Onco-hematologia

Dra Monia Lusia Felicio

ANEMIAS

Definio:

Concentrao de hemoglobina abaixo do segundo desviopadro da mdia da distribuio da hemoglobina para populao da mesma idade e sexo, vivendo na mesma altitude. A OMS define anemia como:

Hb<11 g/dL para < 5 anos e gestantes Hb<11,5 g/dL para cas entre 6 a 12 anos Hb<12 g/dL para cas entre 12 a 14 anos e mulheres Hb<13 g/dL para homens adultos Para menores de 6 meses no h unanimidade no valor do Hb

Classificao:

Classificao fisiopatolgica
Perda sangunea Desordens na Produo:

Acometimento na maturao do eritrcito: dficit de nutrientes (ferro, cido flico, vit b12) Falncia absoluta da eritropoiese

Desordens por destruio do eritrcito (hemlise)

Defeitos estruturais das hemcias (congnitos) Desordens imunolgicas Destruio no mediada por anticorpos

Classificao Morfolgica
Microcticas VCM diminudo (<70 fl) Normocticas VCM normal - da crnica Macrocticas VCM aumentado (>90 fl)

Diagnstico

Anamnese cuidadosa
Histria alimentar Antecedentes familiares Antecedentes mrbidos hipotireoidismo, doena heptica, insuficincia renal e neoplasias Exposio a drogas/txicos Antecedentes epidemiolgicos

Exame fsico
Estado geral, grau da palidez, ictercia, estatura e peso Presso arterial - da renal Fcies/ Crnio/ olhos Pele/ mucosas - glossite Alteraes cardacas/ visceromegalias Adenomegalias/ Dor ssea leucemia, tumores, das inflamatrias e infecciosas Anormalidades esquelticas

Laboratorial

Hemograma completo

Hb, Ht, VCM, CHCM (concentrao de hemoglobina corpuscular mdia) indica se a massa de hemcias tem mais (hipercrmica) ou menos (hipocrmica) na an. Hemoltica (hiperproliferativa)

Contagem de reticulcitos

Morfologia das hemceas Ferro srico/ capacidade de ligao do ferro e saturao de transferrina

Ferritina pode estar elevada em infeces e inflamaes Eletroforese de Hb Coombs direto e indireto Fragilidade osmtica Dosagens de enzimas eritrocitrias especficas Mielograma Bipsia de MO Dosagens especficas de cido flico e vit B12

Testes de funo renal e heptica Sorologias especficas Pesquisa de sangramento em trato gastrointestinal e urinrio Pesquisa de disfunes hormonais: TSH, T4 livre, hormnios sexuais Pesquisas genticas Microscopia eletrnica

Lembrem-se

Anemia um achado frequente na pediatria Pode haver mais de um diagnstico de anemia (ex: anemia congnita + carencial) Exames laboratoriais devem ser solicitados baseados na histria clnica e exame fsico.

Anemias Carncias

Anemia Ferropriva

Anemia por deficincia de ferro, representa a forma mais grave de carncia e definida quando os valores de hemoglobina e hematcrito esto abaixo de dois desvios-padro da referncia para idade e gnero.

Epidemiologia

a carncia nutricional mais prevalente no mundo (1/4 da populao mundial); OMS estima que 50% das cas < 4 anos apresenta deficincia de ferro nos pases em desenvolvimento; Brasil as prevalncias variam de 28,7 a 68,7%nas crianas de diferentes faixas etrias e regies.

