Alwi Shahab Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang

TUJUAN PEMBELAJARAN :
Pada akhir kuliah ini, para mahasiswa diharapkan: 1. Memahami tentang kelainan2 Penyakit Dalam yang dapat terjadi pada wanita hamil. 2. Mempunyai ketrampilan klinik dalam melakukan pemeriksaan wanita hamil yang mempunyai kelainan Penyakit Dalam dan mampu mendiagnosis dan menatalaksananya dengan baik. 3. Dapat mempersiapkan perencanaan perawatan antenatal dan postnatal.

KELAINAN PENYAKIT DALAM PADA KEHAMILAN:

DAPAT TERJADI: SEBELUM KEHAMILAN SELAMA KEHAMILAN SELAMA PERSALINAN SETELAH MELAHIRKAN
MENINGKATKAN MORBIDITAS DAN MORTALITAS : IBU JANIN/ NEONATUS

OVERVIEW :
1. HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN 2. PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN 3. PENYAKIT GINJAL DALAM KEHAMILAN 4. KEHAMILAN DENGAN DM DAN DM GESTASIONAL 5. PENYAKIT TIROID OTOIMUN DALAM KEHAMILAN 6. ASMA DALAM KEHAMILAN 7. ANEMIA DALAM KEHAMILAN 8. HEPATITIS DALAM KEHAMILAN 9. INFEKSI PERINATAL

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN Diagnosis dan klasifikasi : Hipertensi kronik dalam kehamilan : Peningkatan tekanan darah arteri 140/90 mmHg sebelum usia kehamilan 20 minggu atau HT yang sudah terdiagnosis sebelum kehamilan Pasien yang mengalami hipertensi lebih dari satu periode kehamilan risiko untuk mengalami hipertensi kronik.

Wanita hamil dengan hipertensi dibagi dalam 3 kategori :

- Hipertensi kronik

- Hipertensi non proteinurik (hipertensi yang di induksi kehamilan )

- Pre-eklampsia. Pasien dengan pre-eklampsia, mempunyai risiko tinggi mortalitas kardiovaskular dikemudian hari.

Kelainan2 yang melibatkan ginjal SLE dan DM dapat menyebabkan hipertensi sekunder

Klasifikasi dari The International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP)
A. Hipertensi dalam kehamilan dan/atau proteinuria yang terjadi selama kehamilan, persalinan atau masa nifas pada wanita yang sebelumnya normotensi non proteinuria : 1. Hipertensi gestasional (tanpa proteinuria) 2. Proteinuria gestasional (tanpa hipertensi) 3. Hipertensi proteinurik gestasional (pre-eklampsia) B. Hipertensi kronik (sebelum usia kehamilan 20 minggu) dan penyakit ginjal kronik (proteinuria sebelum usia kehamilan 20 minggu) : 1. Hipertensi kronik (tanpa proteinuria ) 2. Penyakit ginjal kronik (proteinuria dengan atau tanpa hipertensi) 3. Hipertensi kronik yang diperberat dengan pre-eklampsia (onset baru proteinuria) C. Unclassified hypertension dan/ atau unclassified proteinuria. D. Eklampsia

Definisi: Hipertensi dalam kehamilan TD sistolik 140 mmHg dan atau TD diastolik 90 mmHg. Proteinuria dalam kehamilan : A.Urin 24 jam ekskresi protein total 300 mg per 24 jam, atau B.Urin mid stream atau contoh urin dari kateter yg dikumpulkan selama 4 jam +2 pd kertas carik uji.

Pre-eklampsia, atau pre-eclamptic toxaemia (PET) atau toxaemia gravidarum sindrom klinik yg ditandai dgn hipertensi + proteinuria pada kehamilan trimester II, yg mereda setelah melahirkan. Hipertensi yg diinduksi kehamilan atau Hipertensi Gestasional = onset baru hipertensi yg terjadi pada kehamilan trimester ke II, mereda setelah melahirkan.

Patofisiologi: Pre-eklampsia terjadi akibat invasi trofoblas didalam miometrium arteri spiralis maternal mengalami vasokonstriksi. Gangguan aliran darah intervillosa gangguan perfusi dan iskemi produksi ROS meningkat stres oksidatif pelepassan zat-zat vasoaktif dari p l a s e n t a a k t i v a s i e n d o t e l v a s k u l a r.

Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking*)

*) Edmonds DK (ed) Dewhursts Textbook of Obstetrics & Gynaecology, 7th ed, Blackwell Publishing, Massachussets,2007.

