fetales
Flujo utero-placentario: el flujo dentro de la

vellosidades placentarias no disminuye con el cambio de presin materna si esta esta bien hidratada, el volumen compensa los cambios de presin a nivel placentario. Joupilla 1998 Flujo sanguineo fetal. Se midio flujo aorta descendente, arteria y venas umbilicales 15 y 30 min luego de anestesia raquidea en apcientes que recibieron lev y efedrina sin cambios en los flujos, a los 15 min aparecio un decremento moderado en el indice de pulsatilidad umbilical, aumento de resistensia secund Lindbladrio a vasodilatacion placentario al parecer un efecto de la efedrina.

Efectos fetales
Bradicardia fetal cuando la PAM bajo de

50mmhg durante mas de 12 minutos. Ebner Los lactantes nacidos de madres con hipotensin se vio mayor acidosis que los testigos aunque las cifras acido bsicas estuvieron dentro de limites normales. El trabajo de parto y el desplazamiento del utero a la izquierda tienen los efectos mas importantes sobre la incidencia de hipotensin.

RIESGO HOPOTENSION
Riesgo: PAS mayor 140mm mas probabilidades de hipotensin (decremento 20%).Otros

estudios sugieren no aumentar riesgo hipotensin en preclampsia o incluso aprecian decremento del mismo; riesgo individual caractersticas intrnsecas para hipotensin grave(dec 70% basal). TP: Reciben lev, contraccion, descenso fetal. Colocacin: tero izquierda; compresin AC.ndice mas alto asociada a mejor resultado neonatal.

MEJORA CON VOLUMEN

Desplazamiento tero mas hidratacin

disminuyo la frecuencia de hipotensin desde 92% a 53%-Clark 1986. Limitada por la resdistribucion del liquido, Administraron 20ml/k durante 10 minutos en lugar de 20 min, no disminuyo la frecuencia ni la gravedad de la hipotensin y aumento la PCV en algunas pacientes. Empero, rout 1992

vasopresores
Efedrina IM profilactica no evita confiablemente hipotension materna, moya y smith 1979 Efedrina IV 10-30mg tan pronto empieza a disminuir la tension (casi elimina la hipotension) comparada a la administracion cuando la pa disminuye 30% o cae bajo de 100mm la sistolica,

el segundo grupo tuvo menos nausea, vomito, mejor apagar y parametros acido basicos. Datta 1982. Efedrina ev lenta mas eficaz, 50mg en 500ml ssn, 50ml minuto por dos minutos comparada con ev 20mg rapidos si pa bajaba 80% basal Kang 1982.

Que tan alto el nivel.


T6 a T8 toleran procedimiento a menudo

requieren analgsico sistmicos. T5 libres de dolor de manera confiable toda la cesrea.

Cual farmaco?
Lidocaina hiperbara 65 a 75mg, anestesia rapida pero impredecible, dolor intenso al terminarse el

efectom duracion efecto menor de 60 minutos, sintomas neurologicos transitorios, se ha abandonado su uso. Drasner 1997. Bupivacaina hiperbara: bloqueo sensitivo menos bloqueo motor, mayor duracion 60-120 min, lo simpulsos de frecuencia alta tardan mas en recobrar percepcion(vicerar y torniquete), 0.75% 12 a 15 mg nivel t6 cambio sensistivo 6 minutos , maximo 15 a 20min.

Que tanto frmaco?


En parturientas no hay correlacin entre la talla, la longitud de columna y la diseminacin del bloqueo sensitivo, figura 447.

10cm de talla disminuye 1 dermatoma de nivel de bloqueo sensitivo. Schnider 1996


Dosis 7.5 a 12mg de bupi hipervara presentan

niveles similares de bloqueo, la baricidad no la cantidad del frmaco determinan la diseminacin del al. Dosis mayores mejoran la profundidad mas no el nivel tratndose de hiperbara.

