European Society of Intensive Care Medicine Patient Centred Acute Care Training (PACT)

Akutna ishemija miokarda

Dr. Joko Bulum Klinika za bolesti srca i krvnih ila KBC Zagreb

Uvod
Koronarna bolest srca uzrok je 30% smrti u industrijaliziranim zemljama Zapada, uglavnom zbog infarkta miokarda Nain lijeenja bolesnika s akutnom ishemijom miokarda se ubrzano mijenja i unapreuje Uveden je termin akutni koronarni sindrom ACS koji objedinjuje i nestabilnu anginu pektoris i akutni infarkt miokarda koji mogu biti nerazluivi u trenutku prezentacije bolesnika u jedinicu intenzivnog lijeenja PACT: lijenici u intenzivnim jedinicama lijeenja moraju poznavati patofizioloki mehanizam nastanka akutnog koronarnog sindroma, procjenu rizika pojedinog bolesnika, dostupne farmakoloke i interventne mjere lijeenja i lijeenje opasnih komplikacija

Patofiziologija

nestabilna angina infarkt miokarda kardiovaskularna smrt

ateroskleroza

tromboza

stabilna angina: javlja se kod poveane potrebe za kisikom; fiziki napor, febrilitet, tahikardija...
Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995; 92: 135574, and Fuster V et al. Vasc Med. 1998; 3: 2319.

Akutni koronarni sindrom

NESTABILNA ANGINA: ishemika bol u prsitu koja je uestalija, jaeg intenziteta ili dueg trajanja od boli koju bolesnik ima od ranije; teko se kupira lijekovima, javlja se u mirovanju ili pri minimalnoj fizikoj aktivnosti. Nema porasta kardioselektivnih enzima. AKUTNI INFARKT MIOKARDA: ishemika bol uz porast kardioselektivnih enzima: STEMI i non-STEMI (NSTEMI)

Klinika prezentacija bolesnika s akutnom ishemijom miokarda

1. 2. 3. 4. 5.

BOL ILI PRITISAK U PRSNOM KOU SINKOPA PALPITACIJA DISPNEJA NAGLA SMRT

Karakteristike boli u akutnom infarktu miokarda

jaka konstantna retrosternalna iri se preko prsnog koa, moe iradirati u grlo i donju eljust, niz ulnarnu stranu obje ruke i interskapularno traje > od 20 minuta obino je prisutno znojenje, munina, blijedilo, dispneja i anksioznost Prodromalni simptomi se javljaju u 20-60 % bolesnika u danima prije akutnog infarkta miokarda! Bol kod nestabilne angine pektoris ima sline osobine ali je slabijeg intenziteta. Na akutnu ishemiju miokarda upuuje: pojaavanje i smanjivanje pojava pri minimalnoj fizikoj aktivnosti ili pri emocionalnom stresu pojava autonomnih simptoma

 Bol moe biti atipina po lokaciji i karakteru: locirana u epigastriju locirana prvenstveno u donjoj eljusti, rukama, akama i interskapularno karaktera peenja ili pritiska otra ili probadajua (rijetko) kod nekih bolesnika se moe pojaavati pritiskom na prsni ko (rijetko) Bol ne mora biti vodei simptom i kod nekih bolesnika munina, povraanje, znojenje i kolaps mogu biti dominantni simptomi Aortna disekcija i perikarditis su dvije vane diferencijalne dijagnoze u sluaju postavljanja pogrene dijagnoze moe doi do po ivot opasnih komplikacija

Pristup bolesniku s akutnim koronarnim sindromom

hitna i brza klinika evaluacija bolesnika koji se ali na bol u prsitu, ukljuujui neinvazivno mjerenje tlaka, pulsnu oksimetriju i kontinuirano monitoriranje EKG-a 12-kanalni EKG (unutar 10 minuta od dolaska) kisik putem maske ili nazalnog katetera venski put uzimanje krvi za srane enzime + hematoloke i biokemijske pretrage nitroglicerin 0.4 mg sublingvalno (ponovljeno 1-2 puta) mogue nuspojave su hipotenzivna reakcija i hipotenzivna bradikardija (Bezold-Jarisch reflex).

