PRONTURIO DO PACIENTE

Evoluo/Anotaes de Enfermagem
Jonathan da Rosa

Pronturio do Paciente
O Pronturio do paciente uma compilao de suas
informaes de sade (TAYLOR, et al. 2007). Assim, as informaes do paciente, geradas durante seu perodo de internao, constituiro o documento denominado como pronturio (PROFAE,
2003);

O pronturio consiste em um conjunto de documentos padronizados e ordenados, proveniente de vrias fontes, destinado ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente (Resoluo n 1.331/89 do CFM);
Pronturio: documento nico constitudo de um conjunto de informaes, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situaes sobre a sade do paciente e assistncia a ele prestada, de carter legal, sigiloso e cientfico, que possibilita a comunicao entre os membros da equipe multiprofissional (Resoluo n
1.638 /2002 do CFM);

 Cada instituio de sade possui polticas que especificam as

responsabilidades e o modo de documentao das informaes do paciente (TAYLOR, et al. 2007);
TAYLOR et al. (2007, p. 371), salientam que infelizmente, costumam ocorrer omisses cruciais na documentao, alm de registros repetidos, imprecisos e sem importncia. Isso embora em menor grau possa interferir pouco no modo da assistncia em ltima anlise podem resultar em perca de credibilidade para a enfermagem, bem como, futuros problemas legais;

No pronturio so registradas todas as informaes relativas ao paciente, como histrico da doena, antecedentes pessoais e familiares, exame fsico, diagnstico, evoluo clnica, descrio de cirurgia, ficha de anestesia, prescrio mdica e de enfermagem, exames complementares de diagnstico, formulrios e grficos (PROFAE, 2003); .

Todos os procedimentos e aes de enfermagem geram um custo, seja pelo SUS, convnios ou particular o principal meio de assegurar o recebimento do valor gasto atravs dos registros dos pronturios (ITO et al.,
2005).

Os pronturios devem ser guardados por no mnimo 20 anos a partir do ltimo registro (ITO et al., 2005). Aps 20 anos, uma CRP definir critrios para preservao definitiva dos documentos relevantes, como a digitalizao destes (Resoluo n
1.639/2002 do CFM).

Legalmente, o pronturio propriedade dos estabelecimentos de sade e aps a alta do paciente fica sob os cuidados da instituio, arquivado em setor especfico (PROFAE, 2003).

SAME Mtodo para controle, identificao, estudo e guarda de pronturios.

O preenchimento do pronturio obrigao e responsabilidade intransfervel da equipe de sade que o assiste (ITO et al., 2005). A importncia do registro reside no fato de que a equipe de enfermagem a nica que permanece continuamente e sem interrupes Este corretamente ao lado do paciente, podendo informar com preenchido a detalhes todas as ocorrncias clnicas. principal pea de defesa da equipe Recomenda-se que o registro seja de sade nos casos organizado de modo a reproduzir a de denncias por ordem cronolgica dos fatos. mau atendimento, impercia, imprudncia ou isto permitir que, na passagem de negligncia planto, a equipe possa acompanhar a (POSSARI, 2010). evoluo do paciente.

OBS: Se o paciente for maior de idade, o contedo do pronturio somente poder ser revelado a familiares/amigos sob a autorizao expressa do paciente.

A instituio no obrigada a ceder os originais, mas obrigada a fornecer acesso incondicional aos dados, salvo em virtude de determinao judicial
(POSSARI, 2010).

De forma geral, direito de todo paciente ou seu responsvel legal, por si ou por advogado constitudo, obter cpia integral de seu pronturio, a qual dever ser cedida prontamente (POSSARI, 2010).
Sem o consentimento do paciente a instituio e os profissionais envolvidos na assistncia no podem revelar o contedo do pronturios sob pena de quebra de sigilo (POSSARI, 2010).

OBS: Em caso de transferncia outra instituio deve-se seguir normas e rotinas da instituio como: cpia do pronturio original e autentificao deste, enviando a cpia ou os originais com o paciente.

