CUADRO CLNICO INFLUENZA A (H1N1)

Diagnstico Oportuno, Manejo Clnico y Precauciones en el Tratamiento de la Influenza A (H1N1) Septiembre 2009 Chihuahua

Objetivos
Identificar las variadas presentaciones de la influenza. Describir la historia natural de la enfermedad. Describir los datos de alarma y factores de riesgo que se deben vigilar. Describir los principios de tratamiento.

Influenza

Siempre es una enfermedad respiratoria. Caractersticamente febril . Con datos sistmicos.

Autolimitada en su gran mayora.

Complicaciones raras.

Inicio

INFLUENZA TIPICA

Dias del inicio Catarro Faringitis Mialgia Cefalea Tos Anorexia Malestar Expulsin viral Ttulo de Ab

Ms probable que la PCR sea negativa conforme pasa el tiempo Algunos pacientes positivos despus de muchos das o semanas.

Excrecin viral Ttulos virales (escala de registro)

Cuenta de sntomas

Inoculacin

FIGURA 5. Curvas sumarias del excrecin viral y de la cuenta total de los sntomas en la infeccin del virus de influenza.

MUERTES
SIRPA NEUMONIA S. INFLUENZA (febril)

Uso de servicios de salud

Autocuidados

INFECCION RESPIRATORIA LEVE

INFECCIN ASINTOMTICA

Sin atencin

Proporcin de la poblacin afectada

Influenza: Evolucin
Autocuidados 50%, consulta mdica 50%. Hospitalizacin 1-2% de enfermos .
Hasta 10% o ms en pandemias previas graves

Letalidad habitual de 0.1% a actual de 0.45%.

1-5% en pandemia de 1918 SARS 10% H5N1 35-65% Letalidad hospitalaria 5-10% hasta 30% en hospitales de referencia.

Manifestaciones Clnicas: Influenza o catarro comn?

Catarro comn
Inicio Sntomas Fiebre Tos/ Dolor Garganta Fatiga Cefalea Mialgias
Gradual <38.5 o C

Influenza
Abrupto 39-40 o C

Escasa / Leve-Moderada

Intenso

+ ++-

+++, Postracin +++ +++

Frecuencia de Signos y Sntomas de Casos Sospechosos (n=51660)

fiebre tos 74.23 66.54 64.45 63.97 56.9 48.39 45.26 42.86 42.85 36.33 26.91 26.22 20.2 18.17 16.1 15.36 9.55 7.1 4.91 3.28 2.8 2.62 2.6 0.56 80.54

cefalea
rinorrea hialina ataque edo gral mialgias artralgias incio sbito congestin nasal odinofagia escalofrio

Signos y sntomas

postracin
conjuntivitis dolor abdominal dolor torcico lumbalgias disnea diarrea

rinorrea purulenta irritabilidad

polipnea
disfonia leucocitosis cianosis leucopenia

10

20

30

40 Porcentaje 50

60

70

80

90

Fuente: SSA,DGAE,SINAVE

Frecuencia de Signos y Sntomas en Casos Confirmados (n=6376)

fiebre tos cefalea ataque edo gral rinorrea hialina mialgias 29.8 24.1 23.9 21.8 21.7 33.5 33 40 38.9 42.6

artralgias
incio sbito congestin nasal odinofagia escalofrio conjuntivitis postracin dolor abdominal dolor torcico lumbalgias disnea disfonia 6 4.1 2.6 1.4 1.2 1 0.9 0.2 7.8 7.4 9.8 9.4 14.8 14.1

Signos y sntomas

19.6

diarrea
rinorrea purulenta irritabilidad polipnea leucocitosis cianosis leucopenia

10

15

20 Porcentaje25

30

35

40

45

Fuente: SSA,DGAE,SINAVE

Sntomas reportados H1N1

SNTOMAS Espaa, UK, France 62-96 75-100 13-41 6-36 Japn (217) Mxico, SINAVE (6376) 43 40 7.4 7.4 Mxico, INER, triage (190) 55 72 20 17 Mxico, INER graves (18) 100 100 22

Fiebre Tos Diarrea Vmito

91 59 6 2

Cefalea
Catarro Odinofagia Disnea

20-78
33-65 57-80 6-26

13
33 39 -

40
33 22 7.4

78
55 76 48 80

Fuente: Data to Mayo 2009, Espaa (91), UK (175), Francia (16), Japn (217), from Eurosurveillance 2009

Para hospitalizar o referir Sntomas de alarma: disnea, desorientacin. Signos vitales: hipotensin, taquipnea, taquicardia, fiebre muy alta. Deshidratacin o alteraciones SNC. Comorbilidades, sobre todo si estn exacerbadas. Hallazgos de laboratorio: hipoxemia, acidosis, disfuncin renal, gran leucopenia etc. Radiografa: anormalidades extensas.