 Analgezija: najee nakon primjene kisika, nitroglicerina i poputanja anksioznosti bol popusti, u sluaju da bol perzistira primjenjuju se male bolusne doze morfija i.v. (1-2 mg), ponavljane dok bol ne popusti Aspirin u dozi od 160-325 mg treba savakati i progutati odmah po dolasku (u ISIS-2 studiji primjena aspirina smanjuje mortalitet za 23% u odnosu na placebo) U sluaju alergije i nepodnoenja aspirina bolesnik treba primiti jedan od blokatora ADP receptora (klopidogrel ili tiklopidin) Bolesnici s akutnim koronarnim sindromom koji u EKG-u imaju ST elevaciju ili novonastali blok lijeve grane moraju hitno biti podvrgnuti jednoj od metoda reperfuzije okludirane koronarne arterije: fibrinolizi ili primarnoj PCI beta blokatore treba primjeniti to prije ukoliko nema kontraindikacija pluni edem se lijei povienim poloajem, intravenskom primjenom fursemida i nitrata a u sluaju tee klinike slike i ne-invazivnom ventilacijom (CPAP).

Kliniki pregled
Dijagnoza specifinih komplikacija srano poputanje ishemijska mitralna insuficijencija ruptura interventrikulskog septuma tamponada kardiogeni ok Iskljuenje alternativnih dijagnoza kardiovaskularne (perikarditis perikardijalno trenje, disekcija aorte asimetrija pulsa i tlaka na rukama) ne-kardijalne (pleuro pneumonija, eluani ulkus, ezofagitis, akutni kolecistitis)

EKG

Lokalizacija infarkta

Oprez - lano pozitivan EKG!

Metaboliki poremeaji Intoksikacija lijekovima Perikarditis Hipertrofija lijeve klijetke Aneurizma lijeve klijetke (trajna elevacija ST segmenta nakon preboljelog infarkta miokarda Wolff-Parkinson-White sindrom Poremeaji provoenja Subarahnoidalno krvarenje

Markeri nekroze
Srani enzimi i troponin se odreuje po dolasku i nakon 6-8 sati Srani troponini su znaajno osjetljiviji biomarkeri od klasinih sranih enzima. ak 33% bolesnika koji imaju uredan CK i EKG imaju povien troponin - ti bolesnici imaju 4x vei rizik od pojave infarkta miokarda ili smrti u slijedeih mjesec dana Povieni kardioselektivni enzimi dokazuju nekrozu miokarda ali kliniki kontekst mora biti kljuan u odreivanju etiologije Pravo povienje enzima koje nije uzrokovano ishemijom zbog akutne tromboze nastaje kod miokarditisa, nakon operacija na srcu, traume srca ili masivne plune embolije zbog ozljede desnog ventrikla.

ECHO
Prikaz regionalnog ispada kontraktiliteta i/ili zadebljanja miokarda to potvruje dijagnozu infarkta miokarda, pomo pri postavljanju dijagnoze u sluaju postojanja bloka lijeve grane. Izostanak regionalnih poremeaja kontraktiliteta upuuje da ishemija nije znaajna. Iskljuenje aortne disekcije i perikardijalnog izljeva Omoguuje bedside procjenu funkcije LV, veliine infarkta i postavljanje dijagnoze infarkta desne klijetke Dijagnoza komplikacija: akutna mitralna insuficijencija, formiranje VSD-a, ruptura miokarda, perikardijalni izljev, ekspanzija infarkta

STEMI indikacije za reperfuziju

 Fibrinolitika terapija Perkutana koronarna angioplastika (PCI) Kardiokirurka revaskularizacija (CABG) imbenici koji odreuju nain lijeenja: iskustvo i opremljenost bolnice vrijeme od nastanka simptoma dob komorbiditeti (osobito rizik od krvarenja i modanog udara) prethodne operacije hemodinamski status