Anotaes ou Evoluo de Enfermagem, so a mesma coisa??

Podem ser feitas por toda a equipe de enfermagem sendo feita logo aps a execuo da assistncia ou observao de um fato ocorrido. Pressupe-se que deve ser registrado exatamente aquilo que se executa ou observa, sem avaliao, anlise ou interpretao dos dados.
(ITO ET AL., 2005)

Anotao

Evoluo

uma das etapas que compe a SAE, que privativamente atribuda ao enfermeiro. A Evoluo consiste nos registros feitos pelo enfermeiro, aps a avaliao do estado geral do paciente, cujo objetivo nortear o planejamento da assistncia a ser prestada e informar o resultado das condutas de enfermagem implementadas anteriormente.
(MIRARANDA, 2002 Apud POSSARI ,2010)

Registros de Enfermagem
Os registros das informaes relativas ao paciente uma obrigao legal definida pelo COREN, e constitui em forma de proteo e garantia tanto para o cliente quanto para o profissional de enfermagem.
As finalidades para os registros de enfermagem so (DANIEL, 1981 apud ITO et al. 2005): - Relatar por escrito as observaes referente ao paciente ou cliente; - Contribuir com informaes para diagnsticos, plano de cuidados/tratamento e continuidade da assistncia tanto mdico quanto da enfermagem; - Servir de elemento para pesquisa; - Fornecer elementos para auditorias; - Servir para avaliaes dos cuidados de enfermagem prestados (quanto a qualidade e a continuidade), bem como, validar o cumprimento das prescries; - Ressarcimento de procedimentos e aes, bem como, manuteno financeira da instituio.

Fundamentos Enfermagem:

legais

dos

Registros

de

Art. 5, inciso X Constituio Federal; Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispe sobre o exerccio da Enfermagem; Resoluo COFEN 311/07 Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem; Arts. 186, 927, 951 Cdigo Civil; Arts. 18, inciso II , 299 Cdigo Penal; Lei 8.078/90 Cdigo de Defesa do Consumidor; Normativa Coren-RS n 115/2006.

Como Estou Registrando???

elim
alim TTO SVD
MMIs

SV AVH
Paciente ps cirrgico

NPO
Fluido Terapia

Loc

No errado usar as abreviaes, mas devemos estar conscientes do que estamos escrevendo!

Mas o que isso esta dizendo?

TTO Paciente mantendo tratamento Fluido Terapia Mas, como ele esta aceitando esse tratamento, sua adeso esta adequada?

Mas com esta o acesso venoso? Esta apresentando rubor?

O Acesso esta doendo, incomodando o paciente? H sinais flogisticos ou no? A quanto tempo ele esta com esse acesso?

Paciente ps cirrgico

Mas que procedimento o paciente realizou, como ele esta?

MMIs

Mas na realidade como esto esses membros?

Ser que meu colega esta entendendo o que eu estou escrevendo? O significado o mesmo para mim e para ele??

Para registrar preciso usar a(o):

REGISTROS DE ENFERMAGEM

O QUE EU OBSERVO?
- Somente o que eu vejo ? - Somente minhas obrigaes?

QUEM EU OBSERVO?
- O doente ou a pessoa? - Somente a pessoa ou o ambiente?

COMO ESTOU OBSERVANDO?

- Estou usando todos os meus sentidos? - Estou selecionando os sinais de maior importncia? - Como lido com os meus Pr-conceitos/expectativas?

Como ns nos comunicamos?

Fala; - Gestos/olhar/expresses faciais; -Escrita.
-

Como eu coleto as informaes:

-De que maneira eu fao os questionamentos? Voc passou bem a noite? E, dor no sente nenhuma agora? Como eu transcrevo essas informaes!

 Serve para coletar, captartudo o que vai alm do que o usurio esta relatando. uma habilidade que desenvolvemos com a prtica do dia a dia, mas preciso ter cuidado com ela, pois ela pode ns levar ao erro.
preciso us-la com conscincia.

 um dos principais fatores para poder ter boas e confiveis informaes dos usurios.

