INSUFICIENCIA CARDIACA

Función del Corazón

• La principal función del

corazón y el aparato
circulatorio es proveer de
oxígeno y nutrientes a
todos los órganos del
cuerpo, incluyendo al
corazón mismo.
 Insuficiencia Cardíaca

Definición:

Incapacidad del corazón para

cumplir con las demandas
metabólicas del organismo.
 Epidemiología

• La I.C. es la responsable del 25% de los ingresos

hospitalarios en España.

• La I.C. es la primera causa de hospitalización de la

población anciana

• Elevada morbilidad y mortalidad: 10% - 50%

• Tercera causa de muerte cardiovascular tras

cardiopatía isquémica y los accidentes
cerebrovasculares
 Epidemiología

• Mortalidad a los 5 años:

75% en varones
62% en mujeres
(mortalidad media de todos los cánceres es del 50%
.)

• La incidencia y la prevalencia
claramente relacionadas con la edad
 Etiología

• Las causas más frecuentes son:

• Hipertensión Arterial

• Infarto del Miocardio

 Etiología

• Alteraciones en la precarga
• Alteraciones en la post carga
• Alteraciones del miocardio o de las
válvulas
• Aumento de las demandas
 Clasificación

• Gasto alto o bajo

• Sistólica o diastólica

• Derecha o Izquierda

• Aguda o crónica
 Gasto Alto o Bajo

• Gasto alto: • Gasto Bajo:

Aumentan las demandas Las demandas son las

metabólicas ej.: fiebre, mismas, el corazón es
hipertiroidismo incapaz de satisfacerlas.
 Derecha o Izquierda

• Derecha • Izquierda

Afección del Es la más común,

ventrículo derecho. afecta al ventrículo
izquierdo

Ej: Ej:
Hipertensión Hipertensión arterial
Pulmonar
EPOC
 Aguda o crónica

• Aguda: • Crónica

Es la que se Padecimiento de
establece en 24 hrs o varios año, puede
menos. descompensarse
(agudizarse)
Ej:
Hemorragia aguda
 Sistólica o Diastólica

• Sistólica: Características:

Incapacidad del • FE: disminuida

corazón para expulsar • VTS: aumentado
una cantidad suficiente
de sangre que satisfaga
• VTD: aumentado
las demandas • VS: disminuido
 Sistólica o Diastólica

• Diastólica: Características:

Incapacidad • FE: normal

del corazón para
llenarse
• VTS: disminuido
adecuadamente. • VTD: disminuido
• VS: disminuido
 FACTORES PRECIPITANTES DE
LA I.C.

Los factores precipitantes de la I.C. son

agravar una I.C. ya precipitar una I.C.

diagnosticada asintomática
 FACTORES PRECIPITANTES DE LA I.C.

Los principales factores precipitantes (y agravantes) de la I.C. son:

1.- Infecciones
Fisiopatología de la IC
 Fisiopatología
• 1.- Retención de agua y sal (1940-50)
Flujo renal Función renal Acumulación
deteriorada de líquidos

• 2.- Disfunción del corazón (1960-80)

Una contractibilidad reducida del corazón produce una
vasocons. refleja, con finalidad compensatoria

• 3.- Desarreglo neurohormonal (1980)

Con importante implicación del SRA, sistema arginina-

vasopresina y del SNS (modelo más sofisticado que integra
varios mecanismos)
 Mecanismos Compensatorios

1.- Activación neuro-hormonal

a) Estimulación del SNS

b) Activación del SRA
c) Hormona antidiurética y vasoregulación
local

2.- Frank-Starling (aumento de la precarga)

3.- Hipertrofia (disminución de la contractibilidad)

 Mecanismos Compensatorios

1.- Activación neuro-hormonal

a) Estimulación del SNS

GC PA catecolaminas (NA)

Corazón ( 1, )
2 Vasos ( ) Riñón

FC VC PA Renina
Contractibilidad y redistrib.del flujo a
GC órganos vitales SRA
Mecanismos Compensatorios

