Academicos: Alvaro Gervanilson Jamerson Joaquim Lilian Marceli Mrcia Marlla

Universidade Federal da Bahia UFBA Faculdade de Medicina da Bahia FMB

Grupo heterogneo de distrbios metablicos que apresentam em comum a hiperglicemia, resultante de defeitos na ao, secreo de insulina, ou em ambos.

Classificao proposta pela OMS, ADA: -DM tipo 1 -DM tipo 2 -Outros tipos especficos de DM -DM gestacional *Glicemia de jejum alterada e tolerncia a glicose diminuda

Corresponde a cerca de 5-10% dos casos Destruio das clulas betapancreticas Causada por processo autoimune ou idioptico Taxa de destruio das clulas beta varivel: -mais rpida em crianas -lentamente progressiva em adultos (LADA) *Raro em idosos

Formas menos comuns de Diabetes Mellitus cujos defeitos ou processos causadores podem ser identificados: -Defeitos genticos na funo das clulas beta -Defeitos genticos na ao da insulina -Doenas do pncreas excrino -Endocrinopatias -Induzido por medicamentos ou agentes qumicos -Infeces

Ocorre em cerca de 1-14% das gestaes Intolerncia glicose de magnitude varivel, com incio ou diagnstico durante a gestao Glicemia de jejum na 24-28 semana >91mg/dL diagnostico Associa-se tanto resistncia insulina quanto diminuio da funo das clulas beta. Existe de 10-63% de risco de desenvolver DM tipo 2 dentro de 5 a 16 anos aps o parto.

Forma presente em 90-95% dos casos Caracteriza-se por defeitos na ao e secreo de insulina geralmente diagnosticado aps os 40 anos de idade Estima-se que cerca de 20% dos idosos possuem DM tipo 2.

Aproximadamente 20% dos idosos possuem DM tipo 2 Geralmente o idoso descobre esta doena atravs de exames de check-up Fatores de risco: -Idade -Obesidade -Predisposio gentica -Sedentarismo

Nos dias atuais a incidncia de DM vem aumentando, devido a diversos fatores de risco que favorecem o aparecimento da doena como obesidade, sedentarismo, maus hbitos alimentares, entre outros.

Em 1985, estimava-se haver 30 milhes de diabticos no mundo. Em 1995 este numero cresceu para 135 milhoes, 173 milhoes em 2002, com projeo de chegar a 300 milhoes em 2030. No Brasil a prevalencia tambm aumentou de aprox. 7,6% na decada de 80 para cerca de 12% na atualidade. Cerca de 20% dos idosos possuem diabetes. A mortalidade por diabetes aumenta com a idade. Estudos mostram que a prevalencia tambm esta aumentando na populao idosa.

Os custos diretos com DM variam entre 2,5%15% do oramento anual de sade. No Brasil, os custos diretos com DM oscilam em torno de 3,9 bilhes de dlares. *Custos indiretos *Custos intangveis-> impacto na vida social

Destruio da ilhota DM1 Defeitos na ao e secreo DM 2 Interaes genticas, fatores ambientais, peso e exerccio Concordncia entre gmeos idnticos aproxima-se de 100% Crculo vicioso: secreo defeituosa, resistncia a insulina e hiperglicemia

Fatores monognicos MODY tipos 1 a 6 Natureza polignica - maioria Mutaes na regio de codificao do gene da insulina, receptor ativado por proliferadores de peroxissomas (PPAR-y), canal de potssio sensvel adenosina trifosfato da clula alfa.

Secreo de insulina perda progressiva na produo, reduo de massa de clulas beta(autpsias), defeitos funcionais e\ou anatmicos Reduzidas concentraes de GLP1

comprometimento da ao da insulina, diminuio da sensibilidade insulina e resposta mxima reduzida no quadro de hiperglicemia grave Reduo da inibio da produo de glicose heptica e liplise reduzida ( reduo da sensibilidade insulina) Diminuio da sensibilidade permanece incerta. Funo mitocondrial prejudicada e acumulo de acidos graxos Defeitos do receptor insulnico e na via ps receptor Reduzida capacidade de translocao de Glut 4 para superfcie das clulas musculares

Envelhecimento Obesidade abdominal acentua resistncia Citocinas Adipcitos, leptina, adiponectina

Hiperglicemia prejudica a resposta das clulas beta glicose e promove resistncia insulina Lpidios circulantes inibem o metabolismo da glicose muscular, prejudica a funo das celulas beta, aceleram gliconeognese heptica.