Fibrinolitika terapija
Treba biti primjenjena to je ranije mogue u odjelu hitnog prijema Cilj je door to needle time manji od 30 minuta! Odgaanje je povezano s povienjem mortaliteta Mortalitet relativna redukcija smrtnosti u prvih 35 dana za 21% (apsolutna redukcija oko 2%, ili 20 smrti na 1000 lijeenih bolesnika). STREPTOKINAZA: fibrinolitik 1. generacije, uestalost intrakranijskog krvarenja 0.6% ALTEPLAZA: fibrinolitik 2. generacije, rekombinantni t-PA, djeluje specifinije na fibrin i manje je antigen, vea uestalost prohodnosti ile u odnosu na streptokinazu (u GUSTO studiji 14% manji mortalitet u odnosu na streptokinazu spaava 10 dodatnih ivota na 1000 lijeenih), neto vei rizik od intrakranijskog krvarenja RETEPLAZA i TENEKTEPLAZA: noviji preparati kraeg t1/2 pogodni za bolusnu primjenu

Apsolutne kontraindikacije za fibrinolitiku terapiju:

Hemoragijski CVI ili CVI nepoznate etiologije u anamenzi Ishemijski CVI unutar 6 mjeseci Ozljeda ili neoplazma CNS-a Velika trauma, operacija ili ozljeda glave unutrag 3 tjedna Gastrointestinalno krvarenje unatrag mjesec dana Poznata hemoragijska dijateza Disekcija aorte

Relativne kontraindikacije za fibrinolitiku terapiju:

TIA u zadnjih 6 mjeseci Peroralna antikoagulantna terapija Trudnoa ili razdoblje tjedan dana nakon poroda Ne kompresibilna punkcija Traumatska resuscitacija Refraktorna hipertenzija (sistoliki RR > 180 mmHg) Uznapredovala bolest jetre Infektivni endokarditis Aktivni peptiki ulkus

Doziranje
STREPTOKINAZA: 1 500 000 IU u 100 ml 5%-tne glukoze ili FO tijekom 30-60 minuta kontraindicirana kod prethodne primjene (antitijela peristiraju do 10 godina!) ALTEPLAZA: 15 mg iv bolus 0.75 mg/kg 30 min. 0.5 mg/kg 60 min. (ukupno ne vie od 100 mg) nakon isteka UFH bolus 60 IU/kg (max. 4000 IU) 12 IU/kg/h (max. 1000 IU/h) tijekom 24-48 h uz APTV od 50-70 ms.

Adjuvantna terapija

fibrinolitici

 ASPIRIN: relativna redukcija mortaliteta za 42% u kombinaciji s fibrinolitikom terapijom UFH i LMWH: ne otapaju ugruak ali spreavaju re-trombozu. Prednost LMWH u odnosu na UFH ukljuuje pouzdaniju farmakokinetiku i antikoagulantni uinak, nije potrebna kontrola APTV-a, nije potreban i.v. Pristup, manja uestalost trombocitopenije, nekroze koe, HIT-a i hipersenztitivnosti. Heparin je indiciran 24-48 sati nakon primjene alteplaze, reteplaze i tenekteplaze. Komplikacije: u GUSTO-1 studiji 1.8% bolesnika je imalo teka krvarenja a 11.4% umjerena koja su zahtijevala transfuzijsko lijeenje. BLOKATORI GLIKOPROTEINSKIH IIb/IIIa receptora: obuzdavaju aktivaciju trombocita uzrokovanu aktivatorima plazminogena i poboljavaju prohodnost distalnog segmenta ile ispod tromba osobito vani tijekom PCI, trenutno raspoloivi abciximab, tirofiban i eptifibatid BETA BLOKATORI: svi bolesnici bez kontraindikacija (pluni edem, astma, hipotenzija, bradikardija, AV blok vieg stupnja) moraju dobiti beta blokator unutar 24 sata od poetka simptoma

Tienopiridini
ireverzibilno blokiraju P2Y12 ADP receptor na trombocitima i time inhibiraju ADP-om induciranu aktivaciju GP IIb/IIIa receptora metaboliziraju se u aktivne metabolite u jetri putem citokroma P450 3A4, (CYP3A4) enzima

tiklopidin (Tagren): postie 50 %-tnu inhibicija trombocita za 4 dana a maksimalnu (60-70%) za 8-11 dana

klopidogrel (Plavix, Pigrel, Zyllt): inicijalna doza (loading dose) od 300 mg uzrokuje brzu inhibiciju trombocita (55% u 1. i 80% u 5. satu)

Mehanizam djelovanja (sinergizam s aspirinom)

CLOPIDOGREL

ADP ADP

GPllb/llla
(Fibrinogen receptor)

Activation

kolagen trombin 2 TXA

ASK ASA

COX

TXA2

COX (ciklo-oksigenaza) ADP (adenozid difosfat) TXA2 (tromboksan A2)

1. Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199209.