1.- Activación neuro-hormonal

a) Estimulación del SNS
Esta estimulación tiene una serie de
efectos nocivos:

-aumento del consumo de

oxígeno
 Mecanismos Compensatorios

1.- Activación neuro-hormonal

b) Activación del SRA

PA arterias Renina SRA angiotensina II

renales plasma

VC periférica SNS
aldosterona

Poscarga NA Retención H2O y Na

(activación cardiaca)

precarga y poscarga

edemas (congestión
Mecanismos Compensatorios

1.- Activación neuro-hormonal

c) Hormona antidiurética (ADH) y vasoregulación
local

PA liberación de ADH

VC Efecto antidiurético
(aumenta la volemia)

precarga

GC
 Mecanismos Compensatorios

2.- Mecanismo de Frank-Starling

Falla la bomba expulsión V residual VyP

ventricular intraventriculares
A mayor elongación de la fibra
muscular cabe esperar mayor fuerza
de contracción.
 Mecanismos Compensatorios

3.- Hipertrofia miocárdica

A corto plazo:
La hipertrofia es una forma de compensación
frente a una sobrecarga mantenida (mayor

A largo plazo:
El aumento de la masa total del músculo
produce una serie de efectos adversos
Mecanismos Compensatorios
INSUFICIENCIA CARDIACA
Y
OXIDO NITRICO
 1. Efectos reguladores del NO en
el Miocardio

• Acoplamiento excitación contracción.

• Inotrópico + (dosis bajas)
• Inotrópico - (dosis altas)
• Frecuencia y conducción cardíaca
• Tono vegetativo
• Respiración mitocondrial (consumo de
O2)
• Modifica la hipertrofia y remodelado
• Regula la apoptosis

Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:3ª-20A

 2. NO a nivel vascular

• Regula el tono vascular

• Regula la perfusión coronaria
• Regula la permeabilidad capilar
• Regula la agregación plaquetaria
• Control de la angiogénesis,
inflamación y proliferación celular.

Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:3ª-20A

 Modulación de la contracción
cardiaca
• Disminuye la amplitud de las contracciones al
aumentar la FC.
• Mejora la relación fuerza/frecuencia
• Aumenta la contractilidad al aumentar la post
carga
• Atenúa los efectos de las catecolaminas vía
receptores 3
• Los receptores 3 poseen efecto inotrópico
negativo
Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:3ª-20A
 Efectos sobre la relajación
cardíaca
• La NOS 3 acelera la relajación cardíaca
• Mejora la distensibilidad cardíaca
• Al aumentar la precarga aumenta el NO
• Acorta la contración mejorando la perfusión coronaria
• Reduce la presión telediastólica y aumenta el volumen
sistólico del VI
• Aumenta la reserva diastólica y participa en el
mecanismo de Frank-Starling
 NO e Insuficiencia Cardíaca

• Desequilibrio NO/redox
• Aumento de radicales libres
• Oxidación de proteínas que regulan la
excitación-contracción
• Alteración de la actividad y localización de la
NOS y de Xantin Oxidasas
• Activación Neurohumoral:
• Producción de citocinas inflamatorias
• Inducción de la NOS 2
 NO e Insuficiencia Cardíaca

• Efectos de la disminución de NO en IC:

• menor dilatación coronaria endotelio-dependiente

• reducción de la relajación ventricular
• aumento del consumo de oxígeno
• uso de glucosa en lugar de ac grasos como fuente de energía

El NO reduce la disfunción ventricular, el remodelado y

reduce la disfunción por Angiotensina II
 Insuficiencia Cardíaca y
Disfunción Endotelial

Disfunción endotelial

Marcada disminución en la
síntesis/biodisponibilidad de
NO .
Manifestaciones Clínicas
 Sintomas y Signos de la IC

