FARMACOLOGIA DE LOS ANTIDIABETICOS

PANCREAS
Pncreas endocrino y exocrino:
Endocrino: insulina, glucagn y somatostatina Exocrino: enzimas digestivas

Islotes de Langerhans:
Clulas beta: produccin de insulina Clulas alfa 2 (A): produccin de glucagn Clulas alfa 1 (D): produccin de somatostatina

HOMEOSTASIS DE LA GLUCEMIA

DIABETES MELLITUS
Grupo heterogneo de alteraciones orgnicas relacionadas con el aumento sistmico de la glucosa debido a la deficiencia relativa o absoluta de insulina Se divide en dos segn los requerimientos de insulina:
DM tipo 1 (insulinodependiente) DM tipo 2 (no insulinodependiente)

Hay otros tipos como la diabetes gestacional 80 90% de los diabticos tienen DM 2

DIABETES MELLITUS
Diabetes tipo 1:
Generalmente en personas jvenes Deficiencia absoluta de insulina Por lo general, se debe a una lesin autoinmune de las clulas beta, por autoanticuerpos No hay respuesta del pncreas endocrino ante los aumentos fisiolgicos de glucemia, generando estados de hiperosmolaridad con sntomas como poliuria, polidipsia y polifagia cetoacidosis Requieren administracin exgena de insulina

DIABETES MELLITUS
Diabetes tipo 2:
Se observa principalmente en adultos mayores Asociadas a otras patologas como obesidad, hipertensin arterial y dislipidemia, lo cual en conjunto se conoce como sndrome metablico Pueden haber factores genticos relacionados pero no la formacin de ACs contra las clulas beta Se conoce como no insulino dependiente, sin embargo puede progresar hasta insulino requiriente Se maneja bsicamente con medidas farmacolgicas e hipoglucemiantes orales no

COMPLICACIONES
Ambas tipos de DM se asocian a diferentes complicaciones agudas y crnicas Agudas:
cetoacidosis diabtica y estado hiperosmolar

Crnicas:
Retinopata, nefropata, pie diabtico, HTA, IAM, etc

El objetivo teraputico ser el de mantener las cifras de glucemia lo ms cerca a lo normal, con el fin de evitar los trastornos agudos y crnicos

TERAPEUTICA
Hipoglucemiantes:
Insulina: regular o cristalina, NPH, lispro, glargina, etc Sulfonilureas: glibenclamida, gliclazida, etc Meglitinidas: repaglinida, nateglinida

Antihiperglicemiantes:
Biguanidas: metformina Tiazolindinedionas: rosiglitazona, pioglitazona Inhibidores de la alfa glucosidasa: acarbosa

INSULINA

GENERALIDADES
Hormona formada por dos polipptidos unidos entre s por puentes disulfuro Formada en las clulas beta del pncreas como proinsulina, la cual se rompe posteriormente en insulina y pptido C La secrecin de insulina est regulada por la glucemia, y tambin por otras hormonas gastrointestinales y mediadores autnomos La secrecin fisiolgica depende del cierre de canales de K y del aumento del Ca intracelular

GENERALIDADES
Estimulan: glucosa, cuerpos cetnicos, aagg, estmulos beta adrenrgicos Inhiben: estmulos alfa, somatostatina Inicialmente, la insulina usada era de origen bovino y porcino, las cuales generaban reacciones inmunolgicas en humanos La insulina humana se obtiene por tcnicas recombinantes a partir de cepas de E. coli Posteriormente se disearon otros anlogos

FARMACOLOGIA
La insulina se administra por va parenteral (SC IV), ya que por va oral se degrada Se metaboliza principalmente en hgado y rin por accin de la enzima insulinasa Las diferentes preparaciones de insulina varan en el tiempo de inicio y de duracin de accin Se presentan en forma de suspensin o solucin inyectable. La forma neutra o regular (no modificada) es de corta accin y se puede administrar por va intravenosa

FARMACOLOGIA
La modificacin con protamina da una absorcin ms lenta y un mayor t1/2 (NPH: Protamina Hagedorm Neutra) Viene en suspensin inyectable Otras modificaciones se han diseado para generar una absorcin ms predecible Insulina lispro: se invierten dos aa de la cadena B, en las posiciones 28 y 29 (prolina y lisina), mejorando la absorcin del medicamento

FARMACOLOGIA
Insulina glargina: sustitucin de una asparagina en la posicin A21 por una glicina y adicin de dos argininas en la cadena B La insulina lispro es de corta accin, minetras que la glargina (Lantus) es de accin lenta El manejo crnico de los pacientes se hace generalmente con combinaciones de insulinas

Tiempos Inicio de

Tipo Ultrarrpida (lispro) Rpida (cristalina) Intermedia (NPH) Lenta Ultralenta (glargina)

accin 5 min

Pico de accin 12h 24h 6 12 h 16 18 h Sin picos

Duracin de accin 24h 58h 18 24 h 20 36 h 24 h

Va de admin. IV SC IV SC SC SC SC

20 min 12h 46h 30 min

USOS TERAPEUTICOS
DM tipo 1 y tipo 2 insulino requiriente Cetoacidosis diabtica y estado hiperosmolar Diabetes gestacional Estrs medico quirrgico prolongado (P. ej: UCI)

