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Generalitat de Catalunya
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Datos Generales
Perodo
01/01/2011 a 01/01/2013
Total de Notificaciones
3,174
3108, 98%
B C D
49% 22% 6%
Ha precisado tratamiento y/o ha causado lesin temporal Ha precisado o alargado la estancia hospitalaria y provocado lesin temporal Ha producido una lesin permanente
47
1%
14
0%
G H I
0 0 5
0% 0% 0%
Alcance
2225 949
70% 30%
Lugar
HOSPITAL Farmacia Hospitalizacin Quirfano Emergencias Tocologa Medicina Intensiva Consulta CENTRO DE ATENCIN PRIMARIA OFICINA DE FARMACIA DOMICILIO DEL PACIENTE RESIDENCIA GERITRICA OTROS 2156 500 1342 29 156 73 18 38 38 536 80 283 81 68% 16% 42% 1% 5% 2% 1% 1% 1% 17% 3% 9% 3%
Causas
87, 2% 199, 5% Prescripcin 1891, 44% ValidacinDispensacin Farmacia
702, 16%
Administracin
500, 12% Sistema Otros 897, 21%
Error en Prescripcin
Prescripcin 1891 Prescripcin mdica ilegible 124 Prescripcin mdica incorrecta 1371 Prescricpin mdica verbal 18 Prescripcin mdica incompleta 278 9% 1% 43% 4% 60%
Error en la Validacin
Validacin-Dispensacin 897 Verificacin de prescripcin incorrecta 368 Dispensacin incorrecta 12% 28%
529
17%
Error en Frmacos
367
Etiqueta incorrecta o equivocada 68 Nombres similares 65
12%
2% 2%
Error en la Administracin
Administracin 702 Administracin incorrecta 577 18% 2% 2% 22%
Dosis incorrecta
77 Preparacin incorrecta 48
Sistema
87 Estructura, proceso, organizacin 87 3% 3%
Otros
Otros
132
Bibliografa
Baeres, Joaquim et al. Sistemas de Registro y Notificacin de Incidentes y Eventos Adversos. Calidad y Evaluacin Sanitaria. Ministerio de Salud Consumo. 2012. Khon LT, Corrigan JM, Donaldson MS eds.To err is human: building a safer health system.Washington, DC: National Academy Press, 2000. Leape L, Brennan T, Laird N, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991;324:377-84. Departament of Health.An Organization with a memory.The Stationery Office. London 2000. Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD. The Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust 1995;163 (9):458-76. Bates DW, Cullen DJ, Laird N, et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implications for prevention. ADE prevention study group. JAMA 1995 274:29-34. Heinrich HW. Industrial accident prevention: a scientific approach. New York and London:McGraw-Hill; 1941. Reason JT. Understanding adverse events: human factors. En:Vincent CA, editor. Clinical risk management: enhancing patient safety. London: BMJ; 2001. p. 9-30. Vincent C. Understanding and responding to adverse events. NEngl J Med. 2003;348:1051-6.