Congestión a nivel pulmonar

• Disnea
• Disnea Paroxística Nocturna
• Ortopnea
• Tos
• Estertores
• Derrame pleural
 Sintomas y Signos de la IC

Congestión Periféricos

• Disminución excreción
urinaria
• Ingurgitación yugular
• Ascitis
• Hepatomegalia
• Edema de Miembros
Inferiores
 Sintomas y Signos de la IC

A nivel Cardíaco

• Taquicardia
• Arritmias
• Soplos
• 3 ruido cardíaco
• Cardiomegalia
Sintomas y Signos de la IC

Generales

• Aumento/pérdida de peso
• Astenia/Fatiga
• Anorexia
• Náusea/vómitos
• Insomnio
• Dificultad para concentrarse
Clasificación Funcional según
NYHA

* Clase funcional I

No hay limitación en la actividad física

No hay síntomas (fatiga, disnea, o angina) con el
ejercicio

* Clase funcional II

Leve limitación en la actividad física

Los síntomas (fatiga, disnea, palpitaciones o angina)
pueden aparecer con el ejercicio
Clasificación Funcional según
NYHA

* Clase funcional III

Limitación marcada en la actividad física

No hay síntomas en reposo
Actividad física disminuida, el esfuerzo desencadena
síntomas

* Clase funcional IV

No es posible realizar ninguna actividad física

Los síntomas se presentan en reposo
Diagnosticando la IC
 LABORATORIOS
• Química sanguínea
• Sodio sérico
• Nitrógeno de urea
• Creatinina
• Pruebas de función hepática
• Acido úrico sérico
• Análisis de orina
• Sodio en orina
• Capacidad para la eliminación de creatinina
• Mediciones Swan-Ganz (cateterización derecha)
METODOS DIAGNOSTICOS

• ELECTROCARDIOGRAMA
 METODOS DIAGNOSTICOS

• RADIOGRAFIA
DE TORAX
 METODOS DIAGNOSTICOS

• Ecocardiograma:
 METODOS DIAGNOSTICOS

• CATETERIZACION
CARDIACA:

Es utilizada para medir las

concentraciones de O2 entre
las valvulas y paredes del
corazón y presiones cavitarias.
 METODOS DIAGNOSTICOS

• TOMOGRAFIA
AXIAL
COMPUTARIZADA
DEL TORAX
RESONANCIA MAGNETICA
DEL TORAX
 METODOS DIAGNOSTICOS

• GAMAGRAFIA
NUCLEAR
CARDIACA Y
PULMONAR
TRATAMIENTO DE LA IC
 EVALUACIÓN DEL PACIENTE

1. Identificación de la causa de la insuficiencia cardíaca

2. Estadio funcional: NYHA y ACC/AHA
3. Función ventricular izquierda: DEPRIMIDA o CONSERVADA
4. Factores desencadenantes o agravantes

INDIVIDUALIZAR EL TRATAMIENTO

ACC: American College of Cardiology; AHA: American Heart Association

 OBJETIVOS

• Prevención
- de la enfermedad causal
- de la progresión de la I.C.

• Morbilidad: mejorar la calidad de vida

• Mortalidad: prolongar la supervivencia

 OBJETIVOS

• Corregir la causa precipitante

• Mejorar la hemodinamia:

Reduciendo la precarga
Reduciendo la poscarga
Mejorar la contractilidad

• Tratar o prevenir las arritmias cardíacas

 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

IECAs

diuréticos digitálicos

b-Bloqueantes
 EVALUACIÓN DEL PACIENTE

1. Identificación de la causa de la insuficiencia

cardíaca
2. Estadio funcional: NYHA y ACC/AHA
3. Función ventricular izquierda: conservada o
deprimida
4. Factores desencadenantes o agravantes