Etiologia

Populaes com maior risco de deficincia de ferro:

Baixa renda Desnutrio intra-uterina Prematuros, baixo peso ou gemelares Desmame precoce Dieta pobre em ferro/ leite de vaca Sangramento intestinal por parasitoses, drogas, divertculos

O ferro presente no leite materno apresenta absoro de 49%, o ferro do leite de vaca somente 10%. A reserva de ferro + leite materno esclusivo garantem um aporte adequado at o quarto a sexto ms. RN prematuros e baixo peso tem reservas pobres de ferro, mesmo em aleitamento materno. A suplementao necessria a partir do primeiro ms de vida. Maior risco de deficincia de ferro = crescimento rpido

6 18 meses Adolescentes

Fisiopatogenia
A absoro do ferro ocorre sobretudo no duodeno, parece haver duas vias distintas: Ferro heme: deriva da hemoglobina, mioglobina e outras heme-protenas presentes em alimentos de origem animal. Forma de maior biodisponibilidade (10 a 30%) e no influenciada por fatores inibidores;

Ferro no-heme: baixa disponibilidade (1 a 7%), presente em alimentos de origem vegetal. Sofre influncia por fatores facilitadores e inibidores;
Fatores facilitadores: cido ascrbico, frutose, citrato, alguns aminocidos presentes nas carnes em geral, vit A e carotenides; Fatores inibidores: aveia, farelos de trigos e arroz, fibras, cafena, sais de clcio e fsforo, oxalatos e refrigerantes.

Diagnstico

Principais sintomas relacionados a anemia so:

Palidez, fadiga; Dispnia ao esforos; Taquicardia e palpitao.

Deficincia de ferro:

Paladar: anorexia e PICA (perverso alimentar:vontade de comer tinta, tijolo) TGI: reduo da acidez gstrica, gastrite atrfica, sgto de mucosa intestinal. SNC: irritabilidade e desinteresse, dficit no QI Sistema imunolgico: inibio da capacidade bactericida dos neutrfilos, diminuio dos linf T Sist muscular: fadiga e diminuio da tolerncia aos exerccios Pele e anexos: atrofia papilar lingual, glossite, queilites

Diagnstico Laboratorial

HMG: Hb/Ht/ VCM/ HCM/ CHCM/ RDW(>14%) Reticulcitos Ferritina srica diminuida Ferro srico diminuido Capacidade de ligao do ferro aumentados ndice de saturao da transferrina Protoporfirina eritrocitria livre Receptores de transferrina MO (casos extremos) hiperplasia eritride

Tratamento

Adequao nutricional Administrao de sais ferrosos (sulfato, fumarato, gluconato, citrato ou outros) absoro rpida com mais efeitos colaterais.
Dose de ferro elementar 3 a 5 mg/kg/dia em 2 doses, em lactentes 1 dose. Por 3 meses. Melhor absoro: jejum, intervalo das refeies, vitC

Anemia por Deficincia de Vitamina B12

A Vit B12 ou cobalamina est presente nos alimentos de origem animal, especialmente carne, leite e ovos. Metabolismo da Vit B12 A Vit B12 dos alimentos liberada das protenas dos alimentos no estmago e liga-se protena ligante-R. Aps exposio as proteases pancreticas a Vit B12 deixa esta protena R e liga-se a glicoprotena produzida no fundo gstrico, o Fator Intrnseco (FI). O complexo Vit B12-FI permite absoro no leo terminal.

Etiologia

Falta de FI: anemia perniciosa, gastrectomia; M-absoro intestinal: esteatorria, da de Crohn, tuberculose intestinal, resseco do leo; Outras causas: gravidez, infestao por Diphyllobothrium latum, medicamentosa, dieta vegetariana, interao medicamentosa (trimetropim, sulfadiazina, pirimetamina). A deficincia nutricional a causa mais comum de deficincia de Vit B12.

Fisiopatogenia

A Vit B12 essencial produo normal das clulas sanguneas e do tecido nervoso. Atua em 2 vias metablicas:

Converso da homocistena em metionina cido flico forma inativa em ativa Libera o radical metila, fundamental para diviso celular. Na defic de Vit B12 e/ou folato haver diminuio na sntese de DNA, e menor capacidade de diviso das cls da MO. Ocorre o aumento da clula e do ncleo, com o seu amadurecimento perde o ncleo dando origem ao macrcito. A medula, os nervos perifricos e pticos tambm podem ser afetados

Diagnstico

Clnico
Cansao/ palidez Lngua lisa/ ardor lingual Sinais neurolgicos: neuropatia perifrica/ dificuldade de locomoo/ pertubaes esfincterianas/ hipo ou hiper-reflexia/ alucinaes/ demncia/ cegueira (degenerao do n. ptico)