Factores de riesgo reportados <5 y > 65 aos. Residentes de casas-hogar. Embarazo. Obesidad-DM. Comorbilidades:
Asma, EPOC, enfermedad cardiovascular, enfermedad neuromuscular , inmunosupresin .

Trastornos del neurodesarrollo en infantes.

Complicaciones Respiratorias Neumona viral. Neumona bacteriana.

Absceso pulmonar bacteriano. Empiema ( en 10% de casos fatales en la pandemia de 1918 ).

Exacerbaciones de enfermedad pulmonar (asma, EPOC, fibrosis qustica). Hiperreactividad bronquial y disfuncin de vas areas pequeas.

Complicaciones no respiratorias de la Influenza

Exacerbacin de enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopata isqumica, etc.). Sndrome de Reye. Sndrome de Choque Txico. Encefalopata / Encefalitis. Sndrome de Guillain Barr. Miocarditis. Miositis, miopata, rabdomiolisis.

Capa lquida

Capilar

Ncleo epitelial
ESPACIO ALVEOLAR CO2 Intersticio Clula Tipo II

Ncleo, clula endotelial Eritrocito

Plasma

Patogenia
HA se une a Acido silico de la membrana celular del epitelio respiratorio. Endocitosis.Formacin de endosomas y vacuolas liberando RNA y RNAp. Transporte de RNA viral al ncleo y formacin de nuevos viriones. Salen cubiertos con fosfolpidos de membrana, HA y NA.

CAMBIOS ANATOMOPATOLOGICOS
Tumefaccin de epitelio respiratorio con vacuolas intracelulares. Necrosis celular. Capa basal del epitelio expuesta, disfuncional. Regeneracin de los 5 a los 15 das. Neumona viral: Prdida de epitelio ciliado, engrosamiento de pared alveolar, formacin de tejido conectivo hialino secundario a inflamacin, trastorno en la difusin de los gases.

VIRUS INFLUENZA Infeccin del epitelio respiratorio* Liberacin de mediadores de INFLAMACION (+150) DAO MULTIORGNICO Viremia?, Replicacin extra-respiratoria

Dao al epitelio y mecanismo mucociliar Colonizacin bacteriana e infecciones

Baja Surfactante N tipo II Neumona viral primaria

*neutrfilos, linfocitos, macrfagos SIRPA

SIRPA

H5N1 virusinfected mouse lung 6d postinoculation

control

Fuente: AJRCCM Vol 174. pp. 1011-1017, (2006) ARDS by Avian Influenza A (H5N1) Virus in Mice. Tong Xu ET AL.

Empleado de billar. Tabaquismo Pasivo Alcohol ocasional HAS sin Tx.

Hombre de 47 aos, CC 8 das: fiebre hemoptisis, disnea. Uso previo de antibiticos y esteroides, SaO2 64%, FC 130, TA 90/50, FR 28, diuresis 50 ml en 24 h, intubado a las 5 horas, APACHE 23, uso de aminas, IRA y dilisis peritoneal luego hemodilisis. Llego 31 de Marzo, falleci el 8 de abril.Necropsia con SIRPA, infarto miocrdico antiguo.

APACHE II

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA( SRIS )

T >de 38 C o <de 36C. Frecuencia cardiaca >de 90 x. Frecuencia respiratoria >de 20x o Pa CO2 <de 32 mm Hg. Leucocitos >de 12 000, <de 4000 o >de 10% de formas inmaduras.

LADO LEVE DE LA INFLUENZA CON NEUMONIA HOSPITALIZADO M 24 aos previamente sano. CC: fiebre y disnea. Alteraciones tpicas y tempranas de neumona por influenza.