INDIVIDUALIZAR EL TRATAMIENTO

ACC: American College of Cardiology; AHA: American Heart

 EVALUACIÓN DEL PACIENTE

Clasificación funcional de ACC/AHA

 TRATAMIENTO

Proporción de pacientes

A
Control FR

+
B IECAs
bloqueantes

C
+
diuréticos, digoxina
otros

D +
tratamiento hospitalario
tratamiento hospitalario
 ESTADIO A

Estadio A riesgo de IC

1. Control de los factores de riesgo

-Hipertensión arterial
-Hiperlipemias
-Hábitos tóxicos: alcohol, tabaco, drogas
-Taquiarritmias supraventriculares
-Enfermedades tiroideas

2. Estudio de la función ventricular

3. Controles periódicos de síntomas o signos de IC

 ESTADIO B

Estadio B disfunción ventricular

1. Control de los factores de riesgo

+
2. Si IAM previo o FE reducida:
- IECAs
- Betabloqueantes
3. Remplazamiento valvular (si precisa)
4. Controles periódicos de síntomas o signos de IC
 ESTADIO C

Estadío C signos y síntomas estables

1. Control de los factores de riesgo
+
2. IECAs + Betabloqueantes
+
3. Medidas generales: dieta hiposódica, control del peso, vacunaciones
antigripal y antineumocócica, ejercicio físico adecuado
4. Diuréticos
5. Digital
6. Otros fármacos: vasodilatadores, inotropos

+
7. Controles periódicos
8. Controlar situaciones agravantes
 ESTADIO D

Estadío D IC avanzada o terminal

1. Control por una unidad especializada: Hospitalización
2. Control de la retención hidrosalina
3. Evaluación de trasplante cardíaco
4. Todas las medidas de estadios anteriores: incluso medicación
endovenosa
 FARMACOLÓGICO

IECAs

diuréticos digitálicos

-Bloqueantes
 IECAs

Primera líneade tratamiento

angiotensinógeno

renina

angiotensina I

IECAs
ECA

angiotensina II
 IECAs

Primera líneade tratamiento

Efectos Beneficios

- atenuar actividad SRAA -mejorar sintomatología

-modular NA y ADH - nº hospitalizaciones

-VD: reducción poscarga - mortalidad

Estudios de morbi-mortalidad
 FARMACOLÓGICO

IECAs

diuréticos digitálicos

-Bloqueantes
DIURÉTICOS
espironolactona
amilorida

hidroclorotiazida
clortalidona

furosemida
torasemida
 DIURÉTICOS

Indicados si existen síntomas de congestión

Beneficios
-reduce congestión pulmonar y periférica
diuresis
-mejora la tolerancia al esfuerzo
natriuresis

Precaución: evitar hipovolemia

Reducción GC y alteración función renal

Liberación renina y estimulación neurohormonal

conseguida estabilidad reducir dosis

 FARMACOLÓGICO

IECAs

diuréticos digitálicos

-Bloqueantes
 DIGITÁLICOS

Efectos Inotropo +
fuerza
contracción
Mecánicos Fibras musculares:
(fibras musculares) Aumenta contracción más potente
excitabilidad

Cronotropo –
reduce FC
Eléctricos Fibras eléctricas:
(fibras eléctricas) estímulo más lento
Reduce
conducción AV

ESPECIALMENTE indicada en insuficiencia cardíaca

con arritmias (fibrilación auricular)
 DIGITÁLICOS

Digoxina
(Digomal)

Dosis: Digitalización

Inicio: saturación Mantenimiento

Gran riesgo de intoxicación: Margen terapéutico estrecho

Nivel terapéutico Nivel tóxico

1-1,5 ng/ml > 2 ng/ml
OTROS FÁRMACOS
 FARMACOLÓGICO

IECAs

diuréticos digitálicos

-Bloqueantes
 -BLOQUEANTES
¿Por qué -bloqueantes en I.C.?
ESTÍMULOS
Barorreceptores

(aorta y carótida)
SN-S
* PA sistémica
f.adrenérgicas Activación
* Volumen auricular y
adrenalina ventricular
sanguíneo