Saber os limites que o paciente proporciona, respeitando o seu momento.

 preciso criar habilidades ao evoluir, mas tambm preciso ter cuidado com os vcios que criamos.

SOC

SOC SOAP
ou

S O A P

WEED (1968) - Organizado em torno dos problemas identificados do paciente. Todos da equipe realizam anotaes na mesma folha de registro (ATKINSON e MURRAY, 1989).
Subjetive = dados subjetivos (o paciente conta). Objetive = dados objetivos (o enfermeiro observa ou inspeciona). Assessment = Anlise dos dados (o que o enfermeiro pensa/interpreta, baseado nos dados coletados).

Plan = Plano de Cuidados ou aes (o que o enfermeiro planeja fazer).

Conduta = o que a enfermagem realizou de cuidados durante o perodo da Assistncia. (TIMBY, 2001)

Como escrever?
-Cfalo-caudal; - neurolgico; cabea; face; cervical; trax (aparelho respiratrio, aparelho cardiovascular); membros superiores trato gastrointestinal (incluir dieta, evacuaes; estado nutricional; hidratao corporal); genito-urinrio; membros inferiores; evoluo metablica e diagnstica; cuidados realizados e orientaes prestadas.

Regras gerais para os registros de enfermagem

O registro deve ser sempre precedido de data (dia, ms e ano) e horrio; Utilizar um roteiro para sistematizar o registro, como o SOC, por exemplo e ordenao cfalo-caudal; Anotar informaes completas, de forma objetiva, para evitar a possibilidade de dupla interpretao; Utilizar frases curtas e exprimir cada observao em uma frase; Preferencialmente anotar imediatamente aps a prestao do cuidado, recebimento de informao ou observao de intercorrncias; Nunca utilizar corretivos, tais como, borrachas ou adesivos ou ainda uma linha sobre o item, para corrigir erros na documentao; Por ter valor legal, evitar rasurar o registro, no caso de engano, usar o termo digo, entre vrgulas;

Sempre deixar claro ao registrar se a observao foi feita pela pessoa que anota ou se a informao foi transmitida pelo paciente, familiar, ou outro membro da equipe de sade; Evitar o uso de abreviaturas, siglas ou acrnimos que impeam a compreenso do que foi escrito. Podem ser eventualmente utilizadas, desde que seu uso seja consagrado na instituio; Utilizar tinta que no se possa apagar; Nunca deixar linhas em brando entre uma anotao e a outra, bem como ao terminar o registro e a assinatura de quem a realizou; Observar a ortografia, redao, caligrafia, usando sempre a 3 pessoa gramatical. Ex: informa ter dormido bem a toda a noite. Sempre indicar a localizao da dor, de ndulos, de protuberncias, de edema ou de outra anormalidade qualquer a fim de que o prximo que ler tenha a localizao exata; Sempre deixar avisos importante em destaque, no pronturio, como bilhetes colados a capa do pronturio, bem como registrar junto aos registros. Ex: se o paciente tiver alergias.

Documentar ocorrncias com o paciente de forma cronolgica; Nunca anotar administrao de medicamentos ou cuidados prestados por outras pessoas, caso estas no tenham as realizados, certificar-se primeiro da realizao e pedir para estas checar no pronturio; Em caso de administrao de medicamentos, deixar claro via de administrao e locais de aplicao. Ex: Administrado dipirona 2ml, intramuscular no deltide direito; Medicaes no administradas devem, alm de checadas de forma diferente, ou seja circulando-as, ser esclarecidas o motivo da suspenso. Ex: Paciente recusou a tomar a medicao Diazepan, 5mg via oral , Item 2 da prescrio mdica, alegando se sentir mal cada vez que o toma; Nunca administrar ou checar medicamentos que esto prescritos de forma incompreensvel ou que cause dvidas. Sempre buscar esclarecimentos antes;