Idoso
perda de massa magra aumento de gordura visceral vida sedentria comorbidades uso de corticides

DM maior risco de sindromes geritricas

No h critrio diagnstico especfico para o idoso, apesar da elevao da glicemia com a idade ser um fato reconhecido. Diagnstico geralmente feito em exames de rotina ou internaes por outras causas

Podem no ser observada no idoso: Polidipsia atenuao dos mecanismos da sede.

Poliria.
- No adulto a glicosria ocorre com valores > 180 mg/dl. - Em idosos a glicosria ocorre com valores > 220 mg/dl.

O diabetes do idoso freqentemente no tm sintomas, sendo descoberto casualmente no check up ou em exames para investigao de outras doenas.

Os sintomas quando aparecem so: Polidipsia; Polifagia; Poliria; Perda de peso; Astenia; Confuso mental aguda; Incontinncia urinria; Infeces freqentes; Dificuldade de cicatrizao de feridas; Formigamento; Dormncias; Dores nas mos e pernas; Diminuio da acuidade visual.

Exames para monitoramento do DM: Hemoglobina glicada a cada 6 meses se DM estvel ou trimestralmente se houver mudanas no tratamento ou metas no forem atingidas. Exame do fundo do olho anualmente Exame detalhado dos ps anualmente (fazer exame visual dos ps a cada visita). Perfil lipdico anualmente ou trimestralmente se houver mudanas no tratamento ou metas no forem alcanadas. Proteinria anualmente Medida de microalbuminria anualmente se proteinria for negativa. Presso sangunea regularmente a cada visita (mensalmente) Peso regularmente a cada visita (mensalmente)

Perfil glicmico dos ltimos 3-4 meses.

Cetoacidose Diabtica Estado Hiperglicmico Hiperosmolar no Cettico Hipoglicemia

Deficincia de secreo/ao de insulina

Relativa

Absoluta Liplise

Estado Hiperglicmico Hiperosmolar (EHH) ***

DM 2 ***muito comum em idosos

Cetoacidose Diabtica (CAD)

DM 1 e outros

Cetoacidose Diabtica

Estado Hiperosmolar Hiperglicmico

-Glicemia: > 250 mg/dL

-Acidose metablica: pH <
7,3 -Bicarbonato < 18 mEq/L -Hipercetonemia

-Glicemia: > 600 mg/Dl

-pOsm > 320 mOsm/kg -Cetonria < + +

-Depresso do nvel de
conscincia

Infeces: respiratrias, urinrias, tecidos moles (p diabtico) M aderncia ao tratamento e abusos alimentares Drogas: corticides, tiazdicos, cido ectacrnico, beta-adrenrgicos, bloqueadores receptores de H2, bloqueadores de canais de clcio, somatostatina, octreotide, anti-psicticos atpicos, tracolimus, inibidores da protease, interferon, fenitona, lcool, cocana e ecstasy Diabetes previamente mal controlado- dose inadequada de antidiabticos orais e ou insulina, suspenso de insulinoterapia

IAM, AVC, pancreatite aguda, cirurgias queimaduras,politraumatismo,TEP, distrbios psicolgicos

Educao em diabetes insuficiente

SINAIS

Nuseas e vmitos Dor abdominal (abdmen

SINTOMAS

Taquicardia Hipotermia Hipotenso Respirao de Kussmaul Hlito cetnico Desidratao Alterao de sensrio

agudo?)
Sede, poliria,letargia, anorexia Dispnia, sonolncia

Oligria

Choque Hipoglicemia Hipopotassemia Trombose arterial,embolia pulmonar Sndrome de angstia respiratria Edema cerebral Pneumomediatino

Caractersticas: estado de hiperglicemia potencialmente letal, desencadeada pelas mesmas intercorrncias que provocam a cetoacidose e tambm por iatrogenias, com desidratao e alterao do estado mental. Fatores desencadeantes: Dilise, queimaduras, pancreatite, Iam, Avc, Cirurgias, Corticosterides imunossupressores. Quando suspeitar: Instalao lenta, exacebao dos sintomas do DM, desidratao intensa, hipotenso, depresso do sensrio at coma, convulses, hemiparesia, sem respirao de kussmaul, sem hlito cetnico, sem cetonria, osmolaridade acima de 330 mosm/l. Sem manifestaes de acidose Tratamento: Mesma da cetoacidose; quando sdio srico acima de 155 meq/l usar soluo hipotnica

Glicemia menor que 50 mg/dl Sintomas neurognicos autonmicos (sudorese, taquicardia, tremores) Sintomas neuroglicopnicos ((fome, fraqueza, tonturas, cefaleia, alteraes do estado de conscincia) regresso dos sintomas aps normalizao da glicemia

CAUSAS Sulfonilureias de ao longa ou insulina Mudanas do padro da dieta Aumento da atividade fsica Abuso de bebidas alcolicas Na maioria dos casos, a prpria pessoa tem condio de reconhecer ou tratar a hipoglicemia.