Casos graves

Sndrome de influenza. Rx: Opacidades mltiples bilaterales algodonosas. Leucopenia, linfopenia. Aumento de LDH, CK, transaminasas. SIRPA falla multiorgnica mortalidad elevada .

Casos graves H1N1

6 das para llegar a urgencias (3-15). La mitad sin enfermedad previa. La mitad entre 17-50 aos.

Los de prueba H1N1 negativa, mismo sndrome pero ms leves.

CASOS GRAVES DE H1N1 VS H5N1

H5N1 (26) Yu et al. % Edad (mediana) Fiebre Tos SIRPA Aminotransferasas 29 92 58 81 43 Mx.H1N1 (18)hosp. % 38 100 100 55 61 California (30)H1N1 % 28 97 77 4-20

Disfuncin renal
Diarrea LDH LDH (IU/L) Leucocitos

17
8 95 1141 4.300

22
22 100 1226 6.000 10

Linfocitos
CPK (IU/L) Mortalidad

700
801 65%

850
366 40%

Factores predisponentes
Condicin Agregada (n=268 con H1N1 hospitalizados reportados al CDC) Prevalencia hospitalizados Prevalencia general EEUU

Asma o EPOC Diabetes Cardiopata (no HTAS) Inmunocompromiso Trastorno neurocognitivos Trastorno neuromuscular Embarazo

32% 15% 14% 13% 7% 7% 6%

8% A 4% E 5% 7% .08 % 1%

Trastornos convulsivos
Cancer Obesidad Tabaquismo activo Enfermedad renal crnica

5%
3% 8% 10 % 8%

1%
4% 27% 18 % 17%

Comparativo caractersticas especiales

Casos
(n=7,107)

Hospitalizados
(n=1,441)

UCI
(n=278)

Muertes
(n=71)

Mujeres % Edad Indgenas % Co-morbilidades %*

51.9 18 12.5 39.2

(728/1,859)

51.4 25 16.5 57.2

(569/995)

56.7 40 14.5 68.2

(148/217)

60 51 11.4 76.9
(40/52)

Embarazo %** (76/272) (13/72) (87/1,724) * Al menos una enfermedad concomitante, no embarazo. ** 2 % de embarazadas entre 15 y 44 aos de edad

5.0

27.9

18.1

30.8
(4/13)*

Indicaciones de Antivirales en influenza

Influenza no complicada en personas de alto riesgo. Influenza grave.

Neumona, disnea, falla orgnica, choque, exacerbaciones de enfermedad crnica, alteraciones SNC,

Influenza en progresin.
No complicada en avance Fiebre > 3 das deshidratacin

Recomendaciones de la OMS, 20 Agosto del 2009

Tratamiento antiviral de influenza

Poblacin En riesgo A H1N1 2009 Oseltamivir zanamivir NO Estacional Zanamivir o Oseltamivir + inhibidor M2 NO H5N1 Oseltamivir o zanamivir Oseltamivir

Influenza leve o moderada sin complicaciones

Previamente Saludable En riesgo o saludable

Presentacin grave o progresiva Oseltamivir Zanamivir o Oseltamivir+ inhibidor M2 Oseltamivir mas inhibidor M2

RIESGO: <5 o > 65 aos, embarazo, comorbilidades, inmunosupresin, asilos Inhibidor M2 son los adamantanos: amantadina y rimantadina

Teraputica antiviral (Oseltamivir) Adultos

Dosis (Tratamiento) Oseltamivir oral 75 mg cada 12 horas por 5 das

Nios de mayores de 1 ao y Oseltamivir 30 mg cada 12 horas menores de 3 aos y menos de 15 por 5 das kgs Nios mayores de 3 y hasta 7 aos de 15 a 23 kgs Nios mayores de 7 aos y hasta 10 aos de 24 a 40 kgs. Nios mayores de 10 aos y ms de 40 kg Oseltamivir 45 mg cada 12 horas por 5 das Oseltamivir 60 mg cada 12 horas por 5 das Oseltamivir 7 mg cada 12 horas por 5 das

DOSIS DOBLE EN CASOS GRAVES Y MS PROLONGADO

Mayor incidencia de efectos adversos Profilaxis en sujetos con alta probabilidad de complicaciones

Dosis recomendadas de Oseltamivir Tratamiento en menores de 1 ao Edad: Tratamiento recomendado por 5 das Menores de 3 meses 12 mg (0.8 ml) cada 12 horas
De 3 a 5 meses De 6 a 11 meses 20 mg (1.3 ml) cada 12 horas 25 mg (1.7 ml) cada 12 horas

 No de rutina ni en dosis farmacolgicas.

