Estenosis artica

Estenosis artica

Se entiende por estenosis valvular artica la obstruccin o dificultad en el vaciamiento normal ventricular izquierdo por alteraciones de los velos valvulares. La estenosis valvular artica ha pasado a ser la valvulopata mas frecuente en los grupos de mayor edad. Cerca del 80% de los adultos con estenosis artica sintomtica son varones.

etiologa

Las etiologas ms frecuentes de estenosis artica son tres: Congnita Reumtica Degenerativa

etiologa

A).- Las anomalas congnitas de la vlvula artica tienen que ver con el numero de velos existiendo las unicspide (dan obstruccin severa en el lactante), las bicspides, tricspides y en disposicin de diafragma con forma de domo. La forma ms frecuente es la bicspide. Que puede o no tener fusin de las comisuras de los velos. En el primer caso produce estenosis artica desde la infancia. Lo mas corriente es que no tengan fusin producindose la ea en la vida adulta por degeneracin fibroclcica de los velos.

Etiologa

B). - La estenosis artica de origen reumtico es el resultado de la fusin de las comisuras valvulares, con engrosamientos y nodulaciones de los bordes libres. Habitualmente la ea se acompaa de grados variables de Insuficiencia artica y muy frecuentemente de compromiso mitrlico.

Etiologa

C). - La degeneracin fibroclcica de la vlvula puede ocurrir en una vlvula congnitamente anormal o sobre vlvula normal. La estenosis artica fibroclcica de la edad media de la vida ocurre mas frecuentemente sobre vlvulas anormales. La estenosis artica sobre los 70 aos, la gran mayora ocurren en vlvulas normales. Serian factores de riesgo para esta condicin la edad, la HTA, el ndice de masa corporal disminuido, y el calcio inico plasmtico.

Etiologa

El ventrculo izquierdo presenta hipertrofia concntrica cuya magnitud est determinada por la severidad de la sobrecarga de presin y el tiempo que esta se ha mantenido. En la estenosis artica pura la cavidad ventricular es de volumen normal y aumenta solo cuando sobreviene la etapa de insuficiencia ventricular izquierda, lo que se asocia con aumento de la aurcula izquierda. En los casos que la insuficiencia cardiaca es de larga evolucin se encontrar signos de insuficiencia cardiaca derecha. Desde el punto de vista histolgico predominan la hipertrofia miocelular y el aumento del tejido fibroso.

Fisiopatologa

La disminucin del orificio valvular artico por debajo de 0,7 cm2 impone una sobrecarga sistlica sobre el ventrculo izquierdo, generndose un aumento de presin dentro de l, un gradiente de presin entre la cavidad ventricular y la aorta, y un periodo expulsivo prolongado.

Fisiopatologa

Cuando experimentalmente se produce en forma brusca una obstruccin, el ventrculo izquierdo responde con dilatacin y disminucin del volumen sistlico. Sin embargo, en los pacientes la obstruccin puede estar presente desde el nacimiento o aumentar gradualmente a lo largo de muchos aos, con lo que el gasto se mantiene debido al desarrollo de hipertrofia. Este es un mecanismo compensador til, ya que reduce la sobrecarga sistlica sobre cada segmento del miocardio. Puede existir un acentuado gradiente de presin transvalvular durante muchos aos sin reduccin del gasto cardiaco, dilatacin ventricular ni desarrollo de sntomas, pero al final estos cambios aparecen

Fisiopatologa

Durante el ejercicio, la mayora de los pacientes con estenosis artica no aumenta normalmente su gasto cardiaco y frecuentemente cae el volumen expulsivo. El flujo coronario por gramo de tejido es normal en la ea. Sin embargo, en las hipertrofias severas, puede haber isquemia en ausencia de enfermedad coronaria, por desbalance de la relacin aporte-demanda, y por el aumento de la presin intramiocardica. La asociacin de ea con enfermedad coronaria llega al 50% de tal forma que siempre que se efecta cateterismo cardiaco se realiza una coronariografia

Fisiopatologa

En general, se considera que un gradiente de presin sistlica mxima superior a 50 mmHg con gasto cardiaco normal, o un orificio valvular artico menor de 0,5 cm2/m2 de superficie corporal, representa una obstruccin critica del tracto de salida del vi.

Fisiopatologa

La elevada presin telediastolica observada en muchos pacientes con ea grave, no significa necesariamente dilatacin o fallo del mismo, sino puede ser la expresin de una disminucin de la distensibilidad de la pared hipertrofica (disfuncin diastlica). Inicialmente esta alteracin se manifiesta solo al final de la distole. En esta etapa una contraccin auricular vigorosa, constituye una contribucin importante al llene ventricular y se manifiesta por una onda a prominente. Si se pierde la contraccin auricular por la aparicin de una fibrilacin auricular o en la disociacin a-v, puede producir un rpido empeoramiento de los sntomas. Al sobrevenir la etapa de falla ventricular izquierda, el ascenso de la presin diastlica se extiende por un periodo ms largo de la distole, lo que termina por transmitirse en forma retrograda a la aurcula izquierda y al capilar pulmonar, lo que se expresa como disnea en sus diferentes formas.

