Dor em membros

Hugo Rodrigues Gomes

Mdico Assistente do Servio de Reumatologia Pediatrica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto

Caso 1:

Escolar de 8 anos,sexo feminino, com queixa de dores recorrentes em membros inferiores h 1 ano. A dor ocorre,principalmente, em regio tibial anterior e cavo poplteo, com durao, de aproximandamente 1 hora, com intensidade e intervalo assintomticos variveis, com maior frequncia no perodo vespertino e, algumas vezes, despertando a menor durante a noite. O frio e a atividade fsica pioram,e o repouso, a massagem local e o uso de analgsicos melhoram a dor, respectivamente. Os sintomas pioraram aps a separao dos pais. A paciente no refere outras queixas, apresentando crescimento e desenvolvimento compatveis com a idade e exame fsico normal. Os pais apresentam-se apreensveis com a sintomatologia.

Caso 2:

Menino, 2 anos, iniciou h 3 meses com dor em MIE, no incio mal caracterizada, mas que evoluiu mostrando-se localizada em joelho e acompanhada de discreto aumento de volume local. Durante este perodo, ficou febril em apenas 4 ocasies (TAX: 37-37,5). Negava outros sintomas sistmicos ou perda de peso; no entanto queixava-se de certa adimania. A dor piorou h 1 ms, dificultando a deambulao. Nesta poca procurou o mdico, sendo prescrito AINH sem melhora. EF: BEG, afebril, corado, hidratado. ACV, AR, Abdome: sem alteraes. No exame osteoarticular havia aumento de volume moderado em joelho esquerdo (derrame articular), com aumento de temperatura, dor e limitao movimentao. As demais articulaes estavam normais.

Caso 3:

Menino de 9 anos, iniciou com quadro de dores articulares difusas, ora nos joelhos, ora nos tornozelos, ora nos dedos das mos h mais ou menos 6 meses. A criana muito ativa, joga futebol 3 vezes por semana e apresenta piora da dor nos dias em que brinca muito na escola. Nega perda de peso, febre, queda do EG neste perodo. H mais ou menos 9 dias criana iniciou com queixa de dor mais intensa em joelho direito, associada a aumento de volume articular. EF: BEG, corado, hidratado, sem adenomegalias e sem visceromegalias ao exame. SOA: presena de edema em joelho direito, sem calor, sem hiperemia e sem dor intensa mobilizao. Demais articulaes livres.

1. Introduo:

A dor msculo esqueltica recorrente em membros uma das principais causas de dor crnica na infncia. Dor crnica caracterizada pela ocorrncia de pelo menos 3 episdios dolorosos, em um perodo de 3 meses e intensidade suficiente para interferir nas atividades habituais da criana.

1. Introduo:

Sndrome de Amplificao da dor: engloba uma gama de entidades, sem etiologia definida, sem processo inflamatrio evidente e sem alteraes laboratoriais; que se manifestam por dor no-articular, crnica, de intensidade varivel, de difcil controle e, em alguns indivduos, incapacitante. A experincia crnica da dor tem um impacto negativo no bem estar fsico e psicolgico da criana levando a restries de suas atividades dirias, absentesmo escolar, dificuldade de aprendizado, alm do impacto psquico, social e econmico para a famlia e a sociedade.

2. Epidemiologia:

A prevalncia da dor msculo esqueltica crnica varia de acordo com o sexo, a idade e a rea geogrfica avaliada. De maneira geral mais prevalente no sexo feminino. Aumenta com a idade. Muito mais prevalente em pases desenvolvidos, embora esteja em ascenso em pases em desenvolvimento. Estima-se que 15-25% de todas as crianas e adolescentes sofram de condies dolorosas cnicas ou recorrentes, com a dor msculo esqueltica respondendo por 64% das dores relatadas.

2. Epidemiologia:

Dados do Reino Unido de 2005 estimam que o Estado gastou em torno de 3.840.000 no tratamento de adolescentes com dor crnica, o que torna esta entidade um problema de sade pblica.

No Brasil, na cidade de So Paulo, encontrou-se uma prevalncia de 40% de dor msculo esqueltica em geral.

Em Londrina, numa amostra de escolares encontrou-se uma prevalncia de 7% de dores recorrentes em membros.

Como identificar Doenas Graves ?

Como diferenciar causas orgnicas e funcionais?