Tienopiridini: indikacije i doziranje

visokorizini bolesnici s cerebrovaskularnom, koronarnom i perifernom arterijskom boleu koji su preosjetljivi na aspirin: klopidogrel 75 mg dnevno ESC smjernice za NSTEMI: klopidogrel 300 mg loading doza a potom 75 mg dnevno tijekom 9-12 mjeseci ACC/AHA 2004 smjernice za STEMI: klopidogrel 600 mg loading doza + ASK, u nastavku mjesec dana nakon bare metal stenta, 3 mjeseca nakon sirolimus drug eluting stenta (DES) i 6 mjeseci nakon paclitaxel DES, nastaviti do 12 mjeseci kod bolesnika bez rizika za krvarenje ESC smernice za PCI: stabilna AP: loading doza 300 mg barem 6 sati prije PCI ili 600 mg neposredno prije, potom 75 mg dnevno tijekom 4 tjedna* NSTEMI: loading doza 600 mg potom 75 mg 9-12 mjeseci STEMI: loading doza 600 mg potom 75 mg 4 tjedna*
(* bare metal stent, 6-12 mjeseci kod "drug eluting" stenta)

Primarna PCI
Ista indikacija kao za fibrinolizu (oko -2/3 svih bolesnika s AIM) Manji rizik od krvarenja u odnosu na fibrinolizu U iskusnim rukama uspjenost reperfuzije > 90% Komplikacije ukljuuju re-infarkt u 2% to 4%, distalnu embolizaciju tromba, ventrikulske aritmije i prolaznu teku hipotenziju (obino kod reperfuzije RCA) Primarna PCI poveava postotak obnove normalnog (TIMI 3) koronarnog protoka i vie je randomiziranih studija dokazalo superiornost u odnosu na fibrinolizu kod bolesnika visokog rizika (stariji od 75 g i hemodinamski nestabilni kardiogeni ok)

D.T. 1970. M inferiorni STEMI ukupno vrijeme ishemije 65 minuta door to balloon 20 min

rekanalizacija

direktni stenting

TIMI 3 protok

Komplikacije akutnog infarkta miokarda

ARITMIJE POST-INFARKTNA ANGINA I RE-INFARKT HEMODINAMSKA NESTABILNOST: ruptura slobodnog zida klijetke akutni VSD akutna mitralna regurgitacija infarkt desne klijetke kardiogeni ok pump failure

Hemodinamska nestabilnost
ECHO + desna kateterizacija:

Ruptura slobodnog zida lijeve klijetke

Obino nastupa u prvom tjednu nakon akutnog infarkta miokarda kao dramatino pogoranje klinikog stanja sa okom i elektromehanikom disocijacijom Klasini bolesnik je starije dobi, enskog spola sa anamnezom hipertenzije Rana primjena trombolitike terapije smanjuje incidenciju rupture ali kasna moe poveati rizik Dijagnoza: hitni ECHO i ev. desna kateterizacija srca Terapija: hitna perikardiocenteza i operacija

Akutni VSD
Klinika slika tekog zatajenja srca ili kardiogeni ok uje se pansistoliki um i parasternalno podrhtavanje Dijagnoza se postavlja ehokardiografski, na desnoj kateterizaciji skok oksigenacije iz desnog atrija u desni ventrikl uz visoki V val Operaciju treba poduzeti unutar 48 sati uz prethodno stabiliziranje bolesnika farmakolokim mjerama i postavljanjem IABP

Akutna mitralna insuficijencija

Disfunkcija papilarnog miia nakon inferiornog infarkta je esta uz pojavu najee hemodinamski nesignifikantne MI sa karakteristinim holosistolikim apikalnim umom najei razlog je ishemija posteromedijalnog papilarnog miia koji ima jednostruku opskrbe krvlju putem RCA Ruptura papilarnog miia uzrokuje dramatinu kliniku sliku sa plunim edemom, hipotenzijom i kardiogenim okom. um MI moe biti ogranien na ranu sistolu zbog brzog izjednaavanja tlakova u LV i LA, moe biti neujan kod niskog CO! terapijski prvo stabilizacija bolesnika: smanjiti after-load primjenom nitropusidoma, postavljanje IABP, inotropi ili vazopresori u sluaju niskog CO i hipotenzije Hitna operacija zamjene zalistka bez odlaganja!