EFECTOS ADVERSOS
Hipoglucemia: taquicardia, confusin, vrtigo, diaforesis, temblor, palidez, debilidad, disartria, visin borrosa, coma y convulsiones Reacciones de hipersensibilidad (generalmente con preparaciones de origen animal) Lipodistrofia

INTERACCIONES
Los bloqueadores beta pueden enmascarar los sntomas de la hipoglucemia como taquicardia y temblor, exceptuando la diaforesis Potencian la hipoglucemia: etanol, IECAs, salicilatos y otros hipoglucemiantes Generan resistencia a la insulina: diurticos, anticonceptivos, corticosteroides, agonistas beta Contrarrestan los efectos hipoglucemiantes: ACTH, GH, hormonas tiroideas, glucocorticoides

PRESENTACIONES
Insulina lispro: Humalog amp 100 UI/mL Insulina regular / cristalina: Humulin C, Novolin R, Insuman R amp 100 UI/mL en 10 mL Insulina NPH: Humulin N, Novolin N, Insuman N amp 100 UI/mL en 10 mL Insulina lenta: Humulin L amp 100 UI/mL en 10 mL

PRESENTACIONES
Insulina ultralenta: Lantus amp 100 UI/mL en 100 mL Combinaciones:
Humulin 20/80 amp 100 UI/mL con 20% regular y 80% NPH Humulin 30/70 y Novolin 70/30 amp 100 UI/mL con 30% regular y 70% NPH

HIPOGLUCEMIANTES Y ANTIHIPERGLICEMIANTES

SULFONILUREAS
Mecanismo de accin:
Estimulan la liberacin de insulina desde las clulas beta pancreticas al bloquear canales de potasio Disminuyen la secrecin de glucagn Mejoran la actividad perifrica de la insulina

No son efectivas en pacientes cuyo pncreas endocrino no puede producir insulina Tienen buena absorcin por va oral y se metabolizan en hgado y rin

SULFONILUREAS
Se unen a protenas en forma importante lo que genera algunas interacciones medicamentosas La clorpropamida tiene el tiempo de vida media ms prolongado (36 horas), por lo cual requiere un manejo muy cuidadoso La tolbutamida tiene la t1/2 ms corta (6 horas) La glibenclamida y la gliclazida tienen vida media intermedia (10 horas) La glibenclamida se concentra en clulas beta

SULFONILUREAS
Efectos adversos:
Hipoglucemia, trastornos gastrointestinales, rash, urticaria, discrasias sanguneas (agranulocitosis) Hiponatremia por clorpropamida en ancianos

Precauciones y Contraindicaciones:
No deben administrase en embarazadas, ya que pueden cruzar la placenta y ejercer efectos fetales Tampoco en pacientes bajo situaciones de estrs mdico-quirrgico (cirugas, traumas, UCI, etc) Mayor susceptibilidad a hipoglucemias en ancianos, pacientes con nefro o hepatopatas, desnutricin

SULFONILUREAS
Interacciones Medicamentosas:
Hay hipersensibilidad cruzada con otras sulfas como las sulfonamidas, furosemida, celecoxib La clorpropamida genera efecto antabuse (disulfiram) Con anticoagulantes puede potenciarse el efecto hipoglucemiante y aumentar el riesgo de sangrados Las sulfas y el clofibrato potencian la hipoglucemia

Usos Teraputicos:
DM 2 insulino deficientes, que no se han controlado con dieta y ejercicio. Deben iniciarse gradualmente

SULFONILUREAS
Presentaciones:
Clorpropamida: Diabinese tab 250 mg Glibenclamida gliburide: Euglucn y Glibens tabletas de 5 mg Gliclazida: Diamicrn tab 80 mg Glimepirida: Amaryl y Glucox tab de 2 y 4 mg

(REPAGLINIDA NATEGLINIDA)
Mecanismo de Accin:
Similar al de las sulfonilreas, con un inicio ms rpido y proporcional a los niveles de glucosa (debe administrarse antes de las comidas principales)

MEGLITINIDAS

Tienen buena absorcin por va oral, amplia unin a protenas y se metabolizan por el sistema CYP 3A4 con excrecin biliar para la repaglinida y renal para la nateglinida El tiempo de vida media de la repaglinida es de una hora y el de la nateglinida, de 1,5 horas

(REPAGLINIDA NATEGLINIDA)
Efectos adversos:
Hipoglucemia Con repaglinida infecciones respiratorias y raramente alergias, cefalea, nuseas, constipacin, leucopenia, trombocitopenia, arrtmias, parestesias Con nateglinida: elevacin transitoria de enzimas hepticas, hipersensibilidad y sntomas de TGI

MEGLITINIDAS

Precauciones y contraindicaciones:
No administrar en embarazo y lactancia, DM 1, insuficiencia heptica, medicamentos que interfieran con CYP 3A4