3. Avaliao da dor musculoesqueltica crnica:

Histria Clnica NO ESQUECER:

Qual a caracterstica da dor? (localizao, intensidade, fatores de melhora ou piora, interfere na vida da criana, ritmo dirio...) Existem outros sintomas? (febre, rash, mudana no hbito intestinal, perda de peso,sintomas respiratrios, fraqueza muscular, distrbio do sono, depresso, ansiedade...). Existe antecedente familiar de dor msculo esqueltica crnica ou outras sndromes dolorosas? Quais a situao familiar, social, emocional e educacional dessas crianas?
Cassidy & Patty, 2011

3. Avaliao da dor musculoesqueltica crnica:

Exame Fsico OBSERVAR:

Qual o estado geral da criana? H algum edema articular? H fraqueza muscular ou atrofia? H alguma area de sensibilidade palpao? Se houver, esta rea est sobre articulaes, enteses ou msculos? H alguma rea de alodnia? H alguma mudana de cor, temperatura ou transpirao? H alguma disfuno neurolgica? H alguma evidncia de sintomas conversivos?
Cassidy & Patty,2011

3. Avaliao da dor musculoesqueltica crnica:

Foster,H.E. et al, pGALS- A screening examination of the musculo-skeletal system in school-aged children, In Hands On Parctical advice on mangement of rheumatic disease, 2008.

3. Avaliao da dor musculoesqueltica crnica:

Foster,H.E. et al, pGALS- A screening examination of the musculo-skeletal system in school-aged children, In Hands On Parctical advice on mangement of rheumatic disease, 2008.

3. Avaliao da dor musculoesqueltica crnica:

Foster,H.E. et al, pGALS- A screening examination of the musculo-skeletal system in school-aged children, In Hands On Parctical advice on mangement of rheumatic disease, 2008

3. Avaliao da dor musculoesqueltica crnica:

Am Fam Physician 2006;74:115-22. Copyright 2006 American Academy of Family Physicians

Caractersticas de benignidade ou gravidade das queixas msculo-esquelticas:

Sugere causas benignas:

Sugere causas malignas:

Dor aliviada pelo repouso e com piora no esforo Dor no final do dia Dor noturna aliviada por analgsicos comuns e massagem Ausncia de edema Articulaes hipermveis Velocidade crescimento normal Ausncia de sintomas constitucionais Bom estado geral Hemograma e VHS nls RX normal

Dor aliviada pela atividade e com piora ao repouso Dor e rigidez matinal Dor noturna sem melhora com analgsicos comuns Edema articular Rigidez articular Diminuio de fora muscular Alterao velocidade de crescimento e perda peso Sintomas constitucionais (febre) Hemograma e VHS alterados Achados radiolgicos anormais: edema, osteopenia, elevao periostal, destruio cortical, lise

Am Fam Physician 2006;74:115-22. Copyright 2006 American Academy of Family Physicians

Dores msculoesquelticas de causas no inflamatrias

Dor de crescimento Sndrome de hipermobilidade Sndrome de hiperuso articular Dor lombar/costas

4.Dor de crescimento:

Termo inadequado. Fisiopatologia desconhecida. Prevalncia de 10-20% em crianas em idade escolar. Idade de incio: 4-12 anos. Acomete igualmente ambos os sexos. Dor profunda, em pontada em coxas, canela ou panturrilha, geralmente no fim de tarde ou no meio da noite; nunca apresenta-se pela manh; bilateral; responsiva massagem e analgesia. Exame fsico normal. Exames laboratoriais e radiolgicos normais. Tratamento: tranquilizao da famlia, orientaes de alongamento, estmulo atividade fsica (natao), acompanhamento psicolgico. Quadros intensos e recorrentes Cassidy & Patty,2011 pode-se indicar o uso do paracetamol.

5.Sndrome de hipermobilidade articular:

5.Sndrome de hipermobilidade articular:

Acomete cerca de 8-20% entre indivduos de raa branca. Predomina em crianas entre 3 e 10 anos. Meninas 2: 1 Meninos. Pode se manifestar como dor difusa subsequente ao exerccio fsico. Artite ou artralgia. Pode acometer joelhos, dedos das mos, tornozelos e outras articulaes. Diagnstico clnico. Exames laboratoriais normais.