Infarkt desne klijetke

Javlja se u 30% sluajeva inferiornog infarkta miokarda - kliniki znaajan u 10% sluajeva Klinika slika: hipotenzija, proirene vratne vene, bez zastoja na pluima EKG: ST elevacija u desnim prekordijskim odvodima (V4R) Dg.: ECHO, karakteristian nalaz desne kateterizacije: visoki tlak u desnom atriju i ventriklu, normalan do nizak PCWP i snien CO Th: poveavanje pre-load-a opreznom nadoknadom volumena, dobutamin, odravanje AV sinhronije (kardioverzija, po potrebi dvokomorski ES), IABP kod kontinuirane hemodinamske nestabilnosti kljuna je reperfuzija RCA IZBJEGAVATI NITRATE! Dobra dugorona prognoza

Kardiogeni ok

Smrtnost 60-90 % KLINIKI: snien cardiac output sa znakovima tkivne hipoksije uz prisustvo adekvatnog intravaskularnog volumena HEMODINAMSKI: prolongirana hipotenzija (SBP <90 mmHg tijekom najmanje 30 minuta) uz reduciran cardiac index (<2.2 l/min/m2) i povien pluni kapilarni tlak (>15-18 mmHg) Najei je uzrok ekstenzivni infarkt miokarda iako moe nastati kod manjeg infarkta na oteenom srcu

Postupak s bolesnikom
Iskljuiti ne-kardijalne uzroke (hipovolemija, hipoksija, acidoza, sepsa) Traiti fizikalne znakove povienog tlaka punjenja, galopni ritam i druge znakove sranog poputanja Traiti um mitralne insuficijencije, VSD-a i aortne stenoze (umovi mogu biti oslabljeni kod snienog minutnog volumena Hitno uiniti EKG uz ostale pretrage: rtg, ASTRUP, elektroliti, KKS, kardioselektivni enzimi ECHO mora biti standardna pretraga u ovakovoj situaciji da potvrdi dijagnozu kardiogenog oka i iskljui ostale diferencijalne dijagnoze Invazivni hemodinamski monitoring moe biti kljuan za potvrdu dijagnoze i titriranje terapije

Inicijalno lijeenje

KLJUNO JE ODRAVANJE ADEKVATNE OKSIGENACIJE I VENTILACIJE: Veliki broj pacijenata zahtijeva ranu intubaciju i mehaniku ventilaciju Potrebna je korekcija elektrolita i redukcija pojaane simpatike aktivnosti primjenom analgetika i anksiolita uz opreznu upotrebu opijata Aritmije i srani blokovi smanjuju cardiac output i moraju biti promptno korigirani antiaritmicima, kardioverzijom ili elektrostimulacijom Uobiajeno koriteni lijekovi u infarktu kao to su nitrati, beta blokatori i ACEI mogu pogorati hipotenziju i trebaju biti obustavljeni do stabilizacije bolesnika Nakon stabilizacije i opravka tlaka treba procijeniti tkivnu perfuziju: ukoliko je i dalje neadekvatna razmotriti inotropnu potporu ili IABP. Ukoliko je tkivna perfuzija adekvatna uz znakove plune kongestije uvesti diuretike i razmotriti primjenu nitrata