Laboratorial
HMG: Hb/ VCM>110 Fl/ anisocitose/ poiquilocitose/ leucopenia/ plaquetas normais ou diminudas. Neutrfilos hipersegmentados cido metilmalnico elevado (especfico) DHL > 3000 UI/L Vit B12 menor que 100 pg/mL

Tratamento

Tabela 4.3 do meu livro

Resposta ao Tratamento

Aumento reticulcitos 3 a 4 dias; mx 6 a 8 d MO normaliza em 72hs Hb aumenta 1g/dL/semana Leuccitos e plaquetas normalizam em 7 dias Sintomas neurolgicos melhora inicial em 48hs (sequelas podem ocorrer).

Anemia por Deficincia de cido Flico

O cido Flico participa da sntese das purinas e das pirimidinas, necessria a sntese de DNA, RNA e protenas, sua deficincia tem efeitos deletrios sobre a maturao de clulas de rpido turnover (ex: MO). encontrado nos vegetais folhosos, fgado, laranja e leveduras. Leite humano e de vaca tem quantidade suficiente, o leite de cabra possui quantidade insuficiente. Principal causa de deficincia a baixa ingesto.

Diagnstico

Clnico
Fraqueza Anorexia Taquicardia Glossite Esplenomegalia Alteraes neurolgicas (rara):Dficit de memria, Irritabilidade, Distrbios do sono, ataxia. Histria clnica

Laboratorial
HMG: anemia macroctica e segmentao dos ncleos dos neutrfilos Nvel srico de folato baixo Sempre dosar nvel srico de Vit B12

Tratamento

Correo de carncias dietticas farinha de trigo com suplementao de cido flico e ferro. Medicamentoso:
Dose inicial: 1-5 mg/dia por 4 semanas Manuteno: 100-200 mcg/dia

Doena Falciforme

Doena Falciforme

DF uma anemia hemoltica hereditria autossmica recessiva, caracterizada por um tipo de hemoglobina mutante designada Hb S, que provoca distoro dos eritrcitos, fazendo-os ter a forma de um foice. Esses eritrcitos falciformes dificultam a circulao sangunea, provocando vasocluso e infarto na rea afetada, levando-a:
Isquemia Dor Necrose Disfunes e danos permanentes aos tecidos e rgos.

Doena Falciforme

O processo de falcizao depende da quantidade de HbS. Gravidade clnica maior na Hb SS, Hb S/beta-talassemia, HbSC e HbSD. Trao falciforme: heterozigoto Hb S assintomtico Brasil : problema de sade pblica.

3500 cas/ano com DF 250000 cas/ano com trao falciforme problema de sade pblica.

Desde 2001 obrigatria a triagem neonatal para HbS, realizado pelo teste do pezinho juntamente com a fenilcetonria e hipotireoidismo congnito.

Diagnstico

Estudo familiar Hemograma Eletroforese de hemoglobina Triagem neonatal especificidade e sensibilidade >90%

Condutas na Crise de Dor

Crises de Dor
Complicao mais frequente; Geralmente a primeira manifestao: dactilite (Sd. mo-p); Precipitao: hipxia, infeco, febre, acidose, desidratao e exposio ao frio; DF podem apresentar dor severa nas extremidades, abdome e nas costas. Outras apresentaes msculo esquelticas podem ser simtricas ou no com eventual aumento de volume, calor, eritema e febre, tornando o diagnstico diferencial difcil.

Condutas na crise de Dor

Pctes com queixa de dor devem ser imediatamente avaliados se:

Febre e letargia Dor abdominal, dor torcica, outros sintomas torcicos ou cefalia; Edema articular agudo; Dor que no melhora com medidas de rotina; Dor em reg lombar que sugere pielonefrite.