Registrar todas as informaes pertinentes, mas estas devem ser de forma mais exata possvel, completas e legveis, usando termos descritivos. Ex: paciente aceitou a dieta oferecida, mas logo aps teve nuseas, cessando aps administrao de medicamento, item 3 da prescrio mdica, pela enfermagem; No esquecer dos registros de sinais vitais (freqentemente existe um espao especial, destinados a eles no pronturio) resultados de glicemia, caractersticas e volume urinrio, dbitos, caractersticas e aspectos de cateteres e drenos e suas inseres, eliminaes intestinais e aceitao alimentar, pois valoriza o seu registro, porm no necessrio ser repetitivo, uma vez registrado no local especfico no necessrio registrar novamente, exceto na necessidade de registrar as caractersticas das mesmas; No anotar os nomes comerciais dos produtos utilizados, mas sim os materiais propriamente utilizados. Ex: Usar cateter de cano curto n 22 em vez de Abocath;

 Em procedimentos como passagem de cateteres, sempre anotar o nmero do cateter, a quantidade de tentativas, o comportamento do paciente, as dificuldades relacionadas ao procedimento e as intercorrncias, precedidas de horrio; Em situao de emergncias so permitidas realizar procedimentos e/ou administrar medicamentos por solicitao verbal, porm ao trmino e o mais brevemente possvel as aes devem ser prescritas e registradas no pronturio; Cabe enfermagem registrar no pronturio a hora de sada, condies gerais, orientaes prestadas, como e com quem deixou o hospital e/ou foi transferido para outra instituio; Sempre assinar o registro com nome legvel e o nmero do COREN. Coso sobrou espao aps, traar uma linha no espao restante de modo que ningum possa acrescentar algo.
(POSSARI, 2010; ITO et al., 2005)

No hospital est internado no apenas o portador de uma doena, mas um homem, uma mulher, uma criana ou adulto que sofre e que tem uma histria de vida, alm de sua enfermidade. LEITO (1993, p.81)

Informao no registrada informao perdida, mas essa informao deve ser de qualidade. O que importante para se atingir o objetivo proposto,

O Trabalho da ENFERMAGEM entendido como CENTRAL para a MELHORIA da performance e da ateno prestada pelos SERVIOS de sade
(Cludia M. M. Tavares, 2006).

Torn-la verdadeiramente RECONHECIDA e cada vez mais RESPEITADA, passa inevitavelmente pela REVITALIZAO das nossas AES e dos nossos SABERES!

Referncias
Atkinson, Leslie D; MURRAY, Mary Ellen. Fundamentos de Enfermagem: Introduo ao processo de enfermagem. Rio de Janeiro. Ed. Guanabara Koogan, 1989. BRASIL, Ministrio da Sade. Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem. Profissionalizao de auxiliares de enfermagem: cadernos do aluno: fundamentos de enfermagem na Sade. 2. ed. rev., 1.a reimpr. -Braslia: Ministrio da Sade; Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003., p. 23-27. COREN SP. Anotaes de Enfermagem. So Paulo, COREN SP, 2009. ITO, Elaine Eni et al. Manual de Anotaes de Enfermagem. So Paulo. Ed Atheneu, 2005. POSSARI, Joo Francisco. Pronturio do Paciente e os registros de Enfermagem. 2 ed. So Paulo. ed. Itria, 2007. TAYLOR, C; LILLIS, C; LEMONE, P. Fundamentos de enfermagem: a arte e a cincia do cuidado de enfermagem. 5 edio. Porto Alegre. Editora ARTMED, 2007. TIMBY, Barbara k. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 6 ed. Porto Alegre. Ed. ARTMED, 2001.

OBRIGADO!
JONADAROSA@YAHOO.COM.BR
Enfermeiro, Graduado pela Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Misses, Campus de Frederico Westphalen/RS - URI/FW, Atua no Hospital Divina Providncia de Frederico Westphalen, Responsvel pela Agncia Transfusional do Hospital Divina Providncia, Membro do Grupo de Estudos e Pesquisa do Cuidado de Enfermagem e Promoo em Sade GEPCES da URI/FW.