Mejora la calidad del bloqueo


Comparar bupi 8.4 con 10.9mg menor

probabilidad de experimentar dolor iqx 32 vs 71% Paderson 1999. Fentanilo 6.25 mejora analfesia producida por almenos 7.25mg de bupiacaina hiperbara u 80mg lidocaina hiperbara, el fentanilo no mejora la analgesia si recibe bupivacaina h 15mg. Dosis mayores a 15mc producen escozor, sedacion y depresion respiratoria

Mejora la calidad del bloqueo


Aadir adrenaina 200mc a bupivacaina 9,3mg

mejoraron la calidad y tambien aumento la intensidad del bloqueo motor, prolongo la regresion del bloqueo sensitivo, lentifico inicio bloqueo sensitivo. Morfina 200mc mejora la analgesia pososperatoria prolongada aladida a bupihiperbara, aadir adrenalina y morfina es mas eficaz q aadir uno solo. Abouleish

ANESTESIA SUBARACNOIDEA
BUPIVACAINA HIPERBARA MAS UTILIZADA. DURACION 1.5-2HR CUBRE TIEMPO

PERFECT ESCALAS DOSIS VARIABLE SEGN ALTURA. DOSIS FIJA PUES NI LA ALTURA NI EL PESO CORRELACIONAN LA EXTENSION DEL BLOQUEO. FOTO PAG 1986 PROFUNDIDAD DEL BLOQUEO SENSTIVO MAYOR 0.75%, AL 1% POCAS VENTAJAS, DOSIS MAYORES 15MG COMPLICACIONES.

ANESTESIA SUBARACNOIDEA
PUEDE REALIZARSE SENTADA O DECUBITO LATERAL. MAS VENTAJOSA SENTADA EN OBESAS LAS MEZCLAS HIPERBARICAS DAN VENTAJA PARA AJUSTAR AL EXTENSION DEL BLOQUEO AJUSTANDO LA POSICION DE LA MESA. A PESAR DE ALCANZAR NIVEL ADECUADO T4 ALGUNAS REFIEREN MOLESTIAS VICERALES AL EXTERIORIZAR UTERO O ANEXOS, LA CALIDAD DE LA ANESTESIA PUEDE

MEJORARSE ASOCIANDO ADRENALINA, MORFINA , FENTANILO.

ANESTESIA EPIDURAL
CUANDO LA FLEXIBILIDAD ES NECESARIA. PARTURIENTAS RIESGOSAS CATETER

PRECOZ. HABITUALMENTE UTILIZADOS CLORPROCAINA, LIDOCAINA Y BUPIVACAINA, DOSIS Y VOLUMENES MAYORES PRECISO PARA REDUCIR EL RIESGO DE TOXICIDAD HACER ASPIRACION Y APLICAR DOSIS DE PRUEBA, COLOCAR DOSIS FRACCIONADAS, USAR LOS MAS SEGUROS CLORPROPAMIDA, LIDOCAINA, LEVOBUPI, ROPIVACAINA.

Ventajas
Control densidad y nivel del bloqueo= flexible Prolongacin= iterativa o potencial hat Cuidado

Limitantes
Hipotensin materna Acidosis neonatal Cefalea PPD Calidad Anestesia Tasa fracasos

cardiovascular (estenosis aortica, valvulopatia) bloqueo lento gradual correccin

Contraindicaciones
Absolutas
Rechazo
Coagulopatia Infeccin Local

Relativas Hipovolemia Septicemia Enfermedad neurolgica previa Anormalidad columna

Comparacion raquidea epidural


Mecanismo del Bloqueo: El grado de bloqueo

se relaciona con el volumen del frmaco, en tanto la densidad tiene relacin con la masa total del frmaco. liu ware 1999 clorprocaina. Eficacia: tiempo antes de iqx(46/11 min); tiempo total (101/86 min); costos segn pais. Complicacion: Puncion dural, cateter intratecal, aguja o cateter ev, bloqueo inadecuado