Inotropni lijekovi
Indicirani kod bolesnika s neadekvatnom tkivnom perfuzijom i adekvatnim intravaskularnim volumenom DOBUTAMIN: selektivni 1 agonist, poboljava kontraktilnost miokarda i poveava cardiac output lijek izbora kod bolesnika sa sistolikim tlakom > 80 mmHg. Moe pogorati hipotenziju (razmotriti hipovolemiju) i precipitirati aritmije DOPAMIN i ADRENALIN: lijekovi izbora u sluaju sistolikog tlaka < 80 mmHg, treba imati na umu da tahikardija i povienje periferne rezistencije mogu pogorati ishemiju miokarda MILRINONE: inhibitor fosfodiesteraze, ima manji kronotropni i aritmogeni uinak od kateholamina, sklonost pojavi hipotenzije (dugi t ). Upotrebljava se obino kada ostali lijekovi zataje: bolus 50 mg/kg i infuzija 0.5 mg/kg/min LEVOSIMENDAN: novi lijek koji senzitizira miofibrile na kacij, djeluje pozitivno inotropno, otvara ATP-osjetljive K kanale, uzrokuje vazodilataciju. Za sada nema rezultata klinikih studija

Vazopresori
Vazopresori su indicirani kod neadekvatnog krvnog tlaka sa ciljem odravanja koronarnog protoka i prekidanja zaaranog kruga progresivna hipotenzija pogoravanje ishemije miokarda Dopamine i/ili adrenalin poveavaju krvni tlak i cardiac output inicijalni izbor kod sistoikog tlaka < 80 mmHg Ukoliko hipotenzija perzistira i dalje dolazi u obzir primjena noradrenalina Phenylephrine: selektivni -1 agonist (osobito kod znaajnih aritmija) Vazopresori se moraju upotrebljavati oprezno uz hemodinamski monitoring i odravanje adekvatnog tlaka punjenja

Lijeenje bolesnika s adekvatnom tkivnom perfuzijom i plunom kongestijom

Pluna kongestija moe perzistirati u kardiogenom oku unato oporavku tkivne perfuzije Diuretici su lijekovi prvog izbora: bolus a potom infuzija Vazodilatatori: smanjuju preload i afterload Na NITROPUSID: balansirani arterijski i venski vazodilatatorsmanjuje tlak punjenja i moe poveati udarni volumen smanjenjem afterload-a NITROGLICERIN: venodilatator-reducira pluni kapilarni tlak i smanjuje ishemiju redukcijom tlaka punjenja lijeve klijetke i redistribucijom koronarnog protoka u zonu ishemije Oba lijeka mogu izazvati nagli pad krvnog tlaka pa primjena mora biti oprezna pri emu moe pomoi invazivni hemodinamski monitoring

Definitivno lijeenje
Ukoliko je infarkt miokarda uzrok kardiogenog oka indicirana je urgentna mehanika reperfuzija PCI IABP reducira sistoliki afterload i poveava dijastoliki perfuzijski tlak, poveava cardiac output i koronarni protok. Ove povoljne uinke, za razliku kod primjene inotropa i vazopresora, ne prati poveana potronja kisika. Izolirana upotreba IABP ne poveava preivljenje ali je osnovno suportivno sredstvo do definitivnog zbrinjavanja (bridge to...) IABCP moe poboljati uinak trombolize: poveanjem dopreme lijeka do tromba poboljanjem koronarnog protoka u druga podruja miokarda prevencijom hipotenzije poboljanjem funkcije ventrikla do oporavka omamljenog miokarda

Sekundarna prevencija
Aspirin: nastaviti doivotno, primjena ASK u prvih 2 godine nakon IM smanjuje 36 vaskularnih dogaaja (smrt, nefatalni IM ili CVI) na svakih 1000 lijeenih bolesnika Beta blokatori: znaajno reduciraju incidenciju nagle smrti, uinak je prolongiran i najvie izraen kod visoko rizinih bolesnika nakon ekstenzivnog prednjeg infarkta ACEI: kod bolesnika nakon prednjeg infarkta i EF < 40 % upotreba ACEI uzrokuje 20 %-tnu relativnu redukciju mortaliteta i znaajnu redukciju incidencije zatajenja lijeve klijetke Statini: smanjenje mortaliteta i pojave re-infarkta Nitrati: kod angine refraktorne na beta blokator Ca antagonisti: ne poboljavaju ishod Promjena naina ivota: prestanak puenja, nemasna prehrana i redovita tjelesna aktivnost

HVALA NA PANJI