Avaliar:

Dose aplicada de insulina Dose e tipo de sulfonilureia utilizada Histria de jejum prolongado, atrasos nos horrios de refeies ou alteraes na quantidade de alimentos ingeridos Uso de lcool Realizao de esforo/exerccio fsico no habitual Insuficincia renal incipiente ou instalada Uso de sulfametoxazol Acar por via oral (consciente) ou por via sublingual Carregar carboidratos de absoro rpida (balas) Identifique como portador de diabete em insulinoterapia Informar familiares, amigos ecuidadores para ateno a de hipoglicemia

Tratar: Orientar:

sintomas

1-Complicaes microvasculares: - Retinopatia Nefropatia - Neuropatia 2- Complicaes macrovasculares: - Doena arterial coronariana (DAC) - Doena cerebrovascular - Doena arterial perifrica

A mortalidade determinada por elas representa o mais importante problema de sade pblica ligada sndrome. A macroangiopatia e a nefropatia constituem os principais determinantes de morte entre os diabticos. As complicaes crnicas do DM, como as leses oftalmolgicas e neurolgicas, so causas de acentuada piora de qualidade de vida, gerando graus variveis de incapacidade e invalidez.

A investigao de complicaes microvasculares deve ser realizada anualmente, e nos pacientes de risco deve ser realizada com maior frequncia. A deteco e a instituio teraputica precoce reduzem a morbidade e a mortalidade, inclusive com repercusses positivas na reduo dos custos com a doena.

encontrada aps 20 anos de doena em mais de 90% das pessoas com DM tipo 1 e em 60% das com tipo 2. Principal causa de cegueira irreversvel. Fatores de risco: - Durao da doena - HA - Hipercolesterolemia - Nefropatia - Controle inadequado da glicemia: o fator de risco de maior impacto sobre o que se pode intervir.

Tipos de retinopatia diabtica: - No-proliferativa - Pr-proliferfativa - Proliferativa

Como a podemos avaliar?

Exame oftalmoscpico:
- Importante exame que deve ser realizado nos diabticos (acompanhamento anual com o oftalmologista). - Fase no proliferativa: produo de microaneurismas. O nmero deles um poderoso preditor da progresso da retinopatia diabtica.

- O vazamento de lquido seroso ou de lipoprotena na mcula pode determinar edema e comprometimento da viso central.
- A presena de pontos algodoados devido a infartos (exsudatos moles) expressa forma avanada de retinopatia.

O DM a principal causa de estgio final de insuficincia renal no mundo ocidental. A ND pode ser assintomtica por mais de 10-15 anos, evoluindo para estgios mais graves. A microalbuminria um bom marcador da progresso da doena e deve ser realizada na poca do diagnstico da doena e repetida anualmente. A dosagem de creatinina tambm deve ser realizada anualmente.

- Em nvel igual ou superior a 300 mg/24h h franca nefropatia, com queda paulatina da taxa de filtrao glomerular (TFG)

Fatores de risco:
- Durao da doena - HA: estreita relao para o seu desenvolvimento e sua progresso. O controle da PA fundamental. - Hipercolesterolemia - Nefropatia - Controle inadequado da glicemia

Tratamento:

- Objetivos: promover remisso para normoalbuminria, evitar a evoluo de microalbuminria para macroalbuminria, desacelerar o declnio da TFG, alm de prevenir a ocorrncia de eventos cardiovasculares. - IECA: so as drogas de primeira escolha para o tratamento da HA nesses pacientes, no somente melhorando a presso arterial como tambm impedindo a progresso da ND. - H tambm evidncias de que os BRA tambm previnam a progresso da doena renal nos pacientes com DM tipo 1 e tipo 2.