FC
fuerza de
* Presión de Barorreceptores contracción
S-R-A
perfusión renal (a.aferentes) Suprarrenales:
Aldosterona y

adrenalina
 -BLOQUEANTES

Primera líneade tratamiento

Célula muscular lisa

-bloqueantes
miocardio

Reducción de la
frecuencia cardíaca y
de la fuerza de
contracción del
miocardio
 -BLOQUEANTES

Primera línea de tratamiento

Efectos Beneficios

- atenuar actividad simpática - mejora clase funcional

-reducción FC - nº hospitalizaciones
-reducción neuro-hormonal - mortalidad
-reducción renina

Estudios de morbi-mortalidad
 -BLOQUEANTES

Contraindicaciones
-IC ventricular izquierda aguda descompensada
-disfunción valvular no corregida quirúgicamente
-trastornos de la conducción: bloqueos aurículo-ventriculares
-propranolol

Precauciones
-Retención hídrica no controlada
BETA BLOQUEADORES EN IC

EVIDENCIAS
 50
%
1
00%

0
%
Di
ur
et
i

7
8
os c
In
hi
bi
do
r

2
6
E C es
A
bl
oq
ue
an ß

7
3
te -
s
Di
go
xi
6
3

n
a
Ni
tr
at
3
3

An
ta os
go
ni
st
as
1
2

de
Es
pi Ca l
ro
no
la
ct
o
1
2

na
di I EC
ur A,
et ß
7
1

ic B,
os
Uso de -bloqueadores en IC

Komajda M et al. Eur Heart J 2003

 ¿Por qué los βB son efectivos?
Rol de la activación simpática en la IC

• Vasoconstricción periférica
• Retención hidrosalina
• Incremento de la actividad de la renina
plasmática
• Down-regulation y desacoplamiento de los
receptores β
• Aritmogenesis
• Toxicidad miocitaria: apoptosis
• Hipertrofia miocitaria
• Producción de matriz extracelular por
¿Qué evidencia existe de la eficacia
de los βB?: US Carvedilol Trials
Program

1.00

0,95

0,90 P<0,001
0,85

0,80

0,75
Reducción de un 65% del Placebo
0,70
riesgo de muerte durante el
0,65
Carvedilol
0,60 seguimiento
0,55

0 50 100 150 200 250 300 350 400

Packer M et al, New Engl J Med 1996; 334: 1349-1355

Evidencia de la eficacia de los βB
Ensayos Publicados hasta 1/2005
Evidencia de la eficacia de los βB
Resultados de los Ensayos
Publicados
 Resultados del CIBIS II y MERIT-HF

Survival Mortality %
1.0 CIBIS- 20
MERIT-
II HF Placeb
Bisoprolol 1 o
0.8 5
Metoprolol
1 CR/XL
0
Placebo
Risk reduction = 34% Risk reduction = 34%
0.6 5
p=0.006
p<0.0001 2
0
0
0 200 400 600 0 3 6 9 1 1 1 2
800 Months of follow-
2 5 8 1
Time after inclusion (days) up

Lancet
(1999) The MERIT-HF Study Group
 Evidencia de la eficacia de los βB
en Subgrupos Especiales: pacientes CF III-IV
COPERNICUS Trial

10
% Supervivencia
0

9
Carvedilol
0

8 Placebo
0

7
0

6 Nominal p=0.00014
0 35% Reducción del riesgo
5
0 0 4 8 1 1 2 2 2 Mese
2 6 0 4 8
Packer M et al. New Engl J Med
2001;344:1651
 Manejo de los βB
¿Importa la dosis? Mortalidad

Mortalidad (%)
16

12

8
* *
4
*
0 Placebo 25mg/12h
6.25mg/12h 12.5mg/12h

Carvedilol

Mortalidad por todas las

causas

MOCHA trial.
Bristow et al. Circulation 1996;94:2807
 Manejo de los βB
¿Importa la dosis? Hospitalización