Fisiologia bloqueo epidural


MA: Raz nerviosa y nervios raqudeos. Bromage

1975. Cardiovascular: Vasodilatacin; menor retorno, menor gasto, menor Pa, T1 a T4 inotropia negativa, cronotropia negativa. Respiratorio: disminuye FEV aun mas iniciada la cesrea; disnea subjetiva disminucin propioceptiva. Endrocrina: menor cortisol, catecolamina. Hemato: Menor TVP-TEP menor PAI, menor perdida sanguinea.

Obstetricia: skoeldebran analizo el flujo

sanguineo de la uterinas sin encontrar modificaicon con el so de bupivacaina 0.5% y denoto una notable disminucion 34% al combinar adenalina 1-400k

Anestesicos
No todas la amida; mebicaina retrasado

metabolismo fetal, prilocaina metaglobinemia. Lidocana: usada 1.5%-2%, cauda equina 2%. Bupivacaina : inicio lento larga duracin, mas bloqueo sensorial q bloqueo motor. 16v mas cardiotoxica, uso 0.5%, 0.75 proscrita FDA. Ropivacaina: enantiomero S puro, similar a bupi y mevi. Usada en anestesia 0.5%

Comparo anestesia epidural con lidocaina 2%

6mg/k con ropivacaina 0,5% a 1.5mg/kg bloqueo sensitivo y efectos secundarios similares , analgesia posoperatoria mas prolongada en el segundo grupo. SOLEDAD TERAN 2003

Adrenalina
Al efecto bifasico. 1-200000 aminora la captacion plasmatica

lidocaina 23% y bupivacaina 28%, mejora la densidad y duracin de la anestesia. Bupi y ropi solas son suficientes para una anestesia epidural. Lido 2% segn Brose y cohen se pone a la par al agregarla a la solucion. Preparado comercial latencia mas larga.

Clonidina
Usado en analgesia pososperatoria No altera el bloqueo sensorial y prolonga la

duracion del bloqueo motor con bupivacaina. Disminuye FC y PA peligrosa sedacion.

Opioides
Fentanil y sufentanil Liposolubles Mejor anestesia algo

analgesia posoperatoria 100Mc Fentanilo no mejoraba inicio o duracion con bupi 0.5% y si la analgesia. Paech 1990 Fentanilo 1mc/kg en bupivacaina 0.5% mejoro el inicio 4 minutos. Noble Morrison 1990

Morfina Hidrosoluble, mayor latencia til en analgesia trans y posoperatoria 3.75mg. Palmer Petty 1996

ANESTESIA EPIDURAL
COADYUVANTES: AL SOLUCION ACIDA

INONIZADA COLOCAR BICARBONATO ACORTA EL INICIO DE ACCION, ALGUNOS ESTUDIOS NO MUESTRAN MEJORIA CON BUPI E INCLIZO PUEDE PRECIPITARSE CON 0.1MEQ/20ML. CON ADRENALINA TIENEN PH MENOR MAS LENTO INICIO ACCION. LAS CONDICIONES O PROFUNDIDAD ANESTESIA SE MEJORAN CON FENTANILO 50-100MCG O SUFENTANILO 10-20MCG LA CLONIDINA ASOCIA SEDACION BRADICARDIA E HIPOTENCION.

COMBINADA E-E
VENTAJA , ANESTESIA QX RAPIDA Y

PROFUNDA Y PERMITE PROLONGAR EL BLOQUEO CON CATETER REDUCE LA INCIDENCIA DE BLOQUEOS ALTOS Y DE HIPOTENSION DESVENTAJAS: TECNICA
NO PODER COLOCAR CATETER TRAS LA SA RIESGO AUMENTAR LA EXTENSION FARMACO

SA

COMPLICACIONES
INMEDIATAS MEDIATAS TARDIAS.