Interveno diettica: Recomendaes da American Diabetes Association (ADA): - Reduo de protenas de 0,8 a 1,0 g/kg de peso corporal dirio em todos pacientes com DM e para estgios iniciais de doena renal crnica. - Para estgios mais avanados de doena renal, a restrio protica de 0,8 g/kg de peso corporal pode melhorar os parmetros de funo renal (EUA e TFG).

Duas formas principais de apresentao:

- Polineuropatia distal sensrio-motora simtrica (a mais comum). Importncia do p diabtico. - Neuropatia autonmica (cardiovascular, respiratria, digestiva e geniturinria).

Diagnstico:

- Principais manifestaes clnicas: dormncia ou queimao em membros inferiores, formigamento, pontadas, choques, agulhadas em pernas e ps, desconforto ou dor ao toque de lenis e cobertores, queixas de diminuio ou perda de sensibilidade ttil, trmica ou dolorosa.

Testes neurolgicos bsicos:

Avaliao de sensibilidades dolorosa (palito ou agulha), ttil (algodo ou monofilamento de Semmes-Weinstein 5.07 10 g), trmica (quente/frio) e vibratria (diapaso de 128 Hz ou bioestesimetro). Pesquisa de reflexos tendinosos (aquileu, patelar e tricipital). Medida de presso arterial sistmica em posies deitada e ortosttica (hipotenso postural: queda da presso arterial sistlica superior a 20 mmHg um minuto aps assumir posio ortosttica). Frequncia cardaca de repouso: sugestiva de disautonomia cardiovascular quando valor estiver acima de 100 bpm.

Preveno:

- Controle metablico do diabetes: reduz a frequncia e a intensidade da leso neurolgica. - Educao do paciente.

Orientaes para preveno do p diabtico:

- Exame dos ps: inspecionar diariamente os ps, inclusive a rea entre os dedos. Procurar rachaduras, bolhas, inchaos, feridas entre os dedos, inflamaes ou qualquer mudana de cor. Se observar qualquer uma destas alteraes , consultar o seu mdico imediatamente. - Manter os ps limpos e secos: lavar regularmente os ps usando gua morna e sabo neutro, evitando deix-los muito tempo em imerso. Usar toalha macia para secar os ps. No esquecer de enxugar entre os dedos.

- Unhas dos ps e calosidades: cortar as unhas em linha reta e lixar delicadamente. No usar agentes qumicos nem objetos cortantes ou pontiagudos para remover calos. No tentar cort-lo e no usar remdios sem orientao mdica. - Calados: usar calados apropriados que propiciem conforto aos dedos, com um mnimo de costuras internas, devendo o forro permitir a evaporao do suor. Examinar seus sapatos sempre antes de cal-los. Preferir sempre meias de algodo e evitar meias com costuras. No usar os sapatos sem meias.

Esto relacionadas ao corao (DAC), crebro (AVE) e membros inferiores e ligadas ao processo de aterosclerose junto com a presena de vrios fatores de risco. O risco de DCV 2 a 4 vezes maior nos diabticos do que nos no-diabticos: - Homem: risco de DAC e AVE aumenta x2 - Mulher: risco de DAC e AVE aumenta x 3 ou 4.

Investigao para DAC oculta ou silenciosa nos idosos. PA < 130/80 Medidas no farmacolgicas: reduo do peso, restrio de sal, exerccio, controle no consumo de lcool, no contato com o fumo. Automonitorao da glicose. Controle da dislipidemia. Controle da HbA1c.

Consiste no tratamento no-farmacolgico da Diabetes Mellitus . No idoso, atua como suporte para o sucesso teraputico e para a melhoria na qualidade de vida dos pacientes.

As orientaes gerais da nutrio visam auxiliar o paciente na mudana para o padro alimentar saudvel, buscando uma expectativa de vida semelhante da populao em geral.

Conduta nutricional.
Histria clnica Exame fsico Antropometria

Perfil bioqumico e laboratorial; Interaes drogas X nutrientes; Anamnese alimentar; Avaliar e adequar a dieta ao controle glicmico dirio; Adequar tratamento medicamentoso X plano alimentar.

Nutrio

Orientaes.
Alimentao equilibrada; Fracionamento das refeies; Leitura dos rtulos; Hipoglicemia; Tamanho das pores.

Nutrio
Recomendaes nutricionais:

Carboidratos: 55 60% (10 a 15 % simples) Gorduras: 30% (distribudas em saturadas, mono e poliinsaturadas) Protenas: 10 15%

Limitar a ingesto de AG insaturados em < 7% em casos de hipercolesterolemia.