Nº medio/sujeto
0.4

0.3

0.2
*
*
0.1 *
0
Placebo 6.25mg/12h 12.5mg/12h 25mg/12h

Carvedilol

Hospitalizaciones de causa
cardiovascular

MOCHA trial. Bristow et al. Circulation

1996;94:2807
 Manejo de los βB
¿Importa la dosis? Reversión
Remodelado

*p<0.001 vs
* placebo
* * **p<0.001 vs dosis
inferior
* *

dosis
carvedilol
mg/dia

MOCHA trial. Bristow et al. Circulation

1996;94:2807
 Manejo βB: Efectos adversos
COPERNICUS

4
100
0 Placeb
o
3 Placeb 80 (n =
permanentl

withdrawn

0 o
% Patients

60
y

Carvedil Carvedil
1 ol 40 ol
0 (n =

0 20
0 3 6 9 1 1 1 2 0 3 6 9 12 15 18 21
2 5
Mont 8 1
glob high Months
hs
al risk
 Guias para el manejo de la IC

Las guias en IC ponen particular

atención en la funcion diastólica y
la fracción de eyección
preservada, la cual ha recibido
menos atención.
Professor Karl Swedberg,
Sahlgrenska University
Hospital/Östra, Göteborg, Sweden

• 2005 update of ESC Heart Failure guidelines

 “Los IECA y los beta-bloqueadores
deben ser los medicamentos de base
en todos los pacientes con IC,”
• Un beta-bloqueador está
recomendado para todos los pacientes
sintomáticos;

• Los agentes aprobados son bisoprolol,

carvedilol, metoprolol , and nebivolol.
 CIBIS III Trial

Cardiac Insufficiency
Bisoprolol Study (CIBIS III)
Trial
CIBIS III Trial: Per-Protocol (PP)
Primary Endpoint
    
    

Presented at ESC
CIBIS III Trial: Intent-to-Treat (ITT)

    

p=0.86

n=15 n=15
1 7
p=0.44

n=65 n=73

Presented at ESC
2005
 CIBIS III Trial
      
       


n=63

n=51

Presented at ESC
2005
 ebivolol reduce el estres oxidativo y restaura la
biodisponibilidad de Oxido Nítrico endotelial en
Americanos Negros.

Published online before print December 5, 2005

(Circulation 2005,
Hay algo más que añadir sobre los
βB ?

NO !
!

APAGA Y
VÁMONOS!
Hay algo más que añadir sobre los
βB ?

SI !
!

PREGUNTAS SIN
RESPUESTA
 PRIMERA PREGUNTA …

• Que pacientes hemos estudiado

en los Trials que han evaluado
los efectos de los ßB vs placebo
en pacientes con ICC?
 βB y EDAD

Ensayo ß-bloqueante N edad

US CVD Carvedilol 1094 58
MERIT-HF Metoprolol CR/XL 3991 64
CIBIS-II Bisoprolol 2647 61
BEST Bucindolol 2708 60
COPERNiCU Carvedilol 2289 63
S
Media 61

…hemos estudiado pacientes “JUNIORS”

(JÓVENES) …
 βB y SEXO

Ensayo ß-bloqueante N Hombres

(%)
US Carvedilol 1094 78.5
Carvedilol
MERIT-HF Metoprolol CR/XL 3991 77.5
CIBIS-II Bisoprolol 2647 80.5
BEST Bucindolol 2708 78.0
COPERNICU Carvedilol 2289 79.5
S
Media 78.7

…hemos estudiado sobretodo

VARONES …
 βB y Fracción de Eyección

Ensayo ß-bloqueante N FE%

US Carvedilol 1094 22.6
Carvedilol
MERIT-HF Metoprolol CR/XL 3991 28.0
CIBIS-II Bisoprolol 2647 27.5
BEST Bucindolol 2708 23.0
COPERNICU Carvedilol 2289 19.8
S
24.9
Media