Eklampsia terjadinya satu kali atau lebih episode kejang pada pre-eklampsia. Pre-eklampsia berat : TD sistolik > 170 mmHg atau diastolik > 110 mmHg + proteinuria > 1 g/liter. Sindrom HELLP (Haemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelet count) varian dari pre-eklampsia berat + hemolisis, SGOT/SGPT tinggi, trombositopenia.

Gambaran klinis pre-eklampsia berat/ sindrom HELLP : Sakit kepala berat Gangguan penglihatan Nyeri epigastrium Muntah2 Liver tenderness Hiperrefleksi / klonus Trombositopenia Papilledema Gangguan faal hati (SGOT/ SGPT tinggi)

Penatalaksanaan
Identifikasi faktor risiko klinis Terapi profilaksis Penilaian kondisi ibu Penilaian kondisi janin Perawatan Intrapartum Kontrol tekanan darah Kontrol keseimbangan cairan Terapi anti konvulsan/ anti kejang Penatalaksanaan anaestetik Penatalaksanaan post-natal

PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN

Wanita hamil dengan penyakit jantung rentan terhadap komplikasi akibat perubahan2 fisiologik tubuh selama kehamilan dan persalinan. Perubahan2 sistem kardiovaskular selama kehamilan :
Volume intravaskular meningkat Tahanan vaskular sistemik menurun Curah jantung meningkat Hiperkoagulasi

Selama kehamilan volume darah total dan volume plasma meningkat 50% Namun massa sel darah merah hanya meningkat 33% Hb dan Ht menurun.

Jantung berkompensasi tahanan vaskular sistemik menurun.

Akibatnya TD sistolik dan diastolik menurun selama hamil puncaknya usia kehamilan 24 32 minggu Curah jantung meningkat 30 50 % pd akhir trimester III meningkat lagi 50% pada kala 2 persalinan

Perubahan2 kardiovaskular selama kehamilan

Perubahan2 faktor pembekuan selama kehamilan.

Queenan JT, Spong CY, Lockwood CJ (eds). Management of High-Risk Pregnancy An Evidence-Based Approach, Blackwell Publishing, 5th ed, Victoria, 2007.

New York Heart Association (NYHA) functional classification system.

Mortalitas maternal yang menyertai kehamilan. GROUP 1 MORTALITAS < 1 % - Atrial septal defect - Ventricular septal defect - Patent ductus arteriosus - Mitral stenosis : NYHA class I & II - Pulmonic/ tricuspid valve disease - Corrected tetralogy of Fallot - Bioprosthetic valve

Mortalitas maternal yang menyertai kehamilan.

GROUP 2 MORTALITAS 5-15 % Group 2 A : - Mitral stenosis : NYHA class III & IV - Aortic stenosis - Coarctation of aorta without valvular involvement - Uncorrected tetralogy of Fallot - Previous myocardial infarction - Marfan syndrome with normal aorta

Group 2 B : -Mitral stenosis with atrial fibrillation - Artificial valve

Mortalitas maternal yang menyertai kehamilan.

GROUP 3 MORTALITAS 25 50% - Pulmonary hypertension : - Primary - Eisenmenger - Coarctation of aorta with valvular involvement - Marfan syndrome with aortic involvement - Peripartum cardiomyopathy with persistent left ventricular dysfunction

Faktor prediksi risiko terjadinya serangan jantung selama kehamilan

Faktor risiko : (1) Riwayat payah jantung, TIA, stroke atau aritmia. (2) NYHA class III atau IV sebelum hamil (3) Obstruksi jantung kiri (stenosis katup mitral atau aorta) (4) Fraksi ejeksi < 40%

*)Siu SC, Sermer M, Harrison DA, et al. Risk and predictors for pregnancy-related complications in women with heart disease.Circulation 1997;96:278994.

Risiko abnormalitas jantung janin Wanita hamil dengan kelainan jantung kongenital mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya kelainan jantung kongenital pada janin yang dikandungnya.

Risiko kelainan jantung kongenital pada janin (%).*)

*) Lupton M, Oteng-Ntim E, Ayida G, Steer PJ. Cardiac disease in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2002;14: 13743.

Keamanan persalinan dengan kelainan jantung ditentukan oleh : Berat ringannya hipertensi pulmonal Ada tidaknya sianosis Perubahan2 hemodinamik NYHA Class

PENYAKIT GINJAL DALAM KEHAMILAN

Dapat terjadi secara : -Primer kelainan ginjal -Sekunder penyakit2 sistemik Apapun penyebabnya, gambaran klinis yg timbul dapat berupa : proteinuria dan insufisiensi ginjal.