Fibras: 10 15 g Limitar ingesto de sal a 6g/dia, em caso de HAS. Suplementao de minerais e vitaminas, se necessrio.

0,8 a 1 g /kg/peso, dependendo da funo renal

Nutrio

As refeies devem ser fracionadas, de 5 a 6 por dia. Preconiza-se refeies de trs em trs horas.

Definio de metas realistas.

Plano alimentar individualizado.

Controle do peso Mudana de hbitos alimentares

Enfatizar a importncia do funcionamento das refeies. Orientao sobre os produtos light/diet. Orientao sobre o tratamento da hipoglicemia. Valorizar pequenas e grandes mudanas de comportamento.

Respeitar os problemas associados ao envelhecimento

Benefcios:

Ajuda a controlar o peso Reduz a presso arterial Melhor a perfil lipdico Reduz risco de infarto e AVC Aumenta densidade ssea Melhora fora e equilbrio Alivia estresse e a depresso

Atividades fsicas

Exerccios aerbios

Exerccios resistidos

Pelo menos 30 min/dia, 5 vezes por semana, com intensidade leve-moderada Pelo menos 20 min/ dia, 3 vezes por semana, com intensidade alta. Pelo menos 2 vezes na semana Pelo menos 10 min, 2 vezes na semana Principalmente para idosos com maior risco de queda.

Flexibilidade
Equilbrio

Atividades fsicas

importante comear devagar (5 10 min/dia)!

Aumentar a durao e intensidade aos poucos.

Estabelecer metas realistas. Considerar as barreiras fsicas, ambientais e scio-culturais.

Atividades fsicas

Qual a melhor atividade para comear?

Caminhadas, atividades aquticas, bicicleta estacionria trazem menor risco de estresse osteoarticular.

Atividades fsicas

Riscos nos pacientes com DM:

Hipoglicemia
Insulina e alguns atidiabticos orais

Hiperglicemia+cetoacidose
Diabetes descompensado

Decorrentes de comorbidades ou complicaes tardias instaladas.

Atividades fsicas

Cuidados:
Estimular a monitorao prexerccio Orientar o uso de calados adequados Orientar a escolha de ambientes Orientar a conduta nutricional

No difere, em geral, dos outros indivduos diabticos mais jovens; Metas de controle metablico (glicmico e lipdico); Controle de presso arterial e massa corprea

Diretrizes da SBD 2009.

TRATAMENTO DO DM EM IDOSO

Mas existem particularidades; Ausncia evidncias de que o bom controle glicmico possa prevenir efeitos macrovasculares; H risco de hipoglicemia grave; Efeitos colaterais dos antidiabticos orais.

Diretrizes da SBD 2009.

As principais sociedades cientficas no estabelecem metas especficas; A maiorias dos autores refere individualizao de metas; Levar em considerao co-morbidades ; Idade muito avanada; Limitaes econmicas, sociais e familiares Em jejum 150 mg/dl e ps-prandial de 180 mg/dl. Diretrizes da SBD 2009.

Controle glicmico-alvo A1C <7% - idosos com bom estado funcional, expectativa de vida >10 anos. A1C <8% - idosos frgeis e expectativa de vida < 5 anos. 1% A1C 37% decrscimo complicaes microvasculares e 21% nos desfechos relacionados ao DM. Riscos: hipoglicemia, polifarmacia.

METAS DO TRATAMENTO

Estudos Clnicos [UKPDS], [ADVANCE], [ACCORD], [VADT] Controle rigoroso.

Mortalidade pode aumentar No previne eventos cardiovasculares.

Diretrizes da SBD 2009.

Evitar ou adiar uso de medicamento; Em caso de falha no tratamento alternativo, introduzir medicao; Usar menor dose possvel e aumentar lentamente; Associao de medicamentos.

Diretrizes da SBD 2009.

REDUTORES DA RESISTNCIA PERIFRICA

Reduz a gliconeognese heptica; Principal contraindicao insuficincia renal; Outras contra-indicaes : acidose, DPOC, insuficincia heptica e alcoolismo crnico. Importante: creatinina > 0,8 mg/dl fazer clereance; Clereance < 60 ml/minuto contraindicao.
Diretrizes da SBD 2009.

Primeira escolha para obesos e com resistncia a insulina; Dose de 500 a 850 mg aps o jantar; Se necessrio aumentar a dose at 2550 mg/dia. Efeitos colaterais diarria e dor abdominal.