… y hemos estudiado pacientes con FUNCIÓN SISTÓLICA MUY

DEPRIMIDA …
 SEGUNDA PREGUNTA …

• Que respuesta perseguíamos en

los Trials que han evaluado los
efectos de los ßB vs placebo en
pacientes con ICC?
 IC: MORTALIDAD

(Stewart S et al. Eur J Heart Fail 2001

;3:315)
IC : MORTALIDAD
 Por lo tanto…

• Hemos estudiado pacientes con IC

• “jóvenes”
• “varones”
• Hemos dado respuesta a
• Mortalidad (respuesta principal sin
hospitalización)
• ¿Es este el perfil de paciente con IC
en el “MUNDO REAL”?
 IC en el MUNDO REAL:
PREVALENCIA POR EDADES

>
70%!

Permanyer G et al. Rev Esp Cardiol 2002;55(6):571)

 IC en el MUNDO REAL:
PREVALENCIA POR EDADES
1
0 1976- 1988-
80 91
8
alenc

6
Prev

ia

0
3 4 5 6 7
5 5 Edad
5 5 5
(años)
USA National Health and Nutrition Examination
Survey
 IC en el MUNDO REAL: Edad y Sexo
NHANES

1 Hombr Mujer
0 es es
9
8
7
Porcentage

6
5
4
(%)

3
2
1
0
20- 25- 35- 45- 55- 65- >7
24 34 44 54 64 74 4
Fuente: CDC/NCHS.
 Función Sistólica VI (Ancianos con
IC)
The Cardiovascular Health Study

12%
29%
41% 21%

30% 67
%

hombres mujeres

Kitzman et al, AJC 2001

ESTUDIO SENIORS
 Diseño del Estudio

üMulticéntrico internacional
üGrupos paralelos
üAleatorizado, Doble ciego
üComparación de NEBIVOLOL vs PLACEBO
üMorbilidad y mortalidad

Aleatoriza PLACEBO
do

Pacientes IC 
en
tratamiento
NEBIVOLOL
estándar

Flather MD. EHJ

2005;26:215-25
 VARIABLE PRINCIPAL

“Variable combinada”: mortalidad por

cualquier causa y hospitalizaciones de causa
cardiovascular *
(tiempo hasta el primer evento)

Hospitalización: ingresos que comportaran al menos => 24

horas
•Ingresos por IAM, Angina inestable, empeoramiento ICC,
AVC, TIA, arrítmia cardíaca, paro cardíaco, episodio
tromboembólico, aneurisma aórtico disecante, procedimiento
quirúrgico invasivo, o otras razones cardíacas.

Flather MD. EHJ

 Características Basales

Nebivolol Placebo
Edad (media, años) 76.1 76.1
Hombres 61.6% 64.7%
FEVI¹ < 35 % 64.3% 64.8%
FEVI (media) 36.0 % 36.0 %
Clase NYHA (%)
I 3.0% 2.7%
II 56.5% 56.3%
III 38.7% 38.7%
IV 1.8% 2.3%

Flather MD. EHJ

 Variable Principal
Mortalidad Total + Hospitalización
5
Proporción con un episodio (%)

0 RRR -14 %
RRA -4.2% Placebo
4
0
Nebivolol
3
0
2
0
RR: 0.86 [0.74 –
1 0.99] P= 0,039
0

0 6 1 1 2 30
2 8 4 meses
Nº (%) de Nebivolol 332 (31.1%) Placebo 375
Eventos: (35.3%)
Flather MD. EHJ
 Variable Principal por dosis alcanzada
Mortalidad Total + Hospitalización CV
Variable principal:
Mortalidad total + Hospitalización CV

RR CI %
Nebivolol 5 0 95%
0.51 – -
mg .87 1.46 13%
Nebivolol 10 0 0.66 – -
mg .80 0.96 20%
Nebivolo5 0 0.67 – -
l mg .80 0.95 20%
Nebivolol dose 0 0.74 – -
all s .86 0.99 14%
La máxima ventaja de Nebivolol se alcanza a dosis > 5 mg