PROTEINURIA Proteinuria ekskresi protein total > 300 mg/ 24 jam menunjukkan adanya kelainan ginjal. Dasar patofisiologi kelainan ginjal : - kelainan primer pada glomerulus - kelainan primer pada tubulus renalis dan interstitium Keduanya dapat menyebabkan proteinuria, tapi laju ekskresi protein > 2 g/ 24 jam biasanya menunjukkan penyakit glomerulus.

Pasien dengan proteinuria < 3 g/ 24 jam biasanya asimtomatik (tanpa gejala) Bila proteinuria > 3 g/24 jam menimbulkan sindrom nefrotik retensi natrium dan air edema anasarca. Sindrom Nefrotik proteinuria masif (> 3 g/24 jam) + kadar albumin serum < 3 g/l SN dalam kehamilan terjadi akibat penyakit ginjal sebelumnya atau penyakit ginjal yg terjadi akibat preeklampsia.

INSUFISIENSI GINJAL Dapat terjadi dengan atau tanpa proteinuria. Kreatinin serum 0,8 mg/dl insufisiensi ginjal. Berat ringannya insufisiensi ginjal dlm kehamilan ditentukan oleh kadar kreatinin serum pada kunjungan antepartum pertama : - ringan (>0.8 to 1.4 mg/dL), - sedang (>1.4 to 2.5 mg/dL), - berat (>2.5 mg/dL).

Penatalaksanaan
Paling baik dirawat / dikelola di RS tertier dibawah koordinasi spesialis fetal-maternal dan nefrologis. Early detection of renal loss and provides a basis for comparison during the course of pregnancy: Deteksi dini gangguan fungsi ginjal selama hamil : 1. Kreatinin Serum 2. Kadar Albumin dan kolesterol. 3. Elektrolit, unrinalisis, biakan bakteri, ekskresi protein urin 24 jam.

Kunjungan prenatal 2 minggu sekali dijadwalkan sampai minggu 32 dan setiap minggu setelahnya. Kreatinin serum dan ekskresi protein urin kuantitatif diperiksa setiap 6 minggu.

KEHAMILAN DG DM DAN DM GESTASIONAL

Prevalensi DM tipe 2 pada wanita usia subur di prediksi meningkat karena peningkatan prevalensi obesitas dan inaktivitas fisik.

DM tipe 2 jangan dipandang lebih ringan dibandingkan DM tipe 1 morbiditas dan mortalitas perinatal diantara wanita hamil dg DM tipe 2 lebih tinggi daripada DM tipe 1.

Pengaruh hiperglikemia maternal terhadap ibu dan janin

1st trimester Implantation Inhibits trophectoderm differentiation Embryogenesis Increases ox.stress affecting expression of critical genes essential for embryogenesis Organogenesis Activates DAC-PKC cascade increasing congenital defects Miscarriage Increases premature programmed cell death of key progeitor cells of the blastocyst

Pengaruh hiperglikemia maternal terhadap ibu dan janin

2nd trimester Endocrine pancreas Fetal growth

Stimulates fetal b-cells Stimulates fetal hyperinsulinemia that results in growth acceleration seen on ultrasound by 26 weeks

Pengaruh hiperglikemia maternal terhadap ibu dan janin

3rd trimester Fetal growth A major fetal substrate and determinate for accelerated fetal growth Stimulates hyperinsulinemia that promotes fat disposition including intra-abdominal fat Stimulates hyperinsulinemia that delays lung maturation by inhibiting surfactant proteins Is associated with defects in placental maturation that increase the risk of fetal hypoxia

Adipose disposition
Lung maturation Stillbirth

Delivery Birth trauma By causing accelerated fetal growth there is an increased risk of shoulder dystocia predisposing to birth trauma and asphyxia

Pengaruh hiperglikemia
Neonate Hypoglycemia Hypocalcemia Polycythaemia Stimulates fetal hyperinsulinemia that predisposes to neonatal hypoglycemia Alters the placental expression of calbindin mRNA that affects calcium status at birth Stimulates fetal hyperinsulinemia that enhances antepartum haemopoiesis as does fetal hypoxia Stimulates fetal hyperinsulinemia that predisposes to hypertrophic cardiomyopathy