Cuadro clnico

La estenosis artica raras veces tiene importancia clnica o hemodinmica, hasta que el orificio valvular se ha estrechado hasta un tercio de su tamao, es decir a 0,5 cm2/m2 en adultos. Incluso puede existir durante muchos aos una estenosis artica crtica asintomtica, debido a la capacidad del ventrculo hipertrfico para generar las elevadas presiones intraventriculares, necesarias para mantener un volumen sistlico normal.

Cuadro clnico

La mayora de los pacientes con ea. pura tiene una obstruccin gradualmente progresiva de carcter crnico y no presenta sntomas hasta el quinto o sexto decenio de la vida. Por la edad de inicio de las manifestaciones clnicas y el antecedente de enfermedad reumtica se puede sospechar la etiologa de la valvulopatia.

Cuadro clnico
Los tres sntomas cardinales son

disnea de esfuerzos, angina sncope. La aparicin de estos sntomas aislados o asociados, tiene grave significado pronostico, pues su presencia se asocia con alta mortalidad a 5 aos plazo

Cuadro clnico

Con frecuencia existe una historia progresiva e insidiosa de fatiga y disnea ante esfuerzos progresivamente menores. La disnea se debe sobre todo a la elevacin de la presin capilar pulmonar, que a su vez se debe a la elevacin de las presiones telediastolicas de aurcula y ventrculo izquierdos. Es el ms ominoso de los sntomas, acompandose de una mortalidad cercana al 100% a 2 aos plazo despus que aparece.

Cuadro clnico

La angina de pecho suele aparecer algo despus y se presenta en un 50 a 70% de los casos de estenosis artica severa. El sntoma es del todo semejante al que acusa el paciente con enfermedad coronaria.

Cuadro clnico

El sincope acompaa habitualmente a la angina y se presenta en un 30% de los casos, siendo especialmente frecuente durante el ejercicio. Las palpitaciones es otro sntoma que acompaa frecuentemente a esta valvulopatia. Como el gasto cardiaco en reposo se suele mantener hasta las fases tardas de la enfermedad, no suelen aparecer hasta ese momento los sntomas de bajo dbito, que consisten en fatigabilidad importante, debilidad, cianosis perifrica, etc.

Cuadro clnico

La presencia de ortopnea, disnea paroxstica nocturna y edema pulmonar, sntomas de insuficiencia ventricular izquierda se evidencian en etapas avanzadas de la enfermedad. La hipertensin pulmonar severa que causa insuficiencia ventricular derecha con insuficiencia tricuspdea, fibrilacin auricular, hepatomegalia y edema, generalmente son manifestaciones pre terminales. Cuando la estenosis artica coexiste con la estenosis mitral, esta ultima lesin enmascara varios de los hallazgos clnicos de la estenosis artica. As la reduccin del gasto cardiaco por la estenosis mitral, disminuye la gradiente transvalvular artica, con menor incidencia de episodios de angina y retardo del desarrollo de hipertrofia ventricular severa. Por otra parte pueden agregarse los sntomas propios de la estenosis mitral, como la congestin pulmonar y la hemoptisis.

Cuadro clnico

Examen fsico La presin arterial sistlica sistmica es en general normal. El pulso perifrico que se palpa en las arterias carotideas o braquiales, es de ascenso lento y disminuido de amplitud (pulso parvus), El pulso venoso del cuello no revela alteraciones, salvo en la etapa de insuficiencia cardiaca derecha. En la horquilla esternal y/o en el apex y zona paraesternal izquierda o derecha puede palparse un frmito sistlico. El latido de la punta suele ser activo y esta desplazada lateralmente, lo que refleja la presencia de la hipertrofia ventricular izquierda

Cuadro clnico

La auscultacin puede mostrar cuatro hallazgos: A) Click sistlico de eyeccin, de alta frecuencia y se ausculta en el foco artico, especialmente en nios y adolescentes con estenosis no calcificadas, generado por la alteracin del movimiento de los velos. No se encuentra en la estenosis subaortica ni supraaortica. B) Soplo sistlico de eyeccin, en diamante, de carcter rudo. Se ausculta en la base y se irradia al cuello. En ocasiones se irradia al apex donde puede confundirse con una insuficiencia mitral. En las estenosis articas severas el soplo es largo, intenso y con refuerzo tardo. La aparicin de insuficiencia cardiaca puede atenuarlo e incluso hacerlo desaparecer. C) Segundo ruido retardado, por expulsivo prolongado que retrasa al componente artico del segundo ruido, determinndose un segundo ruido nico o paradojal. La calcificacin disminuye la intensidad de este ruido. D) Soplo protodiastlico, suave aspirativo. Acompaa a un tercio de los casos al soplo sistlico e indica un componente de regurgitacin artico mnimo. E) Por ultimo frecuentemente se escucha un cuarto ruido, que refleja la presencia de hipertrofia, y por lo general un tercer ruido cuando el ventrculo se dilata y se vuelve insuficiente