Condutas na crise de Dor

Tratamento das crises lgicas:

Hidratao : VO ou EV (1,5x a necessidade basal) Analgsicos conforme o nvel da dor do pcte Preveno de mudanas bruscas de temperatura

Sndrome Torcica Aguda

Caracteriza-se pela presena de infiltrado pulmonar novo associado com qualquer sintoma respiratrio. Pode ocorrer dor, febre, tosse, dispnia, hipoxemia e hipercapnia; Exames: Rx trax, HMG, HMC, reticulcitos, gaso arterial, sorologia para micoplasma. Conduta: internao, oxignio se hipxia (PaO2<75mmHg), Antibitico (cefuroxima/ claritromicina). Anotar oximetria basal.

Sndrome Torcica Aguda

Transfuso parcial est indicada quando:

PaO2<70 mmHg; Queda de 25% do nvel basal de PaO2 do paciente; ICC ou insuficincia cardaca direita aguda Pneumonia rapidamente progressiva Acentuada dispnia com taquipnia

Febre

As infeces so a principal causa de morte em pctes com DF, principalmente nos primeiros 5 anos; Risco de septicemia ou meningite por Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus influenzae 600X maior; Exame fsico procurar sinais de gravidade: desconforto respiratrio, ictercia, sepse ou meningite, esplenomegalia, dor ssea, AVC; Exames laboratoriais e de imagem conforme clnica; Todos os pctes <3anos com t >38,3 devem ser internados; Iniciar ATB ainda na sala de emergncia; Aps 72h do ATB se pcte afebril, sem toxemia, com nvel de Hb seguro alta com ATB oral.

Imunizaes

Asplenia funcional; Diminuio da capacidade imunolgica para combater principalmente germes encapsulados (Pneumococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae) Vacinas: conforme calendrio, pneumo 23 com 2 e 3 anos de idade, gripe anual; Profilaxia deve ser feita dos 3meses ou 5 anos de idade:

Penicilina VO: lactentes 3m aos 2 anos: 125mg 2 x dia; prescolares de 2 a 5 anos de idade: 250mg 2 x dia Penicilina G benzatina: lactentes 2m aos 2 anos: 300000UI a cada 28 dias; pr-escolares de 2 a 5 anos: 600000UI a cada 28 dias.

Crise Aplstica

Pouco frequentes, geralmente ps processos infecciosos. No quadro severo associao com a infeco do parvovrus B19; Diagnstico diferencial com sequestro esplnico (reticulocitose). Crise aplsica (reticulopenia); Tratamento: sintomtico e transfuses qdo necessrio.

Crise de Sequestrao Esplnica

Acmulo intraesplnico de grandes volume de sangue; Inicia aos 5 meses, rara depois dos 2 anos de idade; Queda importante da Hb<5g/dL; Tratamento: rpida correo da hipovolemia, com transfuso de hemceas para aumentar Hb para 9 a 10 g/dL

AVC

Ocorre em 10% DF Manifestaes neurolgicas Suspeita: exsanguneo transfuso. Iniciar investigao com TC cerebral Aps o quadro agudo o pcte deve ser mantido com regime crnico de transfuses para manter Hb S <30%. Profilaxia: >3 anos realizado doppler transcraniano, avaliao do risco precoce para AVC, se risco elevado inicial =hipertransfuso profiltico.

Priapismo

Ereo dolorosa do pnis e pode causar impotncia sexual; Tratamento:

Exerccios leves: caminhada, ciclismo Banhos mornos Hidratao e analgesia Aps 6h, sem melhora: exsanguneo transfuso parcial ou transfuso simples e medidas anestsicocirrgicas (puno de corpo cavernoso)

Sndromes Talassmicas

Etiologia e Epidemiologia

Ocorre alterao gentica que resulta da diminuio da sntese das cadeias de globina alfa e beta, resultando em eritropoiese ineficaz, hemlise intramedular e anemia de grau varivel Talassemia, anemia falciforme e deficincia de G6PD tm maior prevalncia em reas endmicas para o Plasmodium falciparum

Quadro Clnico

Beta-talassemia

Major

Sintomas iniciam de 6 a 12 meses (qdo HbF diminui):

Eritropoiese ineficaz anemia, baixa oxigenao aumento da eritropoetina aumento eritropoiese ineficaz hematopoiese extramedular e expanso medular deformidades sseas esplenomegalia e hiperesplenismo (piora a anemia) Sobrecarga de ferro (mltiplas transfuses e maior absoro) danos em rgos como corao, fgado ou glndulas endcrinas.