Cardiomyopathy

Adolescence/ adulthood

Obesity
Type 2 diabetes

Intrauterine exposure predisposes to the metabolic syndrome, independent of any genetic susceptibility Intrauterine exposure predisposes to type 2 diabetes, independent of any genetic susceptibility

Pendekatan terstruktur dlm penatalaksanaan DM hamil

Prior to pregnancy Preconception concelling 1 st trimester Referral to a combined multidisciplinary diabetic obstetric antenatal clinic Dating scan Screening for diabetic complications Screening for non diabetic co-morbidities Assessment and optimalization of glycemia Advice on hypoglycemia prevention Optimalization of glycemic control Screening for congenital abnormalities Surveillance for medical obst. Complications Assessment of fetal growth

2 nd trimester

Pendekatan terstruktur dlm penatalaksanaan DM hamil

3 rd trimester Optimalization of glycaemic control Assessment of fetal growth Timing and mode of delivery Protocol for insulin during labour and delivery

Delivery

Post-partum

Adjustment of insulin dosage Breast feeding Discussing contaception

DM GESTASIONAL Gangguan toleransi glukosa yang terjadi atau diketahui pertama kali selama kehamilan. Faktor risiko : IMT > 30 kg/m2 DMG pada kehamilan sebelumnya Usia > 25 years old Riwayat keluarga DM Etnis non-white ethnic group Pernah melahirkan bayi besar (makrosomia) Pernah mengalami bayi lahir mati (stillbirth)

Patofisiologi : Kehamilan normal keadaan resistensi insulin Untuk mencukupi kebutuhan glukosa bagi janin, plasenta memproduksi bbrp hormon antagonis insulin merubah sumber energi utama dari glukosa menjadi keton dan asam lemak bebas. Sebagian besar wanita hamil masih dapat mempertahankan kadar glukosa normal melalui peningkatan produksi dan pelepasan insulin dari pankreas.

Selebihnya, produksi insulin tidak dapat mengatasi resistensi insulin akibat pengaruh hormon2 diabetogenik yang diproduksi plasenta human placenta lactogen.

PENYAKIT TIROID DALAM KEHAMILAN

FAAL TIROID PADA KEHAMILAN NORMAL

Selama kehamilan normal, kadar thyroid binding globulin meningkat total T3 dan T4 juga meningkat.
Oleh karena itu pd wanita hamil sebaiknya dilakukan pemeriksaan kadar hormon tiroid bebas. Kadar TSH sebaiknya di interpretasi secara hati2 pada trimester pertama karena HCG juga mempunyai efek strimulasi yg lemah terhadap reseptor TSH di folikel2 kelenjar tiroid.

Janin tidak dapat mensintesis T4 dan T3 sampai minggu 10 kehamilan jadi tergantung transfer transplasenta dari hormon tiroid maternal. Terjadi peningkatan sintesis hormon tiroid maternal pada trimester I akibat tingginya kadar TBG meningkatkan kebutuhan maternal terhadap yodium Di daerah yg kekurangan kandungan yodium terjadi hipertiroksinemia dan struma.

Faal tiroid normal pada wanita hamil

HIPOTIROIDISME Overview Terjadi pada 1-3 dalam 1000 kehamilan. Wanita hamil dg hipotiroidisme risiko tinggi abortus, pre eklampsia, plasenta previa, BBLR dan bayi lahir mati

HIPERTIROIDISME
Terjadi pada 1 diantara 500 wanita hamil 90% adalah Penyakit Graves penyakit otoimun antibodi terhadap reseptor TSH Deteksi dini dan pengobatan teratur dg OAT dapat mencegah komplikasi kehamilan Dapat mengalami remisi pada trimester terakhir dosis OAT dapat dikurangi atau di stop. Pada periode post-partum kekambuhan tiroiditis post-partum dapat terjadi

TIROIDITIS POST-PARTUM

Ditandai dengan fase hipertiroidisme yg terjadi 1-3 bulan post-partum, diikuti dgn fase hipotiroid yang biasanya mereda setelah 12 bulan post-partum. Secara laboratorik, ditemukan antibodi terhadap enzim thyroid peroxidase (anti TPO antibody)

ASMA DALAM KEHAMILAN

Definisi asma
Penyakit inflamasi saluran nafas yang disertai dengan obstruksi reversibel dan hiperreaktifitas bronchus terhadap berbagai stimuli. Walaupun penyebabnya tidak diketahui, terdapat bbrp faktor pencetus infeksi virus, alergen, kegiatan fisik berlebihan, sinusitis, refluks esofagitis, perubahan cuaca dan stres.