Flather MD. EHJ

 Variable secundaria
Mortalidad CV u hospitalización
10
Proporción libres de evento (%)

0 RRR -16 %
9
0
8
0 Nebivol
7
0 ol
6
0 RR: 0.84 [0.72– Placeb
5 0.98]P= 0,027 o
0
4
0 0 6 1 1 2 30
2 8 4 meses
Nº (%) de eventos: Nebivolol 305 (28.6%) Placebo 350 (33.3%)

Flather MD. EHJ

 Diferencia entre los Ensayos Clínicos
realizados con ß-B vs placebo en IC

Ensayo Molécula Edad FE

Var.
(años) principal

CIBIS II Bisoprolol 61 < 35 Mortalidad

MERIT-HF total
Metoprolol < 40
COPERNICU Carvedilol 64 Mortalidad
< 25
S total
Mortalidad
Nebivolol 76 > Y < Mortalidad
SENIORS
35% total
y hospitaliz CV

Las poblaciones NO son homogeneas !!!

•
The MERIT-HF Study Group.
Group. Lancet 1999; CIBIS II Investigators and Committees.
Committees. Lancet 1999
COPERNICUS. N Engl J Med 2001; Flather MD. Eur Heart J 2005;26:215-25
Packer M. COPERNICUS.
 SENIORS en el contexto de los Ensayos
con ß-bloqueantes
Favorable al tratamiento Fav. PBO
VARIABLE PRINCIPAL

SENIORS
SENIORS - edad <75 aa y FE<35%
METOPROLOL (MERIT-HF - >65 aa)

MORTALIDAD DE CUALQUIER CAUSA

SENIORS
SENIORS - edad <75 aa y FE<35%
BISOPROLOL (CIBIS II)
METOPROLOL (MERIT-HF)
METOPROLOL (MERIT-HF - >65 aa)
CARVEDILOL (COPERNICUS)

0 0 0 0 0 0 1 1 1
.40 .50 .60 .70 .80 .90 .10 .20
The MERIT-HF Study Group. Lancet 1999; CIBIS II Investigators and Committees.
Lancet 1999
 Conclusiones

• Nebivolol redujo significativamente la

mortalidad u hospitalizaciones en
pacientes ancianos con insuficiencia
cardíaca.

• El beneficio de nebivolol en ICC ha

sido demostrado en pacientes con y
sin afectación de la FEVI
 Implicaciones clínicas

• Nebivolol es un fármaco efectivo para los

pacientes ancianos con IC.

• La edad avanzada no debería ser

considerada una contraindicación a los
beta-bloqueantes en IC.

• La relevancia de estos resultados ha sido

reconocida por el actual grupo de trabajo de
las nuevas guías Europeas para el
tratamiento de la IC.
 Conclusiones
• Los ensayos clínicos que han estudiado el uso de los
βB hasta la fecha han evaluado una población poco
representativa de la población real afectada por la IC

• Estos estudios han dado respuesta a una pregunta

PARCIAL que no reúne completamente los términos
que definen eficacia en la IC

• La necesidad a dar estas respuestas culmina en gran

medida con la publicación del Estudio SENIORS en
enero de 2005
¿¿Qué recomiendan
las últimas guías de
ICC ???
Guías ESC 2005

European Heart Journal (2005) 26:1115-1140

 Recomendaciones de
tratamiento de la IC según las
nuevas Guías

European Heart Journal (2005) 26: 1115-1140

 Bloqueantes en el tratamiento
IC Nuevas Guías

(recomendación clase I, nivel de evidencia

A)
European Heart Journal (2005) 26: 1115-1140
 Bloqueantes en el tratamiento de
IC Nuevas Guías

(recomendación clase I, nivel de evidencia

A)

European Heart Journal (2005) 26: 1115-1140