Palidez, letargia, crescimento inadequado, deformidades sseas na face e fraturas patolgicas, hepatoesplenomegalia.

Intermdia

Varivel: desde manifestaes da major em uma idade mais avanada, at comportar-se como trao.

Minor
Assintomtica Leve hipocromia e microcitose

Diagnstico laboratorial

Anemia microctica podendo ser leve a grave EFHb Trao alfa: diag pela anlise molecular das delees da globina alfa.

Tratamento

Transfuses regulares Quelao de ferro Transplante de MO ( Outras terapias: hidroxiuria

Hemoterapia Peditrica

Transfuso

Sangue composto por: Clulas Vermelhas (hemceas) Clulas Brancas (granulcitos) Plaquetas Plasma (albumina, fatores de coagulao e imunoglobulinas)

Preparao e Armazenagem

Concentrado de Hemceas
Centrifugao ou sedimentao Armazenado a 2-6 C Vida til de 28-42 dias (depende do processo) Irradiao pode promover a hemlise, aumentando a oferta de potssio

Preparao e Armazenagem

Plaquetas
1U = 4-6 doadores 1U afrese = 1 doador Armazenado em temperatura ambiente por at 5 dias sob agitao suave Nunca refrigerar Afrese considerada um hemocomponente leucorreduzido, dispensando filtragem e irradiao

Preparao e Armazenagem

Plasma Fresco Congelado

Separado dos componentes celulares e congelado Contm :

Fatores de coagulao (1ml = 1U de cada fator de coagulao) Anticoagulantes (ptn C e S) Eletrlitos Albumina Imunoglobulinas Protenas do complemento

Preparao e Armazenagem

Plasma Fresco Congelado

Armazenadas por 1 ano em 18C e por 7 anos em 65C Aps descongelado, infundi-lo em 4 horas Infuso muito rpida = anafilaxia

Preparao e Armazenagem

Crioprecipitado
Preparado por descongelao do PFC entre 16C, precipitado congelado Contm: Fator VIII, XIII, vWF, fibronectina e fibrinognio Descongelado em banho-maria (30-37C) por 15 min, infundir em 4 h Fatores de coagulao de 1U de PFC = 1U crio Deve ser ABO compatvel

Apresentao de Hemocomponentes

Leucorreduco (filtros) reduz a aloimunizao, transmisso de CMV e as reaes hemolticas febris. Utilizar em transplantados, politransfundidos e aloimunizados. Irradiao (25Gy) inativa os linf T reduzindo o risco enxerto X hospedeiro, diminui a vida til das hemceas, pode aumentar o potssio do soro, recomendada em imunocomprometidos, pctes com necessidade rotineira de transfuso e para doadores e receptores HLA compatveis.

Apresentao de Hemocomponentes

Hemceas Lavadas visa diminuir o nmero de leuccitos e do plasma, as hemceas lavadas devem ser utilizadas em 24h. til em pacientes com histria de reaes alrgicas severas a transfuso, deficincia de IgA. Reduo de Volume Realizado em plaquetas, obtido por meio de centrifugao, para remoo do volume do plasma da unidade. Indicado para pctes com severa restrio de volume e neonatos com ABO incompatvel. Diminui a atividade da plt.

Apresentao de Hemocomponentes

Hemceas fenotipadas: indicadas para pctes que necessitam transfuses regulares (talassmicos, da falciforme, aplsicos). Indentificao de maior nmero de antgenos, alm do ABO e Rh, busca reduzir a alossensibilizao e reaes transfusionais.