5.Sndrome de hipermobilidade articular:

Critrios de Beighton para hipermobilidade:

1. Dorsiflexo passiva da quinta articulao metacarpofalangeana > ou = 90. 2. Aposio passiva do polegar na face anterior do antebrao. 3.Hiperextenso dos cotovelos > ou = 10. 4.Hiperextenso dos joelhos > ou = 10. 5.Colocao das palmas das mo no cho, sem flexo dos joelhos.
Diagnstico: 5 dos 9 critrios.

5.Sndrome de hipermobilidade articular:

Dorsiflexo passiva da quinta articulao metacarpofalangeana > ou = 90.

5.Sndrome de hipermobilidade articular:

Aposio passiva do polegar na face anterior do antebrao.

5.Sndrome de hipermobilidade articular:

Hiperextenso dos cotovelos > ou = 10.

5.Sndrome de hipermobilidade articular:

Hiperextenso dos joelhos > ou = 10

5.Sndrome de hipermobilidade articular:

Colocao das palmas das mo no cho, sem flexo dos joelhos.

5.Sndrome de hipermobilidade articular:

Tratamento:

Orientao aos pais e cuidadores. Estmulo atividade fsica de baixo impacto e fortalecimento da musculatura adjacente. Analgsicos: paracetamol Anti-inflamatrios: ibuprofeno, naproxeno.

6.Sndrome do hiperuso articular:

Pode acometer adolescentes que praticam atividade fsicas regulares. Principal atividade associada: futebol (81% das leses). Outros: tnis, ginstica olmpica, vlei, ballet.

6.Sndrome do hiperuso articular:

Computadores/ Vdeo Games/ Mini-games

791 adolescentes escola particular: 99% alunos usavam computadores; 58% vdeo-games; 30% mini-game
Todas crianas tinham postura inadequada 312 alunos referiam dor msculo-esqueltica (23% Coluna, 9% membros superiores 4% trapzio. Silva CAA, Zapata AL et e al, Rev Paul Pediatr, 2006

6.Sndrome do hiperuso articular:

Computadores/Vdeo games/Mini-games:
Recomendaes

flexibilidade corporal: alongamento e relaxamento dos braos, punhos, mos e coluna, em mdia 10 minutos/hora Ergonomia adequada:

Altura do teclado na altura do cotovelo Punhos retos e apoiados anteriormente ao teclado Apoios especiais para evitar flexibilidade Dedos ligeiramente dobrados Tronco encostado na cadeira e ps no cho Monitor do vdeo no deve inclinar mais que 20

Borda superior da tela na mesma altura dos olhos e na distncia de 30 cm

O mouse deve ser movimentado em frente ao corpo Mximo 2 horas/dia Fase aguda: Repouso, reduo/retirada exposio, paracetamol/naproxeno, bolsas

quentes, hidroterapia

7.Dor lombar/costas:

Mais relatada entre adolescentes. Estudo mostrou uma prevalncia de 24% de dorsalgia em crianas escolares avaliadas em 1 ano.
Watson,K.D. et all.Low back pain in schoolchildren:ocurrance and characteristics.Pain,2007

Associada ao estilo de vida: m hbito postural, uso excessivo e inadequado de mochilas, sedentarismo. Crianas com dorsalgia que apresentarem sinais de alerta (p.ex. dor noturna), devem ser investigadas mais & Eccleston,C. Chronic musculoskeletal pain in chlidren: assment and manegemente. cuidadosamente. Clinch,J. Rheumatology,2009.

Numa srie de 546 adolescentes de 14-17 anos que faziam uso regular de mochila, 50% apresentaram dor lombar nos Skoffer B, Spine 2007 ltimos 3 meses.

7.Dor lombar/costas:
Mochilas escolares
Recomendaes da Academia Americana de Pediatria:
- Tiras largas e alcochoadas.
- Mochilas com 2 tiras para os ombros. - Acolchoamento posterior. - Tiras lombares.

- O peso no deve exceder 10-20% do peso corporal.

- Organizar o material aproveitando todos os espaos da mochila. - Se possvel, guardar livros em armrio na escola, e transport-los apenas conforme a necessidade.

- Exerccios de alongamento e fortalecimento dos msculos mais utilizados ao se transportar mochilas.

Fonte: site da American Academy of Pediatrics (www.aap.org) Backpack safety em janeiro de 2012.