(REPAGLINIDA NATEGLINIDA)
Interacciones farmacolgicas:
Similares a los otros hipoglucemiantes

MEGLITINIDAS

Usos teraputicos:
Coadyuvantes en el tratamiento de DM 2

Presentaciones:
Repaglinida: Novonorm tab 1 y 2 mg Nateglinida: Starlix tab 60 y 120 mg

BIGUANIDAS (METFORMINA)
Mecanismo de Accin:
Mejora la sensibilidad a la insulina por un mecanismo postreceptor, incrementando la captacin perifrica de glucosa, principalmente en miocitos y adipocitos Inhibe la gluconeognesis y disminuye la liberacin heptica de glucosa al torrente sanguneo Disminuye la absorcin de glucosa en intestino Induce reduccin de peso y mejora el perfil lipdico

Tiene poco riesgo de producir hipoglucemias por lo cual se considera un antihiperglicemiante

BIGUANIDAS (METFORMINA)
Tiene buena absorcin por va oral, no se une a protenas plasmticas, tiene una vida media de 3 horas y se excreta por va renal inalterada Efectos Adversos:
El aumento de utilizacin de glucosa en eritrocitos y enterocitos induce acumulacin de cido lctico, lo cual es riesgoso en pacientes con nefropatas severas, choque, insuficiencia respiratoria o cardaca Anorexia, nuseas, disgeusia (mejoran al dar dosis graduales y con los alimentos)

BIGUANIDAS (METFORMINA)
Precauciones y Contraindicaciones:
No debe utilizarse en pacientes con alto riesgo de acidosis lctica: insuficiencia renal, cardaca o respiratoria, ayuno prolongado, desnutricin, deshidratacin, alcoholismo, Cx mayores, choques No debe utilizarse en embarazo, lactancia ni en diabticos con predisposicin a cetosis Debe suspenderse antes de la administracin de medios de contraste yodados (por dos das) Seguir peridicamente las concentraciones sricas de cido lctico en ancianos

BIGUANIDAS (METFORMINA)
Interacciones Medicamentosas:
Puede interferir la absorcin de la vitamina B12

Usos teraputicos:
Diabetes Mellitus 2 con insulino resistencia Sndrome de ovario poliqustico Coadyuvante en el tratamiento de la obesidad

Presentacin:
Glucophage:

tab 500, 850 y 1000 mg

TIAZOLINDINEDIONAS
Medicamentos:
Rosiglitazona Pioglitazona Troglitazona ( retirada por hepatotoxicidad)

Mecanismo de accin:
Mejoran la respuesta de los tejidos blanco a la insulina, por medio de la activacin de receptores nucleares, que promueven la transcripcin de genes que participan en el metabolismo de la glucosa y de cidos grasos Se disminuye la gluconeognesis heptica

TIAZOLINDINEDIONAS
Buena absorcin por va oral, alta unin a protenas y metabolismo por CYP 450 Efectos adversos:
Hipoglucemia Aumento del volumen plasmtico y edemas Anemia, cefalea, diarrea, dorsalgias

Precauciones y contraindicaciones:
Control peridico de las pruebas de funcin heptica Precaucin en pacientes con insuficiencia cardaca No administrar en embarazo y lactancia

TIAZOLINDINEDIONAS
Interacciones medicamentosas:
Hipoglucemia con otros hipoglucemiantes

Usos:
DM 2 con insulino resistencia

Presentaciones:
Pioglitazona: Actos tab 30 mg Rosiglitazona: Avandia y Rosix

tab de 4 y 8 mg

INH. ALFA GLUCOSIDASA

Medicamentos:
Acarbosa y miglitol

Mecanismo de accin:
Inhiben las glucosidasas de las vellosidades intestinales, bloqueando el desdoblamiento de los polisacridos a monosacridos (formas absorbibles) No impiden la absorcin de glucosa

Tienen muy poca absorcin sistmica (1-2%), y lo que se absorbe se excreta inalterado por orina (t1/2=2 h), el resto se excreta por heces

INH. ALFA GLUCOSIDASA

Efectos adversos:
Alcanzan altas concentraciones en intestino grueso, generando distensin abdominal, flatulencia y diarrea Aumento de transaminasas con dosis > 300mg/da Los EA pueden disminuirse con dosis graduales

Precauciones y contraindicaciones:
No administrar en casos de obstruccin intestinal, procesos inflamatorios intestinales, sndromes de mala absorcin y en embarazadas Precaucin en pacientes con hepato y nefropatas

INH. ALFA GLUCOSIDASA

Interacciones medicamentosas:
Pueden interferir la absorcin del hierro El efecto puede disminuirse intercambio inico y anticidos por resinas de

El miglitol puede disminuir la biodisponibilidad de la ranitidina y del omeprazol

Usos teraputicos:
Tratamiento coadyuvante en DM 2

INH. ALFA GLUCOSIDASA

Presentaciones:
Acarbosa: Glucobay tab de 50 y 100 mg Miglitol: Diastabol tab de 50 mg