Pengaruh kehamilan terhadap perjalanan asma

Perjalanan penyakit asma dapat bervariasi pada kehamilan. Trimester I ringan episode akut ringan. Eksaserbasi umur kehamilan 17 36 minggu.
Kehamilan sumber stres memperberat asma.

Pengaruh asma terhadap kehamilan

Dari 13.985 wanita hamil dengan asma yang diamati di Swedish Medical Birth Registry (1984-19950, didapatkan hasil persalinannya sbb : Meningkatnya secara bermakna dibandingkan wanita normal, dari kejadian2 : - preeklampsia (odds ratio [OR] 1.15), - mortalitas perinatal (OR 1.21), - abortus (OR 1.15), - BBLR (OR 1.21), Risiko lebih besar pada wanita hamil dengan serangan asma yang berat dan berulang.

Mekanisme terjadinya peningkatan risiko perinatal : 1. Hipoksia dan perubahan2 fisiologik lain pada asma yang tidak terkontrol 2. Pengaruh obat-obatan yg digunakan utk mengobati asma 3. Faktor Demografik (pengaruh rokok) atau faktor patogenik (predisposisi inflamasi) yg menyertai asma

Diagnosis asma dalam kehamilan

Diagnosis asma dapat pemeriksaan spirometri : ditegakkan dengan

- Menurunnya volume ekspirasi paksa dlm 1 detik (FEV1; <80% predicted) - FEV1 meningkat 12% atau lebih setelah inhalasi short-acting bronchodilator.

KELAINAN HEMATOLOGIK DALAM KEHAMILAN ANAEMIA

Anemia normokrom, normositer dapat terjadi pada kehamilan minggu 7-8 peningkatan fisiologik dari volume plasma yg relatif lebih besar dari massa sel darah merah.
Tapi Hb tidak turun < 11 g/dl pd TM i atau < 10 g/dl pada TM II dan III. Anemia dapat terjadi akibat defisiensi zat besi, asam folat dan vit B12.

Pengaruh defisiensi :
- Tidak spesifik kelelahan - Defisiensi asam folat dan B12 dapat menyebabkan neural tube defects. Defisiensi zat besi ringan meningkatkan kejadian perdarahan post partum, dan meningkatkan ratio berat plasenta : janin. Defisiensi besi berat lahir prematur dan BBLR.

HEPATITIS DALAM KEHAMILAN

HEPATITIS A : - Penyebab virus RNA ditransmisi melalui fecaloral. - Masa inkubasi 15-50 hari - Tidak menyebabkan chronic carrier - Tidak menimbulkan risiko berat bagi ibu dan janin - Dapat dicegah dengan vaksinasi

HEPATITIS B

DNA virus Ditransmisi melalui parenteral dan kontak seks. Dapat ditularkan dari ibu ke janin melalui jalur feto plasenta 12 diantara 1000 kehamilan di AS Karier kronik 6-10 diantara 1000 kehamilan Diagnosis dgn test serologik Dari 20% wanita hamil dgn seropositif terhadap HBsAg menularkan infeksi kepada neonatus

HEPATITIS C RNA virus. Ditularkan secara parenteral, kontak seks dan perinatal Angka kejadian hampir sama dengan Hepatitis B Biasanya asimtomatik Diagnosis test serologik Wanita dg Hepatitis C masih bisa menyusui , tidak menimbulkan risiko bagi neonatus

INFEKSI PERINATAL
Infeksi perinatal = TORCH (toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, herpes virus), masalah kesehatan bagi wanita hamil diseluruh dunia . Kebanyakan asimtomatik bagi ibu hamil, tapi memberi dampak negatif bagi pertumbuhan janin.

Simpulan : - Beberapa kelainan Penyakit Dalam dapat terjadi pada periode prenatal, intranatal dan post natal meningkatkan morbiditas dan mortalitas bagi ibu dan janin. - Deteksi dini dan pengelolaan yang komprehensif dapat memperbaiki outcom kehamilan menurunkan morbiditas dan mortalitas feto-maternal.

DAFTAR PUSTAKA : 1. Queenan JT, Spong CY, Lockwood CJ (eds). Management of High-Risk Pregnancy An Evidence-Based Approach, Blackwell Publishing, 5th ed, Victoria, 2007. 2. S. E. Robson and J. Waugh(eds). Medical Disorders in Pregnancy: A Manual for Midwives, Blackwell Publishing. 1st ed, Iowa, 2008.