8.Fibromialgia:

LRMV, 9 anos uma criana calma, alegre e relaciona bem com outras crianas e adultos. Prefere brincar de brincadeiras calmas e em pequenos grupos. Faz natao, participa do coral da igreja, adora desenhar e andar de bicicleta. Na escola tem comportamento elogivel, com notas acima de 85%... Faz xixi na cama. Vem recebendo acompanhamento psicolgico durante o tratamento. O sono agitado Suas queixas de dor comearam aproximadamente h um ano e meio. No incio parecia insignificantea dor variava muito, cada hora em um lugars vezes dificultando em realizar atividades fsicas. J fez vrios tratamentos: Benzetacil 4 ampolas, Indometacina (5 caixas), nos intervalos de uma caixa de Indometacina para outra, se sentisse muita dor, ela tomava AAS infantil 2 comprimidos pela manh. Atualmente o reumatologista sugeriu um especialista peditrico em reumatologia e suspendeu a medicao

F. me de LRMV.

8.Fibromialgia:
Achados clnicos:
Achados clnicos comuns em FMJ Dor msculoesqueltica difusa Dor de cabea Distrbios do sono Rigidez muscular Edema articular subjetivo Fadiga Dor abdominal Hipermobilidade articular Depresso Frequncia 97% 76% 69% 29% 24% 20% 17% 14% 7%

Gedalia, A et al. Fibromyalgia syndrome:experience in a pediatric rheumatology clinic. Clin Exp rheumatol. 2000.

8.Fibromialgia:
Diagnstico: dor difusa por mais de 3 meses + avaliao dos pontos dolorosos.

WOLFE et al., 1990

8.Fibromialgia:
Novos critrios diagnsticos 2010: - Para diagnstico o paciente deve apresentar os trs critrios:
-

ndice de dor msculo-esqueltica difusa (WPI) 7 e escore de escala de severidade de sintomas (SS) 5 ou WPI 3-6 e SS 9. Os sintomas devem estar presentes, na mesma intensidade por no mnimo 3 meses Devem ser excludas outras doenas que poderiam explicar a dor.
WOLFE et al., 2010

8.Fibromialgia:
Novos critrios diagnsticos 2010: - WPI
-

Marque o nmero de reas nas quais o paciente apresentou dor na ltima semana. Em quantas reas o paciente teve dor? O escore ser de 0 a 19
-

Ombro D, ombro E, quadril D, quadril E, dor mandbula D, dor mandbula E, dorso, coluna lombar, brao D, brao E, antebrao D, antebrao E, coxa D,coxa E, perna D, perna E, peito, abdomen e regio cervical

WOLFE et al., 2010

8.Fibromialgia:
Novos critrios diagnsticos 2010: - SS escore (0-12)
-

Fadiga Sono no restaurador Sintomas cognitivos

-

Para cada sintoma pontuar de 1 (leve ou intermitente) 2 (moderado) 3 ( grave, continuo)

- Sintomas somticos (dor muscular, sndrome do clon irritvel,

fadiga, fraqueza muscular, cefalia, dor abdominal, depresso, insnia, diarria, boca seca, constipao, dor torcica etc)

Pontuar 0 (nenhum sintoma), 1 poucos sintomas, 2 moderado n sintomas, 3 grande n sintomas

WOLFE et al., 2010

9.Tratamento

Atendimento mdico. Orientar e tranqilizar os pais e familiares. Esclarecer que acreditamos na dor. Esclarecer da importncia do tratamento multidisciplinar no atendimento desses pacientes. Acompanhamento.

Pediatr Clin N Am 2005 (52) 611-639

Eular Guidelines for treatment of fibromyalgia. Ann Rheum Dis 2007(17). Published online

Atendimento fisioterpico
1.

Medidas analgsicas Turbilho de gua morna (15min) Massagem/creme deslizante

Adriana Barone Moreira

Atendimento fisioterpico

Alongamento muscular (dor de crescimento e fibromialgia)

Adriana Barone Moreira

Atendimento fisioterpico

Fortalecimento muscular (hipermobilidade)

Adriana Barone Moreira

Atendimento psicolgico

Terapia cognitiva-comportamental uma tcnica focada na modificao de padres cognitivos, comportamentais e emocionais Educao da criana e pais sobre os mecanismos pelos quais as mensagens da dor so transmitidas e percebidas, bem como o papel deles nesse processo. Mudando a forma de pensar, muda o sintoma. Psicanlise

Tratamento medicamentoso:

Analgsicos : Paracetamol.