Diretrizes da SBD 2009.

Aumentam a sensibilizao a insulina no tecido muscular e adiposo; Terceiro medicamento: na falha do tratamento com Metformina e Sulfonilureias; Segunda na intolerncia; Contraindicao a hepatopatia e IC (estgio III e IV) ; Exceo a esteatose heptica quando deve ser a primeira escolha; Cuidado quando associar com insulina;
Diretrizes da SBD 2009.

Associadas a aumento de fraturas perifricas nas mulheres ps-menopausadas. Utiliza-se rosiglitazona em dose nica que varia entre 15 e 45 mg/dia (comprimidos de 15, 30 e 45 mg); Pioglitazona entre 2 e 8 mg (comprimidos de 4 e 8 mg);

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SECRETAGOGOS DE INSULINA

Aumentam os nveis circulantes de insulina; Reduzem a depurao da insulina no fgado; Evitar primeira gerao: Clopropamida; Preferir ltima gerao: Glimepirida e Gliclazida; Primeira escolha na falncia parcial de produo de insulina; Alvo so os magros e oligossintomtico (glicemia de jejum menor que 300 mg/dl); tima associao com Metformina;
Diretrizes da SBD 2009.

Glimepirida: dose de 1 mg at 6 mg/dia antes da principal refeio; Gliclazida: 30 mg at 120 mg/dia; Comprimidos associados: Metformina + Glimepirida . Contraindicaes na IR e/ou IH.

Diretrizes da SBD 2009.

Estimulam a secreo e produo de insulina; Ligao mais rpida, efeito mais rpido; Usado na hiperglicemia ps-prandial; Nateglinida: dose de 120 mg por refeio; Repaglinida: dose de 0,5 a 4 mg por refeio; Prevalncia baixa de hipoglicemia e bem tolerado; Pode ser usado na IR e/ou IH leves a moderadas.
Diretrizes da SBD 2009.

Exanetida nico liberado para uso; Multiplas aes: aumento de insulina, reduo da secreo e produo de glucagon, reduo no esvasiamento gstrico e aumento da sacietognese ; Leva a perda de peso; Risco baixo de hipoglicemia; Os inconvenientes so nusea e vmitos.
Diretrizes da SBD 2009.

Administrado por via subcutnea duas vezes ao dia; Iniciar com dose de 5 mg antes do caf da manh e jantar; Evoluir para 10 mg; Pode ser associado a Metformina ou Sulfonilureia; Contraindicado para idosos com clereance de creatinina menor que 30 ml/min.(IR)

Diretrizes da SBD 2009.

Efeito semelhante a exanetida; Aumenta a vida mdia do GLP-1; Uso oral uma ou duas vezes ao dia; Vildaglipitina e Sitaglipitina; Pouco ou nenhum efeito gastrointestinal; Risco de hipoglcemia minimo; Associado a Metformina ou a sulfonilureias; Contraindicado para idosos com clereance de creatinina menor que 30 ml/min.(IR)
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REDUTOR DA ABSORO

Diretrizes da SBD 2009.

Inibidor da enzima alfaglicosidase; Atenua a hipeglicemia ps-pandrial; Contraindicao so as doenas intestinais ou obstruo intestinal; Efeitos colaterais: flatulncia, clicas e constipao; Principal indicao hiperglicemia pspandrial;
Diretrizes da SBD 2009.

Usado com as refeies nas doses de 50 a 100 mg/dia ( uma, duas ou trs vezes ao dia); Monoterapia rara; Na maioria das vezes associada a Metformina.

Diretrizes da SBD 2009.

Pacientes com hiperglicemia acima de 280 mg/dl acompanhada de poliria, polidipsia, perda de peso e astenia devem mediatamente iniciar terapia insulnica. A insulinoterapia tambm indicada a pacientes que no conseguem controle adequado com associao de dois ou trs medicamentos orais nas suas dosagens mximas.
Diretrizes da SBD 2009.

Orientao do uso para o paciente e familiares. Em geral o tratamento se inicia com insulina de ao intermediria [NPH] ao deitar. Ou anlogos de ao prolongada (glargina ou detemir) na dose de 10 a 20 unidades. LEMBRAR: As hipoglicemias so mais frequentes e deletrias nos idosos e que o controle glicmico rgido na maioria das vezes no traz benefcios nessa fase da vida.
Diretrizes da SBD 2009.

Diretrizes da SBD 2009.