USO DE ESTEROIDES EN INFLUENZA

EPOC en crisis, asma grave, neumona organizada. Uso crnico de esteroides (dosis de estrs). Choque sptico que no mejor con lquidos y drogas en 1 hora. SIRPA (en controversia, en fase proliferativa).

Conclusiones

Para la gran mayora de los pacientes enfermedad leve a moderada, autolimitada.

Un grupo asintomtico que puede contagiar. Identificar individuos con mayor riesgo de complicaciones. Casos graves potencialmente fatales en jvenes previamente sanos.

Puntos clave para diagnstico de influenza pandmica

Sndrome de influenza: fiebre y tos. Contacto con enfermos con sndrome de influenza o con influenza confirmada. Disnea, dato principal de alarma as como estado general de salud y comorbilidades. Las decisiones son clnicas:

No esperar confirmacin laboratorial. Antiviral a pacientes sintomticos . con riesgo aumentado graves o en progresin

PREVENCIN
1. Cubrirse la boca y la nariz con un pauelo desechable o papel higinico cuando tosa o estornude y trelo inmediatamente en la basura 2. Lavar las manos con jabn y agua, o con gel desinfectante a base de alcohol 3. Evite tocar boca y nariz; 4. Evite los lugares con aglomeraciones. 5. Mejorar la ventilacin en la casa y reas de trabajo 6. Duerma y alimntese bien 7. Evitar el contacto cercano con personas enfermas (mantener una distancia de al menos 1 metro)

LAVADO MANOS

40 a 60 segundos

Medidas de prevencin
Cubrirse la boca y la nariz con un pauelo desechable o papel higinico cuando tosa o estornude y trelo inmediatamente en la basura. Sino lo tiene, cubrirse con el antebrazo.

Evite tocar sus ojos, nariz y boca; ya que es una forma de adquirir grmenes.
Lave inmediatamente las manos con agua y jabn o solucin desinfectante de alcohol-gel.

GOTITAS DE FLUGGE

Cundo debo usar cubrebocas para protegerme?

1. Si usted est cuidando una persona enferma.

2. Si usted est enfermo

EL CUBREBOCAS DEBE PROTEGER LA NARIZ Y LA BOCA, ALQUITARLO SE DEBE DESTRUIR Y DESECHAR DE FORMA SEGURA Y SE DEBE DE LAVAR LAS MANOS DE MANERA INMEDIATA.

Cmo saber si estoy enfermo de Influenza A (H1N1)?

1. Solo lo puede determinar un mdico. a) Tenga en cuenta la sintomatologa y acuda a un servicio mdico Qu debo hacer si pienso que estoy enfermo de Influenza A (H1N1)? A. Quedarse en casa B. Cubra con un pauelo desechable la nariz y boca al estornudar o toser, deschelo en la basura y lvese las manos o cbrase con el angulo del codo. C. Utilice cubrebocas para ayudar a contener la expulsin de gotitas cuando este cerca de otras personas.

El enfermo en domicilio
Reposar

Alimentarse adecuadamente

Usar cubrebocas Cubrir boca y

nariz al toser o
estornudar

Lavar manos

HIDRATARSE Evitar el consumo de Aspirina

Acciones Colectivas
1. Ventilar las casas y reas de trabajo y permitir la entrada del sol. 2. Contar con contenedores de basura con bolsa de plstico y tapa en todas las reas. 3. Establecer horarios de limpieza en todas las reas; con agua y detergente o con una solucin de cloro. ( telfonos, manijas, interruptores de electricidad o de elevadores, teclados de computadora y mouse, impresoras, mquinas de escribir, lavabos)

4.Mantener el clima con una gradacin entre los 24 y los 26 C. 5.Para entrada y salida de visitantes y empleados se aplicarn las mismas medidas de prevencin, incluyendo el filtro de supervisin en el caso de la entrada. 6.Colocar en los sanitarios jabn o desinfectantes para lavarse las manos, papel de bao, toallas desechables.