AINH: 1 hora antes de dormir (dor de crescimento).

Antidepressivos (fibromialgia); amitriptilina 0,5mg/kg/dia ciclobenzaprina 5-10mg/dia

Gabapentina
Outros: tramadol, pregabalina

Caso 1:

Escolar de 8 anos,sexo feminino, com queixa de dores recorrentes em membros inferiores h 1 ano. A dor ocorre,principalmente, em regio tibial anterior e cavo poplteo, com durao, de aproximandamente 1 hora, com intensidade e intervalo assintomticos variveis, com maior frequncia no perodo vespertino e, algumas vezes, despertando a menor durante a noite. O frio e a atividade fsica pioram,e o repouso, a massagem local e o uso de analgsicos melhoram a dor, respectivamente. Os sintomas pioraram aps a separao dos pais. A paciente no refere outras queixas, apresentando crescimento e desenvolvimento compatveis com a idade e exame fsico normal. Os pais apresentam-se apreensveis com a sintomatologia.

Caso 1:

Hemograma normal Provas de atividade inflamatria (VHS,protena C reativa e alfa-1-glicoprotena cida) normais. Transaminases (TGO,TGP), bilirrubinas e GamaGT normais. Uria, creatinina, sedimento urinrio normais. T4 livre,T3 e TSH normais. Fator antinuclear (FAN), fator reumatide(FR), anticorpo antiDNA no reativos. Radiologia de membros inferiores normais.

Caso 1:

Dor

msculo esqueltica idoptica da infncia (Dor de crescimento)

Caso 2:

Menino, 2 anos, iniciou h 3 meses com dor em MIE, no incio mal caracterizada, mas que evoluiu mostrando-se localizada em joelho e acompanhada de discreto aumento de volume local. Durante este perodo, ficou febril em apenas 4 ocasies (TAX: 37-37,5). Negava outros sintomas sistmicos ou perda de peso; no entanto queixava-se de certa adimania. A dor piorou h 1 ms, dificultando a deambulao. Nesta poca procurou o mdico, sendo prescrito AINH sem melhora. EF: BEG, afebril, corado, hidratado. ACV, AR, Abdome: sem alteraes. No exame osteoarticular havia aumento de volume moderado em joelho esquerdo (derrame articular), com aumento de temperatura, dor e limitao movimentao. As demais articulaes estavam normais.

Caso 2:

Hb:11,5; Ht:34%; GB:14200 (65S); Plq: 300000 VHS: 48mmHg; Protena C reativa: 25mg/dl (valor normal at 0,5 mg/dl). FAN e FR negativos. Ppd: 14 mm de dimetro. Antecedentes Familiares: av em tratamento para TB pulmonar h 4 meses. Rx de Trax: imagem sugestiva de Tb em lobo inferior direito.

Caso 2:

Radiografia de joelhos em posio ortosttica: leso ltica, envolvendo metfise e epfise de poro distal de fmur, com evidente destruio articular.

Bipsia de sinvia: presena de sinovite crnica granulomatosa com extensa necrose caseosa. Cultura positiva para Mycobacterium tuberculosis.

Caso 2:

Artrite

infecciosa de joelho esquerdo por tuberculose

Caso 3:

Menino de 9 anos, iniciou com quadro de dores articulares difusas, ora nos joelhos, ora nos tornozelos, ora nos dedos das mos h mais ou menos 6 meses. A criana muito ativa, joga futebol 3 vezes por semana e apresenta piora da dor nos dias em que brinca muito na escola. Nega perda de peso, febre, queda do EG neste perodo. H mais ou menos 9 dias criana iniciou com queixa de dor mais intensa em joelho direito, associada a aumento de volume articular. EF: BEG, corado, hidratado, sem adenomegalias e sem visceromegalias ao exame. SOA: presena de edema em joelho direito, sem calor, sem hiperemia e sem dor intensa mobilizao. Demais articulaes livres.

Caso 3:

HMG, VHS, PCR: normais. Rx de Joelho direito: discreto aumento de partes moles, sem outras alteraes.

Caso 3:

Caso 3:

Caso 3:

Sndrome

de Hipermobilidade

Articular

A dor nunca benigna; a causa da dor pode ser benigna . (Malleson, 2001 CMJ)