Transfuso de Conc. Hemceas

Indicao: tem o objetivo de manter a capacidade de transporte do oxignio para garantir a oxigenao tecidual. Pctes estveis Hb< 7g/dL, pctes em recuperao medular no necessitam Mielossupresso ps QT ou RDT intensa Hb entre 8 e 10g/dL Pctes instveis, spticos, na coagulopatia e submetidos a cirurgia Hb>10g/dL Pctes com doena pulmonar severa ou cardiopatias ciantica Hb>12g/dL

Transfuso de Conc. Hemceas

Contra-indicao:
Anemias que podem corrigir sem transfuso Hipovolemia

Dose:
10-15ml/kg aumentando Hb ~1-3g/dl Pctes com ICC, anemia crnica e HAS fazer 5ml/kg e avaliar necessidade de diurtico

Transfuso de Conc. Hemceas

Observao: A transfuso de CH tem vida mdia de ~30 dias Algumas complicaes associadas a transf. de CH so: Enxerto X hospedeiro Transmisso de CMV, bactrias (Yersinia enterocoltica e outros Gram -) Reaes hemolticas febris Hemlise aguda

Transfuso de Plaquetas

Indicao de transfuso:
Profilaxia de sgmentos: plt <10000/mcL plt < 20000/mcL se sangramento Manter plt > 50000/mcL qdo realizar procedimentos invasivos (cirurgias em geral, BX de MO) Neonatos:

Profilaxia <20000/mcL <50000/mcL se sgmentos

Transfuso de Plaquetas

Dose:
1U a cada 10kg ou 5 a 10ml/kg em neonatos Infundir em 20 min As plt transfundidas tem vida mdia de 7-10 dias na circulao

Transfuso de Plasma Fresco Congelado (PFC)

Indicao:
Situaes de coagulopatia com sangramento (CIVD, hepatopatia e na coagulopatia ps-transfusional macia) Profilaticamente em pctes com TP e TTPA alargado antes de cirurgias

Dose:

10-15ml/Kg infundidos em 1-2h. Repetir a cada 1224h qdo necessrio

Transfuso de Crioprecipitado

Indicao:

Correo de sangramentos nas deficincias congnitas ou adquiridas de fibrinognio (CIVD) e fator XIII
1U para cada 10 Kg

Dose:

Complicaes e Reaes Adversas

Reao febril:
Mais frequente, relacionada com a sensibilizao de antgenos leucocitrios Podem ser prevenidos com uso de filtros e prmedicao com Tylenol 10-15mg/kg e Benadryl 1mg/kg Utilizar componentes leucorreduzidos

Complicaes e Reaes Adversas

Reaes alrgicas:
Devido a protenas no plasma Reaes de hipersensibilidade cutnea respondem a anti-histamnico Reaes alrgicas severas geralmente ocorrem em pacientes que desenvolvem anti-IgA (deficientes de IgA) Tratamento suporte Usar hemoderivados lavados.

Complicaes e Reaes Adversas

Injria Pulmonar Aguda Relacionada com a Transfuso (TRALI)

Ocorre 1-6h aps transfuso de qualquer hemoderivado contendo plasma Aumento da permeabilidade vascular e exsudao de fludo e ptn para dentro do alvolo Clnica semelhante a SARA (dispnia, febre, edema pulmonar no cardaco) Tratamento o suporte

Complicaes e Reaes Adversas

Reao Hemoltica Aguda:

Resultam de incompatibilidade sgnea Sintomas: febre, tremor, urina escura, palidez, sangramento. Laboratrio: Coombs+, esferocitose, hiperbilirrubinemia e hemoglobinria Transfuses compatveis para os antgenos mais imunognicos Parar a transfuso e mandar a bolsa para anlise Ocorre 2-14 dias ps transfuso Sintomas: febre baixa, diminuio da hemoglobina, ictercia

Reaes hemolticas tardias:

Complicaes e Reaes Adversas

Doena Enxerto X Hospedeiro:

Ocorre 4-30 dias da administrao de hemoderivados no irradiados Resulta de cls precursoras viveis do doador ou da stem cells doadas em imunocomprometidos Sintomas: febre, eritema maculopapular, anorexia, nuseas, vmitos, diarria, aumento de enzimas hepticas e hiperbilirrubinemia Preveno: produtos irradiados e leucorreduzidos